醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(正式版)

1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名：醫(yī) 師 資 格 級(jí) 別：類(lèi) 別：醫(yī)師資格證書(shū)編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：填表時(shí)間：年月日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制8填表說(shuō)明1. 本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2. 下載打印的申請(qǐng)表格式應(yīng)與網(wǎng)上的申請(qǐng)表格式完全相同，不得自行更改。采用A4紙打印。表格內(nèi)容一律用鋼筆或毛筆填寫(xiě)，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚。3. 封面、表12由申請(qǐng)人填寫(xiě)，表34由有關(guān)部門(mén)填寫(xiě)，封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼由注冊(cè)主管部門(mén)填寫(xiě)。4. 跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫(xiě)封面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼。5. 表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。6. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別

2、請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7. 申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類(lèi)別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8. 學(xué)歷應(yīng)填寫(xiě)與申請(qǐng)類(lèi)別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10.申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的，申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填寫(xiě)擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)匠名稱(chēng)、登記號(hào)、地址及郵政編碼。11.填寫(xiě)欄目中聘用科目時(shí)，申請(qǐng)臨床、口腔類(lèi)別的按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄一級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)中醫(yī)類(lèi)別的，按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄二級(jí)科目填寫(xiě)；申請(qǐng)公共衛(wèi)生類(lèi)別的，參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類(lèi)填寫(xiě)。12.如填寫(xiě)內(nèi)容較多，可另加附頁(yè)。姓名性別照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專(zhuān)業(yè)家庭地址及郵政編碼專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政編碼原執(zhí)業(yè)類(lèi)別原執(zhí)業(yè)級(jí)別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時(shí)間何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況其他要說(shuō)明的問(wèn)題申請(qǐng)人簽字：年月日擬變更注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè)理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印章 年 月 日原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人： 印章年 月 日原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)上級(jí)主管部門(mén)意見(jiàn)級(jí)別：類(lèi)別：擬聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地