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文檔簡介

1、附件4：燃氣設施改動許可申請書申請企業(yè)名稱（公章） 填 寫 須 知一、除特別限定外，申請人均須填報本申請書中的各頁內容。二、填報時可打印或用藍色、黑色鋼筆、簽字筆填寫，字跡要端正清楚。三、項目填寫不下時可加附頁。四、表內數字用阿拉伯數字，日期用公歷。五、名稱、地址一律使用全稱。六、表內項目沒有內容填寫的，應寫“無”。七、申請人應當如實填寫，并對所填內容的真實性負責。企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱燃氣經營許可證號工商注冊號法定代表人或企業(yè)負責人身份證號聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話辦公手機電子郵箱傳 真供應形式壓縮天然氣加氣母站 管道天然氣 （氣源站類型：城市天然氣管網/壓縮天然氣儲配站/壓縮天然氣瓶組供應

2、站/液化天然氣氣化站/液化天然氣瓶組氣化站/液化石油氣氣化站和混氣站/液化石油氣瓶組氣化站）液化石油氣灌裝站 液化石油氣儲配站 瓶裝液化石油氣供應站 其他 供應規(guī)模用戶類型用戶數量（個）年用氣量（立方米）居民商業(yè)工業(yè)采暖制冷車用其他合計 3 設 施 改 動 情 況 說 明設施改動依據 實施規(guī)劃落實安全隱患消除措施其他設施改動方式拆除 增擴建 遷移 其 他 設施改動內容（具體說明改動位置和作業(yè)內容）改動的期限和起止時間停氣采取的供應保障措施相關部門對許可申請的意見區(qū)縣市政市容委根據本區(qū)縣燃氣發(fā)展規(guī)劃對申請人填報事項的意見區(qū)縣市政市容委意見：主管委領導簽字： （公章）燃氣設施改動安全責任承諾書本申請人承諾：一、取得燃氣設施改動許可后，嚴格按照申報內容實施設施改動作業(yè)，依法辦理竣工驗收、質量監(jiān)督、消防驗收等各項手續(xù)。二、在改動作業(yè)竣工驗收后，將相關檔案報燃氣管理部門備查。三、設施改動期間，確保燃氣正常穩(wěn)定供應，確保改動作業(yè)符合

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