醫(yī)院重點部門院感檢查表

1、醫(yī) 院 重 點 部 門院 感 檢 查 表層流手術(shù)室醫(yī)院感染管理工作檢查用表檢 檢查時間： 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、外科手消毒檢查及整改記錄。102、建筑布局與管理A、布局與流程合理，潔污區(qū)域分開。B、各項規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范及人員的崗位職責(zé)健全。103、醫(yī)院感染預(yù)防及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核（答卷或提問）55、外科手消毒達標(biāo)106、凈化質(zhì)量及消毒滅菌效果監(jiān)測A、 每月對手術(shù)部各級別潔凈手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的生物監(jiān)測并記錄

2、；每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控各級過濾器的清潔狀況并有潔護記錄；每半年對潔凈手術(shù)部的正負(fù)壓力進行監(jiān)測并記錄。B、 物表、手、消毒液定期監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。107、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、接觸病人的麻醉物品應(yīng)當(dāng)一人一用一消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。108、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用

3、品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。109、手術(shù)室管理A、 傳染病患者的手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。B、 進入手術(shù)室的人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋帽、口罩，穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務(wù)人員限制在無菌區(qū)域活動。C、 無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。D、 碘伏、酒精、戊二醛的容器及無菌貯槽按時滅菌，滅菌、更換、開啟時間與品名濃度等標(biāo)志清楚。1010、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理A、 手術(shù)部用房的墻體表面、地面和各種設(shè)施、儀器設(shè)備的表面，應(yīng)當(dāng)在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的

4、擦拭高度為2-2.5M。B、 不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應(yīng)當(dāng)分開使用；拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。1011、職業(yè)暴露管理A、 工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。B、 配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：供應(yīng)室院感管理工作檢查表檢查日期：201 年 月 日項目及要求滿分扣分100科室醫(yī)院感染管理培訓(xùn)、自查、消毒滅菌后監(jiān)測等資料齊全有整改措施。20去污區(qū)運行質(zhì)量1、進入去污區(qū)，更換專用鞋、穿防護衣，戴防水袖套，雙層手套，必要時戴面罩，做好個人防護。12、操作前清理消毒臺面地面，并按要求配制好各種消毒液，加蓋備用。13、預(yù)熱超聲

5、波清洗機，并配制酶洗液（溫度35-40）。14、回收物品分類處理，不能機洗的器械，物品按其性質(zhì)不同可采用手工清洗或超聲清洗（3-5分鐘）。15、導(dǎo)管類加酶超聲清洗10分鐘，再浸泡在消毒液中做初消毒，再用純水漂洗，高壓水槍、汽槍沖洗管腔，再烘干。16、特殊感染物品須進行特殊消毒處理后，再分類清洗。17、檢查包裝區(qū)返回未清洗干凈的物品，須重新處理。18、回收車用后洗滌劑沖洗，嚴(yán)重污染時，用1000mg/L有效氯進行擦拭。1終末質(zhì)量1、所有清洗后器械光潔無銹，功能完好，關(guān)節(jié)靈活，軸節(jié)和齒間無污垢。12、穿剌針功能完好，管腔清潔，針芯凈亮，針尖無倒勾，針體無彎曲。13、不銹鋼彎盤及換藥碗干凈明亮，無變

6、形，無污跡。14、各種精細(xì)器械功能完好，清潔無損壞。15、各種管腔類通暢，腔內(nèi)外無污跡。1其它1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離原則及各操作流程。12、物品按其性質(zhì)分類清洗，不得損壞各種器械及物品功能。13、清洗消毒機過程檢測記錄齊全完整，操作者簽名。1項目及要求滿分扣分消毒員工作運行質(zhì)量1、消毒員具有省、市頒發(fā)壓力容器操作上崗證方可上崗。12、每日空鍋進行B-D試驗，試驗不合格及時通知設(shè)備維修組人員維修試驗合格后方可使用。13、檢查水、電、汽壓是否符合滅菌要求。14、 裝鍋時按物品種類進行，金屬類放下面、敷料類放上面，包與包之間間隙大于2.5cm，裝量大于10%，小于90%。15、 關(guān)鍋、啟動滅菌程序、滅

7、菌過程嚴(yán)禁脫離崗位，嚴(yán)密觀察滅菌壓力，溫度變化，出現(xiàn)異常立即關(guān)閉電源，并及時報告護士長，通知設(shè)備維修查找原因。16、 物品滅菌完畢，檢查所滅菌物品是否符合滅菌要求(批量監(jiān)測PCD合格)，達到滅菌要求的物品，方可進入無菌存放間，若不符合滅菌要求，及時報告護士長查找原因，重新滅菌。17、 每鍋物理、化學(xué)、PCD監(jiān)測并記錄，每周進行生物監(jiān)測，對新滅菌和經(jīng)大修后滅菌器均須進行生物監(jiān)測，合格后方可使用，每月對滅菌物品抽樣進行細(xì)菌試驗有記錄，低溫滅菌每鍋次做生物監(jiān)測。1終末質(zhì)量1、定時進行滅菌器的保養(yǎng)和維修并記錄。12、所有滅菌后物品必須達到100%無菌。13、滅菌植入性器械必須做生物監(jiān)測，合格后方可放行

8、。14、保持滅菌器的滅菌性能，并保證安全操作。新滅菌器及大修后須進行3次生物監(jiān)測，3次BD試驗，合格后方可使用。1其它1、負(fù)責(zé)滅菌器內(nèi)外的清潔工作。12、做好物理、化學(xué)及PCD監(jiān)測記錄。1 項目及要求滿分扣分無菌室工作運行質(zhì)量1、無菌室值班人員須衣帽整齊、戴口罩，手部潔凈，進無菌室更換工作鞋，每日用500ml/L有效氯擦拭桌面、臺面、無菌柜內(nèi)外及地面每日2次。12、工作時間認(rèn)真負(fù)責(zé)，仔細(xì)檢查物品、質(zhì)量及時間，做到收發(fā)一致，以防差錯。13、發(fā)放物品時，須遵守先遠(yuǎn)期、后近期原則發(fā)放，嚴(yán)禁發(fā)出過期物品，每日與消毒員共同檢查過期物品，進行重新滅菌。14、無菌室內(nèi)物品疑有污染者，均需重新處理滅菌方可入室

9、發(fā)出。15、室內(nèi)保持清潔、臺面及地面無塵埃，定時通風(fēng)換氣，保持干燥。1終末質(zhì)量1、無菌物品要有入室登記，嚴(yán)格控制有效期內(nèi)發(fā)放。認(rèn)真統(tǒng)計滅菌物品的數(shù)量、名稱、鍋號、鍋次，嚴(yán)格執(zhí)行追溯制度。12、無菌物品規(guī)范放置，近、遠(yuǎn)期標(biāo)志明確。13、每日挑選過期物品，并更換包內(nèi)刀片、縫合針線及老化膠帶。14、室內(nèi)衛(wèi)生符合要求、無菌柜、臺面及地面無塵埃。1其它1、認(rèn)真做好查對制度。12、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則。1 項目及要求滿分 扣分一次性用品管理運行質(zhì)量1、一次性醫(yī)療用品由專人管理。12、入庫前檢查檢驗合格證，外包裝應(yīng)標(biāo)記清楚，沒有污漬，水漬、霉變、包裝無破損，無變形等。13、入庫時檢查并記錄入庫日期，產(chǎn)品

10、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、滅菌日期、拆除外包裝后方可進入無菌間。14、發(fā)現(xiàn)不合格的產(chǎn)品立即停止發(fā)放和使用，并通知相關(guān)部門。15、一次性物品大小包裝必須有生產(chǎn)日期，失效日期。16、一次性物品不得重復(fù)使用。1終末質(zhì)量1、在使用過程中，及時聽取使用方意見，根據(jù)具體的情況進行分析，屬產(chǎn)品質(zhì)量問題者及時上報并停止使用追查原因。12、一次性醫(yī)用品置于貨架上，擺放有序，定期盤點，并記錄。13、及時補充貨源，不得影響臨床使用。1其它1、一次性醫(yī)用品庫房干凈、整潔、物品按日期擺放，庫房內(nèi)不得有過期物品。12、定時通風(fēng)。1項目及要求滿分扣分消毒供應(yīng)各種檢測運行質(zhì)量1、無菌物品每月一次細(xì)菌試驗。12、每

11、日滅菌前空鍋BD試驗。13、無菌物品有滅菌標(biāo)志。14、每鍋批量（PCD）監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測。15、每周對滅菌器進行生物監(jiān)測，低溫滅菌器每批生物監(jiān)測。16、 對無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表及工作人員手、滅菌后物品、使用中消毒液進行細(xì)菌培養(yǎng)。17、使用中消毒液每日濃度監(jiān)測，每周記錄二次。1終末質(zhì)量1、無菌物品細(xì)菌試驗陰性、有記錄。12、每日空鍋BD試驗合格。13、無菌包內(nèi)有132指示卡，滅菌變黑色，表示滅菌合格，外有指示標(biāo)簽變黑色為滅菌后標(biāo)志。14、每鍋PCD監(jiān)測、物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測合格。15、滅菌器性能生物監(jiān)測合格。16、無菌區(qū)、清潔區(qū)空氣、物表、工作人員手、使用中消毒液細(xì)菌培養(yǎng)，細(xì)菌數(shù)不得超

12、過規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，且無致病菌。17、使用中消毒液濃度符合規(guī)定要求，每周有記錄。1其它1、按時做好各種監(jiān)測。12、監(jiān)測指數(shù)出現(xiàn)異常有原因分析及糾正措施，改正結(jié)果。1 項目及要求滿分扣分檢查包裝區(qū)運行質(zhì)量1、衣帽整齊、戴口罩、清潔洗手、操作前擦拭消毒臺面及地面。12、準(zhǔn)備好各種型號包單及其他打包用品。13、清點臨床各科及手術(shù)器械、物品數(shù)量與去污區(qū)人員核對。14、檢查器械、物品的清洗質(zhì)量、潔度、器械功能及是否完好，不合格者退回去污區(qū)，重新清洗。15、根據(jù)滅菌要求選擇使用合適的包裝材料，手術(shù)包單不少于四層，一般治療包不少于二層，干凈、無破痕，尺寸規(guī)范。16、按照治療、手術(shù)目的要求，備齊各種器械和物品，規(guī)范打

13、包。1終末質(zhì)量1、準(zhǔn)備用物齊全，操作臺無雜物、干凈整齊。12、包裝物品齊全、各種物品清潔、無破痕、器械性能良好，包布干凈，無破損、無發(fā)黃、包單及敷料清潔尺寸規(guī)范、包內(nèi)有132指示卡。包外有指示標(biāo)簽，有品名、滅菌日期，失效日期及責(zé)任人代號。13、各種穿剌針配套、銳利、通暢、清潔。14、器械類關(guān)節(jié)靈活、功能良好、無銹跡、剪刀銳利、刀片一用一換。器械包小于7，布類包小于5，體積小于303050。 15、一次性塑封嚴(yán)密完整，塑封邊寬度大于6mm，銳器加保護套。16、包內(nèi)物品、器械齊全，功能完好，不得影響臨床手術(shù)治療。1其它1、操作期間，注意力集中，防差錯。12、每日操作前后清潔地面及臺面，擦拭操作臺，

14、并記錄。1反饋及整改情況：檢驗科醫(yī)院感染管理工作檢查用表 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度及特殊消毒皆有記錄。C、 科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。104、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或

15、提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。105、手衛(wèi)生達標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒。106、消毒隔離與無菌操作A、止血帶一人一用一消毒。B、使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。C、掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。D、醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。10項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性采血器、采樣容器用后規(guī)范處置。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集，廢物、廢水、菌種、毒株規(guī)范處置。108、工作區(qū)域管理A、 室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，無菌物品按滅菌日期依次放入無菌柜，過期重新滅菌。B、 碘

16、伏、酒精的容器按時滅菌。C、 拖布劃分區(qū)域使用、標(biāo)記明確、分開清洗、懸掛晾干、定時消毒。109、微生物監(jiān)測A、 每季度、年向臨床公布藥敏試驗統(tǒng)計分析及細(xì)菌耐藥情況，為合理用藥提供充分支持。B、 積極開展新項目，發(fā)現(xiàn)我院從未出現(xiàn)的病原微生物應(yīng)立即報告院感辦采取相應(yīng)措施。1010、職業(yè)暴露管理A、工作人員知曉職業(yè)防護措施，定期體檢并預(yù)防接種有抗體。 B、配備足夠并正確穿戴防護用品。10反饋及整改情況：臨床科室醫(yī)院感染管理工作檢查用表被查科室： 檢查時間：201 年 月 日項目及要求滿分扣分1001、科室醫(yī)院感染管理A、醫(yī)院感染質(zhì)量控制本逐月記錄，有內(nèi)涵及整改記錄。B、醫(yī)院感染病歷登記本逐月登記、分

17、析、總結(jié)，無漏報。C、有院感自查、手衛(wèi)生檢查及整改記錄。102、消毒滅菌效果監(jiān)測A、 紫外線消毒登記包括燈管應(yīng)用時間、累計照射時間、簽名及擦拭記錄。新燈管、每半年及每1000小時進行一次照射強度監(jiān)測，有記錄。B、 含氯消毒液濃度、床單元消毒機皆有記錄。C、 、類科室空氣、物表、手、消毒液定期生物監(jiān)測，有分析，不合格者進行重新消毒監(jiān)測。103、醫(yī)院感染及傳染病防控知識培訓(xùn)全科50%以上的人員參加過全院相關(guān)培訓(xùn)。54、醫(yī)院感染相關(guān)知識考核答卷或提問院感爆發(fā)與耐藥菌防控措施等。55、手衛(wèi)生達標(biāo)包括洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒。56、消毒隔離與無菌操作A、 氧氣濕化瓶系統(tǒng)、霧化器、暖箱、蘭光箱、濕化器等器材每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存。B、 濕化液應(yīng)為無菌蒸餾水。C、 使用中的消毒液如酒精、碘伏、含氯消毒劑桶應(yīng)加蓋。D、 掌握常用消毒液的配制濃度和更換時間。E、 腋下體溫表、止血帶等反復(fù)使用物品一人一用一消毒或滅菌。數(shù)量滿足現(xiàn)住患者需求。F、 醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。15項目及要求滿分扣分7、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理A、一人一針一管執(zhí)行率100%。B、一次性注射（輸液、輸血）器用后初步毀形100%。C、一次性醫(yī)療用品無失效、破損、漏氣、不潔凈。D、醫(yī)療廢物按規(guī)范分類收集。108、病房管理A、 患者安置原則應(yīng)符合感染病人與非感染病人分開、