精準扶貧調(diào)查問卷

1、建檔立卡脫貧戶問卷老鄉(xiāng)，您好！我們是四川省扶貧成效考核評估的調(diào)研人員。我們受省脫辦委托，對本村農(nóng)戶開展調(diào)查?，F(xiàn)在需要了解您家的基本情況。作為國家公民，您有義務配合開展此項調(diào)查，如實提供相關信息。我們會對您的個人信息保密，請您放心，希望您能夠理解和配合，謝謝！A.基本信息1、所在地區(qū)：2、是否本人？（ ）是（ ）否3、聯(lián)系電話（若沒有，填寫0）4、行政村是否屬于貧困村（ ）是（ ）否B.戶主基本情況1、戶主姓名2、戶主性別（ ）男（ ）女3、戶主民族4、戶主文化程度（ ）小學及以下（ ）初中（ ）高中（ ）職校、中專（ ）大專及以上5、戶主身份證號碼6、聯(lián)系方式（如沒有，填寫0）C.農(nóng)戶家庭基本

2、情況1、常住人口數(shù)為 人2、60周歲及以上人數(shù)為 人3、您家哪一年被確定為建檔立卡戶？（ ）2014年（ ）2015年（ ）2016年（ ）2017年（ ）2018年4、建檔立卡人口數(shù)為 人5、是哪一年脫貧的？（ ）2014年（ ）2015年（ ）2016年（ ）2017年（ ）2018年6、2018年您家領低保了嗎？（ ）領了（ ）沒領D.兩不愁情況1、現(xiàn)在家里是否能吃得飽？（ ）是（ ）否2、您家多長時間吃一次（肉類、蛋類、奶制品、豆制品等）？（ ）想吃隨時能吃（ ）隔三差五吃（一周不少于1次）（ ）有時吃（一個月不少于1次）（ ）僅逢年過節(jié)吃（ ）因吃不起從來不吃（ ）因生活習慣等非經(jīng)濟

3、原因從來不吃3、您家是否有應季衣服、被子和鞋？（ ）是（ ）否E.三保障情況1、您家有沒有自住房？（ ）有（ ）沒有2、2014年以來是否享受過住房改造政策？（ ）是（ ）否3、義務教育年齡段（一般是6或7周歲到15周歲）為 人4、正在接受義務教育的學生數(shù)為 人5、現(xiàn)在有幾個義務教育階段的孩子輟學？（一般是6或7周歲到15周歲）6、如有輟學，輟學主要原因是什么？（ ）負擔不起（ ）不想上學（ ）身體原因（ ）上學不便（ ）其他7、如果家中有義務教育階段學生，享受過那些補助政策？（可多選）（ ）免費營養(yǎng)餐（ ）寄宿補貼（ ）免學雜費（ ）免書本費（ ）其他8、您家是否購買過城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險（新農(nóng)

4、合）、大病醫(yī)療保險？（ ）是（ ）否（ ）不知道9、家里有多少人患慢性??？10、2018年是否享受慢性病救助政策（得到救助）？（ ）是（ ）否（ ）不知道11、慢性病人是否有家庭醫(yī)生簽約服務？（ ）是（ ）否（ ）不知道12、家里有多少人患大病？13、大病病人是否到醫(yī)院看病了（有多位大病病人時，問是否都去看?。?？（ ）都去了（ ）部分去了（ ）都沒去14、2018年家里是否有人生病住院？（ ）是（ ）否15、現(xiàn)在看病和以前相比負擔是否明顯減輕了？（ ）非常明顯（ ）比較明顯（ ）不明顯16、家里有沒有殘疾人（含精神病人）？（ ）有（ ）沒有17、60歲以上的老年人是否都有養(yǎng)老金？（ ）都有（

5、）部分有（ ）都沒有F.三有情況1、家庭應用水來源（可多選）（ ）自來水廠供水（ ）村組蓄水池集中供應的山泉水（ ）井水（ ）溝塘河等地表水（ ）其他2、水質(zhì)情況（ ）水質(zhì)常年安全（ ）全年水質(zhì)不安全時間不超過1個月（ ）全年水質(zhì)不安全時間超過1個月（ ）不知道3、缺水程度情況？（ ）常年均有水喝（ ）又缺水的時候，但連續(xù)時間不到30天（ ）一年連續(xù)30天以上時間缺水4、取水便利程度（ ）自來水（ ）非自來水但單次取水往返時間在20分鐘以內(nèi)（ ）單次取水往返時間超過20分鐘5、是否通電？（ ）是（ ）否6、是否能接受到廣播電視信號？（ ）是（ ）否G.產(chǎn)業(yè)扶貧政策1、是否獲得資金或實物支持，自

6、己獨立發(fā)展產(chǎn)業(yè)？（ ）是（ ）否2、是否在企業(yè)、合作社、大戶的帶領下發(fā)展產(chǎn)業(yè)？（ ）是（ ）否3、是否加入了合作社（成為社員）？（ ）是（ ）否4、您是否知道產(chǎn)業(yè)扶持基金？（ ）是（ ）否5、得到產(chǎn)業(yè)扶貧幫扶措施后，對家里增收有沒有幫助？（ ）有幫助（ ）沒有幫助H.就業(yè)創(chuàng)業(yè)扶貧政策1、建檔立卡以來，家里有沒有人參加過就業(yè)培訓？（ ）有（ ）沒有2、建檔立卡以來，家里有幾人通過政府安排外出務工？3、建檔立卡以來，家里有幾人獲得了穩(wěn)定的本地就業(yè)機會？4、其中：家里幾人獲得公益性崗位？（如保潔員、護林員等）5、知不知道有扶貧車間？（ ）知道（ ）不知道6、您家是否有自主創(chuàng)業(yè)？（ ）是（ ）否7、獲

7、得的就業(yè)創(chuàng)業(yè)幫扶措施，對家里增收是否有幫助？（ ）有幫助（ ）沒有幫助I.扶貧小額信貸政策1、您是否知道扶貧小額信貸？（ ）是（ ）否K.2018年家庭收入登記與核實1、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）登記收入2、種植、養(yǎng)殖、經(jīng)商等經(jīng)營性凈收入（元）核實收入3、務工、上班等工資性收入（元）登記收入4、務工、上班等工資性收入（元）核實收入5、土地租金、征地、財政和信貸資金分紅等財產(chǎn)性收入（元）登記收入6、土地租金、征地、財政和信貸資金分紅等財產(chǎn)性收入（元）核實收入7、各類政府補貼、親友給錢等轉移性收入（元）登記收入8、各類政府補貼、親友給錢等轉移性收入（元）核實收入9、其中，各類政府補貼登記

8、收入10、其中，各類政府補貼核實收入11、家庭純收入合計（元）登記收入12、家庭純收入合計（元）核實收入13、家庭人均純收入（元）登記收入14、家庭人均純收入（元）核實收入M.家庭增收來源1、建檔立卡以來家庭收入是否明顯增加？（ ）是（ ）否N.駐村幫扶1、村里是否有駐村工作隊？（ ）是（ ）否（ ）不知道2、村兩委班子做事是否公道？（ ）是（ ）否（ ）不知道3、近幾年來，村兩委在工作作風上是否有明顯的改進？（ ）是（ ）否（ ）不知道4、您家是否有幫扶責任人？（ ）是（ ）否5、哪些領導到過您家？（可多選）（ ）市（州）委書記（ ）縣（市、區(qū)）委書記（ ）鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記（ ）村黨支部書記（

9、）以上都沒喲O.“五個一”幫扶1、第一書記及駐村工作隊隊員一年來您家?guī)状危?、查看幫扶手冊和明白卡了解該農(nóng)戶致貧原因，查看登記的幫扶措施，并向該農(nóng)戶核實其幫扶責任人采取的幫扶措施是否能夠有效解決貧困戶的困難和問題？（ ）是（ ）否P.脫貧退出滿意度1、建檔立卡以來，您家的總體情況（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（ ）明顯改善（ ）有所改善（ ）沒有改善（ ）變差了2、2014年以來，您所在村莊的總體條件（生產(chǎn)生活條件）有何變化？（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題3、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？交通出

10、行條件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題4、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？電力設施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題5、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？通訊設施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題6、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？飲水及農(nóng)田水利設施（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解

11、決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題7、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？兒童上學條件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題8、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？就醫(yī)看病條件（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題9、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？衛(wèi)生環(huán)境（ ）以前有問題，現(xiàn)在變好了（ ）以前有問題，現(xiàn)在還未解決（ ）以前沒問題，現(xiàn)在也沒問題（ ）以前沒問題，現(xiàn)在出現(xiàn)問題10、2014年以來，您所在村莊的下列條件有何變化？文體設施（ ）