移植皮瓣修復(fù)糖尿病足組織缺損臨床觀察

1、移植皮瓣修復(fù)糖尿病足組織缺損臨床觀察              作者：郭建斌張聯(lián)華殷剛梁志軍楊帆范小宇高山張魏馬玉林【摘要】  目的  探討皮瓣移植修復(fù)糖尿病足組織缺損的臨床效果。方法  采用股前外側(cè)皮瓣4例，背闊肌皮瓣1例，闊筋膜張肌皮瓣1例游離移植，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位3例，腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位1例，小腿內(nèi)側(cè)皮瓣2例逆行移植修復(fù)糖尿病足組織缺損創(chuàng)面12例。皮瓣最大面積17cm×13cm，最小6cm

2、5;4cm。結(jié)果  12例皮瓣完全成活。經(jīng)過(guò)613個(gè)月隨訪，質(zhì)地、外觀及功能滿意。結(jié)論  移植皮瓣是修復(fù)糖尿病足組織缺損創(chuàng)面的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】  皮瓣；軟組織缺損；修復(fù)；糖尿病Observation on clinical effects of skin flap repairing the soft tissues defects around the foot of the diabetes【Abstract】  Objective  To investigate the clinical effect of skin flap rep

3、airing the soft tissues defects around the foot of the diabetes.Methods  12 patients with soft tissues defects around the foot of the diabetes were repaired by musculocutaneous,neurocutaneous axial island flaps transfer which included 4 cases of femoral forelateral flap,1 case of latissimus dor

4、si muscular flap,1 case of tensor fascia lata musculocutaneous flap,3 case of island flaps based on the sural nerve,1 case of island flaps based on the peroneus superficialis nerve and 2 cases of medial crural faee flap.The flaps measured 17cm×13cm to 6cm×4cm.Results  All the flaps su

5、rvived.The color and function were satisfactory after 613 months follow-up.Conclusion  It is an ideal procedure to repair the soft tissues defects around the foot of  the diabetes.【Key words】  skin flap;soft tissues defects;repair;diabetes   糖尿病足組織壞疽或軟組織潰爛缺損感染是嚴(yán)重的病理?yè)p害。常常導(dǎo)致足功

6、能的喪失，嚴(yán)重者危及患者的生命。對(duì)此類組織缺損的治療，以往采用截肢（趾）手術(shù)，其結(jié)果是致全殘廢。自19852001年應(yīng)用顯微外科方法游離皮瓣移植或皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)糖尿病足組織缺損12例，獲得滿意的效果，報(bào)告如下。1  臨床資料本組共12例，男7例，女5例；年齡5365歲，平均58歲。糖尿病史長(zhǎng)達(dá)8年者2例。組織缺損部位：足背足踝部6例，足跟部3例，趾部3例。缺損面積最大16cm×12cm，最小5cm×3cm。創(chuàng)面感染嚴(yán)重，其中綠膿桿菌感染3例。全部病例存在不同程度肌腱、骨骼裸露。移植皮瓣類型：吻合血管的闊筋膜張肌皮瓣1例，股前外側(cè)皮瓣4例，背闊肌皮瓣1例；腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)

7、血管蒂島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位3例，腓淺神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂島狀皮瓣逆行轉(zhuǎn)位1例；小腿內(nèi)側(cè)皮瓣逆行轉(zhuǎn)位2例。12例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣發(fā)生動(dòng)脈和靜脈血液循環(huán)危象，經(jīng)及時(shí)處理成活。隨訪613個(gè)月，皮瓣功能滿意。2  典型病例患者，女，65歲，糖尿病史8年，以右足趾壞疽、皮膚缺損感染2個(gè)月入院。檢查：右足2、3趾皮膚呈黑色，4、5趾腫脹、皮膚潰破，足背軟組織缺損14cm×9cm，跖趾，跖跗及脛距關(guān)節(jié)裸露，創(chuàng)面大量腥臭味膿液。細(xì)菌培養(yǎng)為綠膿桿菌。經(jīng)過(guò)清創(chuàng)換藥、抗感染治療，控制血糖，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。2周后應(yīng)用游離的股前外側(cè)皮瓣修復(fù)缺損創(chuàng)面，皮瓣面積17cm×13cm，術(shù)后皮瓣完

8、全成活，經(jīng)隨訪足部外形功能理想。3  討論3.1  糖尿病足部組織病理?yè)p害及臨床特點(diǎn)  由創(chuàng)傷因子導(dǎo)致的組織直接或間接的損傷主要是局部的病理?yè)p害，一旦致傷因子終止，壞死組織清除，感染控制，細(xì)胞再生傷口愈合。而糖尿病患者機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，繼發(fā)周圍血管病變，組織血流不足，甚至缺血。同時(shí)周圍神經(jīng)病變損害亦較嚴(yán)重。這都會(huì)使組織發(fā)生缺血性潰瘍或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰瘍1，抵御細(xì)菌入侵的能力降低，極易發(fā)生難以控制的感染，愈加重了組織的變性壞死程度，形成感染壞死感染的惡性循環(huán)，導(dǎo)致組織缺損。常規(guī)的換藥、傳統(tǒng)的植皮手術(shù)很難治愈。因此對(duì)此類患者的治療，臨床上十分棘手。 

9、;        3.2  移植皮瓣的選擇  隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，皮瓣移植尤其是吻合血管的游離皮瓣移植已成為修復(fù)組織缺損的重要方法之一，并且獲得了良好的效果2。但糖尿病患者足部因缺血性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性潰爛軟組織缺損創(chuàng)面感染，采用移植皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的鮮有報(bào)道。主要是糖尿病患者年齡偏高，血管吻合通暢少或易發(fā)生血管危象。本組病例中，我們選擇6種類型皮瓣移植修復(fù)組織缺損感染創(chuàng)面，全部獲得成功。因此筆者認(rèn)為：（1）帶血管蒂島狀皮瓣手術(shù)安全，皮瓣血運(yùn)豐富，抗感染力強(qiáng)。但犧牲供區(qū)主要血管。如果存在血管變異缺如，需改變手術(shù)方

10、案。（2）皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣切取快捷方便，血供可靠，不犧牲主要血管，切取面積大，但感覺(jué)恢復(fù)欠佳。（3）游離皮瓣血供好，抗感染力強(qiáng)，療程短，可帶感覺(jué)神經(jīng)，但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，技術(shù)要求高，風(fēng)險(xiǎn)性大，費(fèi)用也高。所以，在選擇皮瓣移植時(shí)，應(yīng)充分考慮供區(qū)和受區(qū)的具體情況、患者的自身?xiàng)l件以及術(shù)者的技術(shù)能力，以獲得理想效果。3.3  皮瓣移植手術(shù)的準(zhǔn)備和要點(diǎn)  術(shù)前保持血糖正?；蚪咏＃m正貧血，改善營(yíng)養(yǎng)，有效地控制感染以及創(chuàng)面徹底清創(chuàng)是皮瓣移植成功的關(guān)鍵措施。糖尿病患者年齡較大，周圍血管已有一定程度的硬化病變，而且這種改變是廣泛的，加之血黏度較高，尤其是游離皮瓣術(shù)后極易發(fā)生無(wú)血流通過(guò)或血管

11、危象。本組1例患者，足背大面積皮膚缺損，脛距關(guān)節(jié)裸露感染。應(yīng)用游離的股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)脛前動(dòng)脈5cm長(zhǎng)段呈臘腸樣改變，質(zhì)地硬韌，血管切斷面滴血狀。其近端管壁明顯增厚，內(nèi)膜剝脫卷曲，管腔狹窄不規(guī)則。將血管切除5cm，但病理所見(jiàn)同上。因皮瓣血管蒂長(zhǎng)度有限，乃將旋股外動(dòng)脈降支與病變的脛前動(dòng)脈吻合，獲得一次性通血成功。術(shù)后24h皮瓣出現(xiàn)動(dòng)脈危象，經(jīng)及時(shí)處理，皮瓣成活。受區(qū)要反復(fù)徹底清創(chuàng)，包括壞死肌腱、死骨、血運(yùn)差的瘢痕組織。尤其化膿性腱鞘炎必須徹底清除病灶。炎癥組織可誘發(fā)血管危象，也影響傷口愈合。因此創(chuàng)面處理好壞是皮瓣移植成功的關(guān)鍵之一3。術(shù)前用多普勒超聲儀檢測(cè)供區(qū)和受區(qū)相關(guān)血管的血流情況，以指導(dǎo)移植皮瓣的選擇。切取皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂皮瓣時(shí)，操作中注意多帶些筋膜組織。切取游