生態(tài)類驗收申請表

1、建設項目竣工環(huán)境保護驗收申請表(生態(tài)影響為主項目） 項 目 名 稱 建 設 單 位 （蓋章)建 設 地 點 項目負責人 聯(lián) 系 電 話 郵 政 編 碼 環(huán)保部門填 寫收到驗收申請表日期編 號國家環(huán)境保護總局制說 明1本表根據(jù)建設項目竣工環(huán)境保護驗收管理辦法編制。2本表為建設單位申請建設項目竣工環(huán)境保護驗收的必備材料之一，需在正式申請驗收前按要求由建設單位填寫。3表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補充說明。4封面建設單位需加蓋公章。5本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6本表主送負責建設項目竣工環(huán)保驗收的環(huán)境保護行政主管部門，在正式審批后分送有關部門

2、存檔。表一項目名稱行業(yè)主管部門行業(yè)類別建設項目性質(zhì)（新建 改擴建 技術改造 畫）報告表審批部門、文號及時間初步設計審批部門、文號及時間總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實際環(huán)境保護投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報告表編制單位初步設計單位環(huán)保設施施工單位開工日期投入試生產(chǎn)日期環(huán)境影響調(diào)查單位年工作時小時/年工程建設內(nèi)容及建設規(guī)模、年運行負荷量(分別按設計能力和實際能力)：涉及的環(huán)境敏感目標及影響：表二環(huán)保設施及措施投資(萬元)落實情況及實施效果生態(tài)影響防護與恢復措施(設施)其它環(huán)保設施及措施：廢水監(jiān)測結(jié)果排

3、放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排放去向廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標準排放總量允許排放量排氣筒高度注：1.生態(tài)影響防護與恢復措施(設施)主要是指物種多樣性和珍稀、瀕危物種的保護；植被的保護與恢復；資源保護和合理利用（包括土地、水資源）；減少水土流失）；土壤質(zhì)量保護；控制污染的生態(tài)影響；生態(tài)監(jiān)測等，應包括措施名稱、保護對象、保護目標及措施內(nèi)容等。2.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價鉻總量單位為千克/年，其他項目總量單位均為噸/年。3.廢氣中各項污染物總量的單位為噸/年。表三 環(huán)保管理措施執(zhí)行情況：環(huán)境監(jiān)測措施執(zhí)行情況：環(huán)保監(jiān)理措施執(zhí)行情況：表四調(diào)查主要結(jié)論：目前存在的主要環(huán)境問題及需進一步采取的措施：建議：表五 驗收組驗收意見：表六 驗 收 組 成 員 名 單姓名單 位職務、職稱簽名組長副組長表七 行業(yè)主管部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人(簽字)： 年 月 日 地方環(huán)保行政主管部門驗收意見： （公章） 經(jīng)辦人(簽字