醫(yī)院感染監(jiān)測的體系建設(shè)

1、醫(yī)院感染監(jiān)測體系建設(shè)醫(yī)院感染監(jiān)測體系建設(shè)四川大學(xué)華西醫(yī)院四川大學(xué)華西醫(yī)院尹維佳尹維佳內(nèi)容內(nèi)容l醫(yī)院感染監(jiān)測概念l醫(yī)院感染監(jiān)測目的l醫(yī)院感染監(jiān)測種類l醫(yī)院感染監(jiān)測體系建設(shè)l醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃l醫(yī)院感染監(jiān)測方案l醫(yī)院感染監(jiān)測的實(shí)施l監(jiān)測資料的應(yīng)用什么是感染控制（或醫(yī)院感染管理）？什么是感染控制（或醫(yī)院感染管理）？ 不是空氣培養(yǎng)，不是環(huán)境微生物監(jiān)測不是空氣培養(yǎng)，不是環(huán)境微生物監(jiān)測 不僅僅是消毒、隔離，不是到處噴灑消毒劑不僅僅是消毒、隔離，不是到處噴灑消毒劑 不是填寫表格，感染病例的報(bào)告統(tǒng)計(jì)不是填寫表格，感染病例的報(bào)告統(tǒng)計(jì) 手衛(wèi)生很重要，但遠(yuǎn)不是手衛(wèi)生手衛(wèi)生很重要，但遠(yuǎn)不是手衛(wèi)生 能降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素

2、和發(fā)生率的活動(dòng)能降低醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素和發(fā)生率的活動(dòng)通過主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院通過主動(dòng)干預(yù)，降低醫(yī)院感染感染確定引起確定引起醫(yī)院感染醫(yī)院感染的可能危險(xiǎn)因素的可能危險(xiǎn)因素干預(yù)：改變流程干預(yù)：改變流程/方法、引進(jìn)新技術(shù)方法、引進(jìn)新技術(shù)減少或控制危險(xiǎn)因素減少或控制危險(xiǎn)因素預(yù)防或降低預(yù)防或降低醫(yī)院感染醫(yī)院感染的發(fā)生的發(fā)生感染控制感染控制 制度建設(shè) 落實(shí) 院科兩級督導(dǎo) 消毒隔離 監(jiān)測的體系 監(jiān)測的計(jì)劃 監(jiān)測的實(shí)施 結(jié)果反饋 及時(shí)干預(yù) 分析資料后 各種檢查 培訓(xùn)的內(nèi)容 培訓(xùn)的計(jì)劃 培訓(xùn)的實(shí)施 考核和考試管理監(jiān)測干預(yù)教育培訓(xùn)監(jiān)測的概念監(jiān)測的概念 長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響

3、因素，并將監(jiān)測結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范監(jiān)測的目的監(jiān)測的目的l提供醫(yī)院感染的本底率l及時(shí)發(fā)現(xiàn)和鑒別暴發(fā)l建立醫(yī)院感染監(jiān)測的內(nèi)部監(jiān)測資料比較體系，評價(jià)控制措施的效果l為制定科學(xué)的感控措施提供依據(jù)l為醫(yī)院在醫(yī)院感染方面的糾紛提供數(shù)據(jù)監(jiān)測的種類監(jiān)測的種類l環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測l消毒滅菌效果監(jiān)測l醫(yī)院感染病例監(jiān)測l目標(biāo)性監(jiān)測l過程監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測l物體表面l醫(yī)務(wù)人員手l空氣l潔凈手術(shù)室空氣監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測消毒滅菌效果監(jiān)測l使用中消毒劑的監(jiān)測l內(nèi)毒素的監(jiān)測l內(nèi)鏡效果效果監(jiān)測l各種滅菌生物學(xué)監(jiān)測l壓力蒸汽滅菌l環(huán)氧乙烷l等離子中

4、和劑測試菌片的選擇對照醫(yī)院感染病例監(jiān)測醫(yī)院感染病例監(jiān)測l全面綜合性監(jiān)測l現(xiàn)患率調(diào)查l漏報(bào)率調(diào)查病例定義目標(biāo)性監(jiān)測目標(biāo)性監(jiān)測lICU醫(yī)院感染監(jiān)測lSSI監(jiān)測l新生兒醫(yī)院感染監(jiān)測l血透事件監(jiān)測l多重耐藥菌監(jiān)測l職業(yè)暴露監(jiān)測過程監(jiān)測過程監(jiān)測 手衛(wèi)生的監(jiān)測 清潔消毒執(zhí)行率的監(jiān)測 隔離情況 無菌操作正確率的監(jiān)測 抗菌藥物使用及耐藥性監(jiān)測建立監(jiān)測體系前應(yīng)考慮建立監(jiān)測體系前應(yīng)考慮 這個(gè)問題重要嗎？ 能拿到真實(shí)有效的數(shù)據(jù)嗎？ 臨床醫(yī)生會(huì)配合我嗎？ 有能力進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)挖掘嗎？ 能根據(jù)數(shù)據(jù)制定干預(yù)措施嗎？ 干預(yù)措施能落實(shí)下去嗎？監(jiān)測體系建立的原則監(jiān)測體系建立的原則l國家的法律法規(guī)l醫(yī)院自身特點(diǎn)l遵循流行病學(xué)

5、調(diào)查原則l每個(gè)項(xiàng)目監(jiān)測期間的監(jiān)測強(qiáng)度、深度、方法保持一致l監(jiān)測的數(shù)據(jù)和過程要定期評價(jià)和反饋監(jiān)測體系建立的步驟監(jiān)測體系建立的步驟l確定監(jiān)測目標(biāo)人群和項(xiàng)目評估所在單位情況 性質(zhì) 科室的設(shè)置和病人的收治情況 病人的類型 常見疾病類型 感控人員情況l根據(jù)評估情況，針對主要問題環(huán)節(jié)，對重點(diǎn)危險(xiǎn)人群進(jìn)行監(jiān)測監(jiān)測體系建立的步驟監(jiān)測體系建立的步驟l確定監(jiān)測指標(biāo)：過程或結(jié)果某種醫(yī)院感染的發(fā)生頻率預(yù)后嚴(yán)重（死亡率高）負(fù)性結(jié)果（糾紛等）監(jiān)測者的要求重要的結(jié)果與過程的關(guān)系l制定監(jiān)測計(jì)劃制定監(jiān)測計(jì)劃制定監(jiān)測計(jì)劃l每年制定監(jiān)測計(jì)劃基于前一年的監(jiān)測數(shù)據(jù)分析結(jié)果根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果l監(jiān)測計(jì)劃內(nèi)容監(jiān)測的項(xiàng)目監(jiān)測的指標(biāo)監(jiān)測的負(fù)責(zé)人反

6、饋的時(shí)間總結(jié)的時(shí)間監(jiān)測前的準(zhǔn)備監(jiān)測前的準(zhǔn)備l科室溝通l報(bào)告主管領(lǐng)導(dǎo)l系統(tǒng)準(zhǔn)備l人員培訓(xùn)l書寫監(jiān)測方案制定監(jiān)測方案制定監(jiān)測方案l監(jiān)測的目的l監(jiān)測的指標(biāo)l監(jiān)測的對象l監(jiān)測的進(jìn)度l監(jiān)測的方法l參與人員和各自的職責(zé)制定監(jiān)測方案制定監(jiān)測方案l監(jiān)測定義 準(zhǔn)確性：公開出版的、有價(jià)值的定義 可比性：整個(gè)監(jiān)測期間應(yīng)使用同一定義 如有變化分析時(shí)則需考慮其影響l資料收集方法 前瞻性或回顧性 收集的內(nèi)容 收集資料的表格 出院病人資料的追蹤 若為醫(yī)務(wù)人員收集則應(yīng)進(jìn)行質(zhì)控抽查l監(jiān)測資料的統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測監(jiān)測的的實(shí)施實(shí)施l按照監(jiān)測方案進(jìn)行監(jiān)測l資料的收集： 自動(dòng)生成 手工填寫l保證資料準(zhǔn)確性和完整性l質(zhì)量控制：感染病例的確定？

7、l資料的錄入 電子表格 EPDATA 自動(dòng)生成有效監(jiān)測，合理利用數(shù)據(jù)有效監(jiān)測，合理利用數(shù)據(jù)l “花了大量人力、物力、時(shí)間，采集了大量的監(jiān)測數(shù)據(jù)，但對我們的感控工作到底有什么幫助？”l現(xiàn)實(shí)狀況：大量的數(shù)據(jù)未經(jīng)有效的分析和利用l 為了監(jiān)測而監(jiān)測l 集中關(guān)注監(jiān)測而忽視了干預(yù)l 海量監(jiān)測數(shù)據(jù)采取正確的措施 沒有后續(xù)措施的監(jiān)測不是監(jiān)測監(jiān)測資料的應(yīng)用監(jiān)測資料的應(yīng)用l 形成數(shù)據(jù)定期分析的機(jī)制 ICU:每周分析反饋反饋到各醫(yī)療組長 所有數(shù)據(jù)：每月在科內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)問 題及時(shí)干預(yù) 所有數(shù)據(jù)：每季度書寫分析報(bào)告反饋臨床 形成考核數(shù)據(jù)： 多重耐藥菌的院內(nèi)分離陽性結(jié)果 手衛(wèi)生的依從性和正確性 0.002.004.0

8、06.008.0010.0012.0014.002010年9月2010年11月2011年1月2011年3月2011年5月2011年7月2011年9月2011年11月2012年1月2012年3月2012年5月2012年7月2012年9月2012年11月2013年1月2013年3月2013年5月2013年7月2013年9月2013年11月2014年1月2014年3月綜合綜合ICU醫(yī)院感染率變化醫(yī)院感染率變化趨勢趨勢(2010.9-2014.3)調(diào)整后例次千日感染率調(diào)整后例次千日感染率（病情加權(quán)后）（病情加權(quán)后）趨勢2014-2常見多耐前10位科室病房病房CRAB病房病房MRSA病房病房CRPA院內(nèi)

9、院內(nèi)率（例率（例/千住千住院日）院日）總例數(shù)總例數(shù)院內(nèi)院內(nèi)率（例率（例/千住千住院日）院日）總例數(shù)總例數(shù)院內(nèi)院內(nèi)率（例率（例/千住千住院日）院日）總例數(shù)總例數(shù)感染呼吸ICU713.0110燒傷整形2443.264ICU1342.995EICU59.356EICU11.871神外ICU7222.822ICU13128.9715干部4810.591胸外ICU1512.281SICU1145.224肛腸410.451SICU1111.311CCU1413.621內(nèi)分泌4710.442呼吸131.193神外ICU7222.823 金卡5220.972胸外ICU1512.281神綜820.822呼吸13

10、1.195溫江3護(hù)10.761干部4821.172 血液2010.631神內(nèi)731.174 干部5110.5910.0000.1000.2000.3000.4000.5000.6000.7002011-12011-22011-32011-42012-12012-22012-32012-42013-12013-22013-32013-42014-2月例例/1000住院日住院日CRAB、MRSA、CRPA院內(nèi)分離情況院內(nèi)分離情況CRABMRSACRPA EICU 調(diào) 研 匯 報(bào)匯報(bào)人：康霞 葉建成 2014-3-26背背 景景1. 2013年的急診科多耐分離為113例，其中EICU為78例，為全院

11、第四。含CRAB是62例，MRSA為4例。今年1月14例；2月6例；3月截止于3月26日共7例。2. 2013年急診科的手衛(wèi)生依從性為55.58%（全院為 70.08% ）；1月為77.78%，2月69.23%；3. 3月份觀察了急診科搶救區(qū)15個(gè)小時(shí)30張床白天不同時(shí)間段的手衛(wèi)生：本院：醫(yī)生29%；護(hù)士62.25% 調(diào)調(diào) 研研 目目 的的 深入了解情況，發(fā)現(xiàn)存在的院感風(fēng)險(xiǎn)、高危因素，以便制定干預(yù)措施和監(jiān)管，預(yù)防院感的暴發(fā)和流行。發(fā)發(fā) 現(xiàn)現(xiàn) 問問 題之一題之一環(huán) 境 衛(wèi) 生1.保潔及工人：. 毛巾清污混裝和干式清掃：掃把掃地，小刷子，均易揚(yáng)塵。. 床單位的消毒：未按照要求每天進(jìn)行消毒 （EIC

12、U要求病房臺面及物表一天2遍1000mg/L 含氯消毒液擦拭，地面一天1遍用500mg/L 的含氯消毒液消毒， 有血液污染的2000mg/L 含氯消毒液消毒。）. 手衛(wèi)生依從性：保潔一做到底；工人整理床鋪后未做手衛(wèi)生。. 有排泄物污染地面時(shí)未及時(shí)清理。. 有“接觸隔離”標(biāo)識的病員出院未按要求用1000mg/L 消毒。. 枕頭有較多血污，有床單放地上的現(xiàn)象， 工人整理床鋪動(dòng)作幅度太大。2. 護(hù) 理 . 科室規(guī)定每周三對所有醫(yī)療設(shè)備及儀器進(jìn)行徹底消毒，對每例出院患者使用后的設(shè)備進(jìn)行終末消毒，但實(shí)際工作中沒有按要求進(jìn)行處理。. 治療車抽屜雜亂，里面有玻璃屑、有污漬的空針、針頭等，治療車下層銹跡較多。

13、. 上午查房時(shí)醫(yī)護(hù)人多達(dá)32人(3.20，9:00-11:20）11點(diǎn)探視時(shí)可達(dá)70多人。. 家屬探視隔離服沒有固定位置，沒有沒床固定，而進(jìn)行每周一換，存在混穿現(xiàn)象。. 病房內(nèi)空氣消毒機(jī)設(shè)置為每2小時(shí)消毒一次，但由于沒有專人進(jìn)行檢查，有時(shí)本應(yīng)該消毒時(shí)卻因電源插座脫落導(dǎo)致進(jìn)行未消毒機(jī)未工作。3.其他： . 中央空調(diào)濾網(wǎng)清洗時(shí)間和無菌操作集中的時(shí)間重疊，清洗15天天間隔時(shí)間是否過長？. 血透的無菌器材過于開放，隔離衣？ 3月18日環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果 治療室空氣采樣為 ： 8CFU（15min.皿） 病房空氣采樣為： 9CFU（15min.皿）（ICU屬 II類 環(huán)境，空氣 4CFU（15min.皿

14、）物表 5cfu/cm2） 發(fā) 現(xiàn) 問 題 之 二手衛(wèi)生依從性1. 醫(yī)生：查房時(shí)主任及醫(yī)療組長手衛(wèi)生意識強(qiáng)！但隨同查房醫(yī)生接觸病人環(huán)境后均無 手衛(wèi)生意識。2. 護(hù)士：意識較強(qiáng)，但血透護(hù)士常戴上手套按機(jī)器按鈕。3. 工人：觀察到病人戴薄膜手套翻身后基本 不做手衛(wèi)生。推送病人的工人也基本不做.4. 觀察到放射科技術(shù)人員和太平間工人的手 衛(wèi)生未做手衛(wèi)生。 發(fā) 現(xiàn) 問 題 之 三多重耐藥菌患者 1. 調(diào)研期間： 僅有一例患者床頭掛有接觸隔離的標(biāo)識，但病人出院時(shí)工人未按隔離病人進(jìn)行床單位的終末處理。2.周三8：00時(shí)有15例住院患者，其中診斷有感染的10例，入院時(shí)8例患者送了病原學(xué)標(biāo)本，尚有2例未送檢。

15、三 管 情 況1. 尿管：沒有膀胱沖洗的，護(hù)士有交接。2. 中心靜脈置管只有3例患者，每天有常規(guī)交班評估。2-3次/周更換敷料。 3. 20日上午有創(chuàng)呼吸機(jī)15例住院患者中有8例患者安置了呼吸機(jī)。 發(fā) 現(xiàn) 問 題 之 四整 改 建 議（一） 保 潔1. 保潔使用前后的毛巾分別用不同顏色的口袋。2. 杜絕干式清掃，改用濕式清掃。3. 加強(qiáng)手衛(wèi)生的教育和科級督導(dǎo)(由科室感控護(hù)士完成)5. 嚴(yán)格按照“四川大學(xué)華西醫(yī)院不同保潔區(qū)域消毒方案(2013版）”（見附件）中要求的頻率、消毒濃度（每天用含有效氯1000mg/L的消毒液消毒2次）對EICU的環(huán)境進(jìn)行消毒，若有多重耐藥菌株陽性患者則按照我院多重耐藥

16、防控制度上午、下午和晚上分別用含有效氯1000mg/L消毒液對床旁單元進(jìn)行消毒。（二） 病 房1. 在走廊設(shè)存放探視隔離衣的柜子，每個(gè)病床固定一小格，患者離開EICU時(shí)更換并對其相應(yīng)格子進(jìn)行終末消毒，若患者住院時(shí)間超過1周則每周更換一次。2. 在EICU增識一個(gè)院感護(hù)士，加強(qiáng)院感知識的宣傳，定期自查。3. 枕芯、被褥若有大面積血液、體液污染應(yīng)按照醫(yī)療廢物中感染性廢物處理。4. 與后勤部門聯(lián)系，空調(diào)濾網(wǎng)每周清潔一次，時(shí)間調(diào)整到操作較少的中午。5. 加強(qiáng)治療車及儀器設(shè)備的終末消毒管理。6. 適當(dāng)限制病房內(nèi)人員，建議對病人查完體以后到外面走廊進(jìn)行討論。7. 加強(qiáng)其他非急診醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行的督查。8. 入EICU時(shí)對疑似感染或開放性氣道者及時(shí)送病原學(xué)檢查。多重耐藥菌防控多重耐藥菌防控 手衛(wèi)生 隔離：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防+接觸隔離 個(gè)人防護(hù)用品 監(jiān)督保潔質(zhì)量 監(jiān)督用后