胸骨正中小切口在先天性心臟病手術中的應用

1、胸骨正中小切口在先天性心臟病手術中的應用作者：時間：2007-11-22 11:20:00 作者：田小豐 方良偉 卞鈞 貢力 王亞勤【摘要】 目的：總結(jié)胸骨正中下段小切口行先天性心臟病手術的應用體會。方法：采用胸骨正中下段小切口，自胸骨角下方23cm至劍突，長610cm。正中鋸開胸骨至第2肋間，橫斷右半側(cè)胸骨。在全麻、體外循環(huán)下行先天性心臟病手術43例, 年齡426歲，平均12.4歲。其中室間隔缺損33例，房間隔缺損6例，法洛四聯(lián)癥2例，主動脈竇瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。結(jié)果：全組無手術死亡，術后縱隔引流少,無并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：胸骨正中下段小切口適于大多數(shù)先天性心臟病手術矯治，具有創(chuàng)傷

2、小，美觀的優(yōu)點，可以完成大部分心內(nèi)直視手術。 【關鍵詞】 胸骨正中下段小切口先天性心臟病手術矯治Inferior Partial Median Sternotomy for Correction in Congenital Heart DiseasesKey words: Inferior partial median sternotomy； Congenital heart defect； Correction胸骨正中下段小切口(inferior partial median sternotomy IPMS)作為心臟直視手術的微創(chuàng)切口之一，較之傳統(tǒng)胸骨正中切口具有手術創(chuàng)傷小、術后滲血少、胸廓

3、穩(wěn)定性好、有利于患者術后恢復等優(yōu)點，并具有美觀效果。近年來在臨床上得到了廣泛應用13。我院自2002年5月至2006年8月對部分先天性心臟病患者采用該切口行手術矯治，效果良好，現(xiàn)初步總結(jié)如下：1 對象和方法1.1 對象：本組43患者中，男性25例，女性18例。年齡426歲，平均12.4歲。全組患者均有相應的心臟陽性體征，術前均經(jīng)心電圖、彩色超聲心動圖及胸部X線攝片檢查確診。其中膜部室間隔缺損19例，干下型室間隔缺損7例，膜部室間隔缺損合并房間隔缺損5例，膜部室間隔缺損合并左上腔2例，單純房間隔缺損5例，房間隔缺損合并肺靜脈異位引流1例,法洛四聯(lián)癥2例，主動脈竇瘤破裂1例，部分型房室管畸形1例。

4、1.2 手術方法：患者取仰臥位，皮膚正中切口自胸骨角下方23cm至劍突，長610cm。正中鋸開胸骨，從劍突到第2肋間，橫斷右半側(cè)胸骨。牽開器撐開胸骨，縱行切開心包并充分懸吊，顯露心臟。心外探查及建立體外循環(huán)過程同常規(guī)正中切口。主動脈插管選用直頭插管，插管時以血管鉗將升主動脈向足側(cè)牽拉，使插管位置盡量遠離主動脈根部，以方便阻斷及根部灌注。術中經(jīng)右房入路34例，經(jīng)肺動脈入路7例，經(jīng)右室流出道入路2例，均顯露滿意。缺損處直接縫合19例，滌綸片修補16例，自體心包片修補8例。術后以帶針鋼絲固定胸骨，右上胸骨橫斷處予加強固定。術中手術矯治滿意，均順利脫離體外循環(huán)。2 結(jié)果本組手術順利,無圍術期死亡。術中

5、平均升主動脈阻斷時間(42.310.6)min,術后平均呼吸機輔助時間(10.86.2)h，平均24h縱隔、心包引流量(183.439.6)ml，平均輸血量（422103）ml。術后循環(huán)穩(wěn)定,無低心排綜合征、嚴重心律失常、呼吸衰竭等嚴重的并發(fā)癥。術后無胸骨或縱隔感染,切口均甲級愈合。有1例術后出現(xiàn)一過性房室傳導阻滯，經(jīng)治療d2后恢復正常竇性心律。余無術后并發(fā)癥，全組恢復良好，均痊愈出院。隨訪0.54年,全組43例患者無死亡。3 討論傳統(tǒng)胸骨正中切口完全劈開胸骨，操作方便，能很好顯露心臟及大血管,多年來一直作為心血管手術的常規(guī)入路。但該入路創(chuàng)傷大，破壞了胸骨完整性,造成胸廓穩(wěn)定性差且影響美觀。隨

6、著患者需求的提高和心臟外科技術的進展，Benetti4等,提出了微創(chuàng)心臟外科的新概念,而小切口微創(chuàng)心臟手術則成為其中重要的組成部分。目前臨床開展的心臟小切口技術大致分為:右外側(cè)胸部肋間小切口技術、胸骨旁小切口技術和胸骨正中小切口技術等。右外側(cè)胸部肋間小切口，在臨床實踐中已取得了一定效果5，具有美觀、創(chuàng)傷小、保持胸廓完整等優(yōu)點，但術中不可避免地需對右肺進行擠壓，有造成右肺損傷或右肺不張的可能，對合并肺動脈高壓患者不利于術后恢復。尤其先天性心臟病，形態(tài)各異，手術方式相對不固定，對某些需在心臟左側(cè)進行操作的手術，更為困難。術中如發(fā)生其他意外情況需延長切口時，則損傷較大。對術野較深的大齡患者，術中心臟

7、牽拉損傷較重，手術操作困難。因此，右側(cè)小切口對術前診斷和外科操作技術要求較高，其應用的廣泛性受到限制。經(jīng)旁正中切口需要切除多根肋軟骨，雖可進行多種手術操作,卻使胸廓的完整性受到破壞。且有些切口必須橫斷胸骨,有損傷胸廓內(nèi)動脈的可能。本組選擇的胸骨正中下半部分切口，由Moreno-Cabral1于1997年首先報道。盡管手術切口縮小,使術野的暴露和手術操作帶來了一定的困難。但臨床實踐發(fā)現(xiàn),心臟手術的顯露范圍主要位于胸骨下后方,由于這一解剖上的特點從而給胸骨正中小切口提供了可行的理論依據(jù)。有研究表明，第二肋間水平的胸骨正中小切口可以完成大部分心內(nèi)直視手術6。通過該切口可使升主動脈、大部分右心房和右心

8、室得到較滿意的顯露,無需改變傳統(tǒng)的體外循環(huán)技術,從而保留了常規(guī)手術心肌保護效果好、并發(fā)癥少的特點。同時，由于先天性心臟病患者多為青少年兒童，為避免影響胸廓和乳腺的正常發(fā)育，造成畸形，應盡量保留肋軟骨的完整性,避免損傷未發(fā)育的乳腺組織。通過本組手術病例的總結(jié)，我們認為胸骨下段小切口有以下優(yōu)點：可進行大多數(shù)先天性心臟病手術，安全性好。切口創(chuàng)傷小,胸骨及胸骨后創(chuàng)面小,術后滲血少。手術切口位于胸骨下段，具有隱蔽性，有美觀效果。保持胸骨上段完整和胸廓穩(wěn)定性，有利于胸骨愈合,減少了術后疼痛,避免了胸骨裂開、縱隔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。對肺無損傷，減輕肺部并發(fā)癥，不會傷及內(nèi)乳動脈。該切口有較大的隨意性,如手術中

9、出現(xiàn)意外情況,可隨時延長切口,充分顯露,處理術中可能出現(xiàn)的情況,提高了手術效果。我們體會由于胸骨下段小切口對心底部、大血管顯露欠佳，故手術前應充分墊高肩背部,使根部大血管下移；手術時應有效地懸吊心包，充分顯露右心室流出道和肺動脈；在主動脈插管時應將升主動脈向足側(cè)牽拉，同時應用直頭主動脈插管，以獲得較好顯露。在小體重患兒，因術野小可采用直角腔靜脈引流管，使管道不妨礙術野。綜上所述，胸骨下段小切口適于大多數(shù)先天性心臟病手術矯治，具有創(chuàng)傷小，美觀的優(yōu)點，可以完成大部分心內(nèi)直視手術。但對復雜先天性心臟病手術，尤其心底部大血管操作較多的病例，應避免選擇此切口?！緟⒖嘉墨I】 1 Moreno-Cabral

10、 RJ. Mini-T sternotomy for cardiac operationsJ Thorac Cardiovasc Surg, 1997,113:810-811.2 Unnikrishan N, David A, Sharpe C. Limited lower sternotomy for minimally invasive mitral valve replacementJ Ann Thorac Surg,1998，65:273-274.3 Murashita T, Hatta E,Ooka T,et al. Minimal access surgery for the re

11、pair of simple congenital heart defects: factors affecting hospital stay after surgeryJ Thorac Cardiovasc Surg,2004,52:127-134.4 Benetti FJ, Ballester C. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy,in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery without extrocorporeal circulation.Experience in 2 casesJ Cardiovasc Surg, 1995,36:159-161.5 Massetti M,Babatasi G. Oper