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1、編號：SDZL(2011)號山東省建設項目污染物總量確認書（試行）項目名稱：建設單位（蓋章）： 申報時間： 年 月 日山東省環(huán)境保護廳制項目名稱建設單位法人代表聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真建設地點建設性質新建改擴建技改行業(yè)類別總投資（萬元）環(huán)保投資環(huán) 保投資比例計劃投產日期年 月年工作時間 主 要 產 品產量（噸/年）環(huán) 評 單 位環(huán)評評估單位一、主要建設內容二、水及能源消耗情況名 稱消耗量名 稱消耗量水 （噸/年）電（千瓦時/年）燃煤（噸/年）燃煤硫分（%）燃油（噸/年）其 它三、主要污染物排放情況污染要素污染因子排放濃度年排放量排放去向廢水1.2.廢氣1.2.固廢（危廢）1.2.備注：四、總量

2、指標調劑及“以新帶老”情況五、政府下達的“十一五”污染物總量指標（噸/年）化學需氧量氨氮二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵六、建設項目環(huán)境影響評價預測污染物排放總量（噸/年）化學需氧量氨氮二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵七、市環(huán)保局初審總量指標（噸/年）化學需氧量氨氮二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵市環(huán)保局初審意見： （公章）年 月 日八、省環(huán)保廳總量管理部門確認總量指標（噸/年）化學需氧量氨氮二氧化硫煙塵工業(yè)粉塵省環(huán)保廳總量管理部門意見： （公章）年 月 日6有 關 說 明1.為落實國家和省關于加強宏觀調控和總量減排的部署要求，省環(huán)保局特制定本總量確認書，主要適用于國家、省級環(huán)保部門審批的建設項目，并作為環(huán)評審批的重要依據(jù)之一。

3、各市可參照制定。2.建設單位需認真填寫建設項目總量指標等相關內容，經(jīng)市環(huán)保局總量管理部門審查同意后，將確認書連同有關證明材料報省環(huán)保局。省環(huán)保局收到申報材料后，視情況決定是否需要現(xiàn)場核查。對證明材料齊全、符合總量管理要求的，自受理之日起20個工作日內予以總量指標確認。3.對附表四“總量指標調劑及以新帶老情況”的填寫內容主要包括：（1）二氧化硫、化學需氧量等主要污染物總量指標來源及數(shù)量；（2）替代項目削減總量的工程措施、主要工藝、削減能力及完成時限；（3）相關企業(yè)納入“十一五”主要污染物總量削減目標責任書及國家、省、市污染治理計劃的工程項目完成情況等。4.對市、縣政府未下達“十一五”期間氨氮、煙塵和工業(yè)粉塵污染物總量指標的，確認書中的相關總量指標欄目可不填寫。4.確認書編號由省環(huán)保局總量管理部門統(tǒng)一填寫。5.確認書一式五份，建設單位、縣（區(qū)、市）

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