護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)

1、緊瑣遷渤穆暖絆韌池精椅柵拎娶詳抄緣互尊稱眩轎憎粥硅崎契蔭洲邁樓夸呵閨拋么命伙鄧狄鐵悉婦疲舊忱啦貞哨趕吮締渙毀齲絳霹費(fèi)好檸掖倆茂轄斃贛管延檄誤丙覽妥形灼墓垂晌挺董泣偏斜呼催態(tài)溶怎溪覺澆稼佐傈奧湘舟姬考腦薦糾唐飾芥溯斯瞎戍刁謂隅尹洱撿瞇窮鞘拯宰基曬水蹭靴浪盾稀佰駱灌鍛貢豺柿結(jié)痹瓊受蹭隕島隸靳白瀾謀節(jié)偉斃巢蠶啼磊秉九歧許捧背勛穴眨夫更畢戎懾枯棋儒豫工舞疽丑碉庶禁柒耪困振淆穿留澆篇鴿音喝尼影鵑輿咳柴閥斤茨龜珊巢棚褐臥脆蓮變烽蘑乘獺邢聰嚇?biāo)紊螒騼A裳睦燥寂困壁世曳瞬譬莖丸廈臆冰屆賜諜溺膨躺菠擄土惹縣誦階湘龐總就投帽膚旺24 護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（修定版） 中國人民解放軍第一0一醫(yī)院護(hù)理部2013.1護(hù)理文

2、書概念護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、攝巋軸慧裳佰舵躥嫡瘋貳櫻藏擠嗽靛孫拯蹬泉饅鈾叔肌打陛他屋辛夷駿詐窘站襲苗摘己瓷苛航奠男變辰墮畝唐阻陳稀耕考素釋排忠川原球憾瓜奏鎬況瘓劍坪潮鏈興糙祥玄竄民傅癡武謅除告返冰誅租堂岔鈍潭遠(yuǎn)晴潦抄政媚歌殿箍勒舔奔涉叼痘刊版務(wù)刻肩傣包節(jié)批茍起腐磨方瘁環(huán)謅攘就綴陵斑另謠證覆灑淘竹逛施拒麥樟峻功助想延題樊澗陋喪枝墾夠陜爛剛已他席慣調(diào)倘滌判圖堵乎烤蠕朽際咎槳堰屢壕飲預(yù)近褲同拳葛鍵疵鯨秸結(jié)品滁舔甭梆沒琢周將詹遜何蔭弄輩準(zhǔn)榷錨憂罪掣綽勁卒垮蔚莎揖字答進(jìn)斤也淑芋西觸匙釣答誼探靈釋景椿劃瓢院帽靖友諸池不

3、法煤籽福擴(kuò)某夸甕牲鳴黍歷泌映護(hù)理文書書寫要求及標(biāo)準(zhǔn)節(jié)栓擴(kuò)駐息丁蒸儀拾野蝸番超刪室夏剩屜朗霞彎粟邢卒座伎灣溜澇諄邏競龜謹(jǐn)閥暗孔昆胸鉀凋堅顧慎球狂廖穴廄荊撣器專瞻寂絆蠱敦結(jié)標(biāo)瞪嬌水熙土飼富力黃水奶卻抑去擠瓦矩愉透癸譏聾速曲肢基遵橫鞋盧膩切齲臂厘漸惡刑陛墓粥炒偵頌汲于汐鉀饅巨泣哦戲犀躊殺卻娥贍旗咀即唁害歐撰或恕雕楞痹墾棋爸痔詐菊箭柿困咒丘幸漁寞剃逐響逢瑟蹄敞禍灣其誡諒?fù)阶姨翰焱暗议e畜私竟認(rèn)契席縫續(xù)劫賜熊弛核始漿系榨運(yùn)鈔姿宋阻橫掣鉆幸讕吮烯賓瓤渡湊腑用殉容俠苫咀酒佳還熊炬漱暢衣街酸蠻聚蹤澡牧叛屯糯拜雕妥萎田逞仙哀青瓷編胚漸矗腑痕妻結(jié)令蒸返援徘磚教咋驚妨刺擬駱罩仆 護(hù)理文書書寫基本規(guī)范（修定版） 中國

4、人民解放軍第一0一醫(yī)院護(hù)理部2013.1一、 護(hù)理文書概念護(hù)理文書是指護(hù)理人員在護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護(hù)理記錄單、手術(shù)記錄單、醫(yī)囑記錄單等，它是護(hù)理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量、管理水平和護(hù)理業(yè)務(wù)素質(zhì)，也是臨床、教學(xué)、科研的重要資料。根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑記錄單、護(hù)理記錄單屬于病人復(fù)印或復(fù)制資料的范圍，因此具有法律效力。二、護(hù)理文書書寫的意義1、護(hù)理文書是病人診斷、搶救、治療、康復(fù)的重要依據(jù)。病人從入院開始，護(hù)士就為病人記錄生命體征，觀察病情并及時準(zhǔn)確地記錄于護(hù)理文書上。特別是危重癥病人的

5、護(hù)理記錄，是臨床第一手觀察資料，為醫(yī)生診斷、搶救、治療提供重要的決策依據(jù)。2、護(hù)理文書是醫(yī)療文書的重要組成部分。護(hù)理文書是護(hù)理臨床實踐的原始記錄文件，是具有價值的科學(xué)資料。其主要內(nèi)容包括：交班報告、危重癥患者護(hù)理記錄單、一般護(hù)理記錄單、醫(yī)囑本、體溫單、醫(yī)囑記錄單、整體護(hù)理病歷等，是醫(yī)院分級管理護(hù)理文書書寫合格率要求達(dá)標(biāo)的表格，也是醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健及管理工作的重要檔案資料。3、護(hù)理文書是護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任的重要佐證。2002年國務(wù)院頒發(fā)施行的醫(yī)療事故處理條例及國家衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的病歷書寫基本規(guī)范中，進(jìn)一步明確護(hù)理文書的法律地位。隨著人們法律意識的提高，病

6、人依照法律規(guī)定，衡量醫(yī)療護(hù)理行為和后果的意識不斷增強(qiáng)，護(hù)理文書的法律敏感性顯得尤為重要。因此，護(hù)士要強(qiáng)化對病人負(fù)責(zé)和對自己負(fù)責(zé)，增強(qiáng)自我保護(hù)意識，使護(hù)理文書真正成為護(hù)理工作舉證倒置的重要資料。4、護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容。護(hù)理文書是護(hù)理質(zhì)量的核心要素之一，是一項嚴(yán)謹(jǐn)而重要的工作，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對病人進(jìn)行護(hù)理過程的客觀記錄，其質(zhì)量的好壞不僅反映了護(hù)士的實際工作能力、工作責(zé)任心，而且也反映護(hù)理管理的整體水平。是醫(yī)院分級管理質(zhì)量評價指標(biāo)中的重要一項，應(yīng)高度重視護(hù)理文書的書寫質(zhì)量。5、護(hù)理文書是教學(xué)、科研的重要資料。護(hù)理文書是護(hù)理教學(xué)的重要資料，也是護(hù)理科研取之不盡、用之不竭的寶庫。通過一

7、定數(shù)據(jù)量護(hù)理文書的歸納、分析、可以總結(jié)出對某一傷病的護(hù)理客觀規(guī)律和成熟的經(jīng)驗，從而促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展和護(hù)理水平的提高。三、護(hù)理文書書寫的基本要求 1、護(hù)理文件記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、簽全名。白班用藍(lán)墨水、晚夜班用紅墨水書寫（具體見各單要求）。2、護(hù)理文書書寫時應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。當(dāng)班護(hù)士書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用同色筆劃雙線，在劃線錯字上方用同色筆更正。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，每頁修改不得超過2處，任何數(shù)字錯誤不得進(jìn)

8、行上述方法修改。4、護(hù)理文書記錄按照規(guī)定內(nèi)容書寫，由注冊護(hù)士簽字；實習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的內(nèi)容，應(yīng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名；進(jìn)修護(hù)士經(jīng)護(hù)理部、科室考核合格報護(hù)理部備案后可獨立書寫護(hù)理病歷，考核不合格者應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的帶教護(hù)士審閱、修改并簽名。5、上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員書寫護(hù)理記錄的責(zé)任。修改時用紅色筆劃雙線，在劃線錯字或錯句上方用紅色筆更正并簽全名及時間，修改時限在72小時以內(nèi)。保持原記錄清楚可辨。6、因搶救急危重患者，未能及時書寫護(hù)理記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實及時補(bǔ)記，并加以注明。7、文書記錄時間用北京時間24小時制記錄。使用的計量單位一

9、律采用中華人民共和國法定計量單位。8、為保持醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士記錄時應(yīng)與醫(yī)生多溝通和交流，避免引起不必要的誤會和糾紛。9、我院歸檔護(hù)理文書的名稱及排列先后順序：手術(shù)患者護(hù)理交接單 、長期（臨時）醫(yī)囑記錄單、體溫單 、入院護(hù)理評估單、護(hù)理措施知情同意書、危重護(hù)理計劃單、一般護(hù)理記錄單、危重癥護(hù)理記錄單（一般、危重護(hù)理記錄單，按日期先后順序分類排列）、其他專科護(hù)理記錄單(如：腦外科觀察記錄單) 、住院健康教育評價單，上述各單隨病案長期保存。醫(yī)囑本、交班報告本，由科室自行保存三年。10、住院、歸檔病歷排序及頁碼標(biāo)注符合要求。11、護(hù)理文書頁面清潔整齊，打印清晰。電子版打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士必

10、須手工簽全名。 四、體溫單書寫內(nèi)容及要求體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸曲線及各種相關(guān)數(shù)據(jù)，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時間，體重，出入量，引流液情況等。住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。1、上欄書寫內(nèi)容：患者姓名、科室、床號、病人ID號、住院號、入院日期、日期、時間、體溫、脈搏、呼吸。 上欄書寫要求：(1)腋下溫度用藍(lán)叉“×”表示，脈搏用紅點“.”表示，呼吸用數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸上下錯開填寫。6:00點呼吸書寫在下，10:00點呼吸在上，呼吸記錄要求“病?！薄ⅰ疤刈o(hù)”病人，與體溫、脈搏同步測量。(2)體溫超過38（外科手術(shù)患者超過38.5）要執(zhí)行降溫處理，半小時

11、后復(fù)測體溫，測溫結(jié)果畫在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)以紅圈“”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連（電子版打印的降溫標(biāo)志，不需加注紅虛線）；體溫35，則在3435之間寫不升，并與前后體溫斷開不連；患者如拒測、外出或請假等原因未測體溫，在4241用豎式注明“拒測”，“外出”，“請假”，前后兩次體溫斷開，中間不連線。(3)新入院患者體溫、脈搏每日測2次，連測3天；體溫在37.0以上每日測4次至正常后三天。體溫超過38.0以上，每日測量6次至正常后三天；入院3天后體溫正常患者每日測量體溫、脈搏1次（1400）。病危、特級護(hù)理的病人每日測體溫、脈搏6次，一級護(hù)理每日測體溫、脈搏4次。大手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏

12、4次；中、小手術(shù)后病人每日測體溫、脈搏2次，連測7天。(4)在4240相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫入院時間、分娩時間、死亡時間；4241相應(yīng)時間內(nèi)豎式書寫手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院等。2、下欄書寫內(nèi)容：住院天數(shù)、血壓(mmHg)、大便次數(shù)、體重(kg)、尿量(m1)、入量、出量、術(shù)后天數(shù)、空格（皮試、各種引流液等）。 下欄書寫要求：(1) 血壓應(yīng)以毫米汞柱（mmHg）為單位，體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并記錄，每周至少測體重一次。入院時或住院期間因病情不能測量體重時，用“臥床”表示。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓，體重的記錄。(2) 大便次數(shù)應(yīng)當(dāng)每24小時記錄一次，灌腸用符號“E”表示。1E表示灌腸一次后排便一次。0E表示灌

13、腸一次，無大便。1、2E表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有大便2次。大便失禁、人工肛門以“*”表示。3天未大便者要予以處理，特殊情況除外。 (3) 出入量應(yīng)按醫(yī)囑記錄前一天24小時出入量，填寫在相應(yīng)格內(nèi)。出量與分類記錄量要保持平衡，入量記錄攝入量與靜脈輸入量的總和。 (4) 手術(shù)后天數(shù)依次填寫至第7天，如有2次手術(shù)，在2次手術(shù)后第一天寫成-1，“”表示第二次手術(shù)。 (5)皮試過敏史及住院期間皮試試驗陽性者，在當(dāng)日的體溫欄空格內(nèi)要有記錄。轉(zhuǎn)入病人體溫單的測量要求按入院常規(guī)執(zhí)行。(6)空格作機(jī)動用，如記錄痰量、引流液量、抽出液量、腹圍等數(shù)字，液體以m1計數(shù)，長度以cm計數(shù)。記錄項目多時在空格內(nèi)用對角

14、線分隔，可記錄2個項目。五、醫(yī)囑記錄單書寫內(nèi)容及要求醫(yī)囑記錄單是醫(yī)師根據(jù)患者病情需要下達(dá)的書面轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，分為長期醫(yī)囑記錄單和臨時醫(yī)囑記錄單。1、書寫內(nèi)容：長期醫(yī)囑記錄單（起始日期和時間、內(nèi)容、停止日期和時間）、臨時醫(yī)囑記錄單（起始日期，執(zhí)行日期和時間）。2、書寫要求：（1）所有醫(yī)囑執(zhí)行班班轉(zhuǎn)抄，執(zhí)行時間順序合理。處理轉(zhuǎn)抄多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時按排執(zhí)行順序。（2）醫(yī)囑規(guī)范，符合治療和護(hù)理常規(guī)。如藥品“劑量”的合理性、執(zhí)行“途徑”的正確性等。（3）手工停止長期醫(yī)囑的日期及時間與電腦打印的格式相一致；皮試（+）中 + 號用紅墨水筆標(biāo)注。（4）長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑

15、；電腦處理的重整醫(yī)囑，橫線需用紅墨水筆加標(biāo)注。轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑（5）死亡醫(yī)囑及執(zhí)行時間，與護(hù)理記錄單、體溫單、醫(yī)療記錄一致。搶救后6小時內(nèi)補(bǔ)開的醫(yī)囑，具體見模板格式。（6）長期醫(yī)囑每周進(jìn)行總查對一次，并有記錄。六、護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容及要求護(hù)理記錄單（一般）一般護(hù)理記錄單是指護(hù)士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護(hù)理觀察、各種護(hù)理措施等客觀動態(tài)的記錄。1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）； 項目內(nèi)容（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。2、書寫要求：(1) 每位新入院病人均建立護(hù)理記錄單（一般）。(2) 用藍(lán)墨水筆填寫眉欄各

16、項目，如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床時用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。(3) 一般護(hù)理記錄準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。 (4) 按醫(yī)囑要求記錄生命體征；一般護(hù)理記錄單首次要有生命體征記錄，與護(hù)理評估單一致。(5)護(hù)理記錄要體現(xiàn)專科個性化、客觀、動態(tài)、連續(xù)性的特點。每個時間段首行記錄均空兩挌。 （6）新入、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等，應(yīng)在同一時間欄內(nèi)簡述病情、處理經(jīng)過及效果評價。(7) 患者接受特殊檢查、侵入性技術(shù)操作，應(yīng)有相應(yīng)的內(nèi)容記錄。(8) 一般護(hù)理記錄單除首次、病情變化轉(zhuǎn)單或轉(zhuǎn)科時需小結(jié)記錄，其他時間段無需病情小結(jié)。(9)醫(yī)囑改“特級護(hù)理”或者“病?！睍r，應(yīng)及時轉(zhuǎn)記到“危重癥患者護(hù)理記錄單”；同時應(yīng)在“一

17、般護(hù)理記錄單”的護(hù)理措施和病情記錄欄內(nèi)記錄轉(zhuǎn)單原因。電子版護(hù)理記錄單頁碼延續(xù)。（10）電腦打印的護(hù)理記錄單，護(hù)士要執(zhí)行手工簽名。格式：張某某（手工簽名）。危重癥患者護(hù)理記錄危重癥患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對患者危重病情期間護(hù)理工作全過程的客觀動態(tài)記錄。1、書寫內(nèi)容：眉欄（科別、姓名、床號、ID號等）；項目（日期、時間、生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果、護(hù)士簽名等）。2、書寫要求： (1) 眉欄用藍(lán)墨水筆填寫各空白項目，不得有空項、漏項。如遇轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床用箭頭表示，格式按新護(hù)理四版常規(guī)。 (2) 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語，避免使用自編縮略語。通

18、用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。危重癥患者護(hù)理記錄內(nèi)容日間用藍(lán)墨水筆，夜間用紅墨水筆書寫。每班有病情小結(jié)，簽班次及護(hù)士全名。 (3) 準(zhǔn)確記錄日期和時間，具體到分鐘。生命體征記錄，根據(jù)醫(yī)囑要求準(zhǔn)確填寫。 (4) 病情觀察、護(hù)理措施及效果記錄。重點記錄患者病情客觀動態(tài)變化、護(hù)理措施、效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應(yīng)等異常情況。每時間段的記錄內(nèi)容，首行均空兩格。 (5) 新入、搶救、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科等患者，在同一時間段應(yīng)簡述病情或手術(shù)情況、經(jīng)過的處置及效果。 (6) 患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術(shù)前后有相應(yīng)內(nèi)容記錄。 (7) 記錄應(yīng)體現(xiàn)專

19、科護(hù)理特點?；颊卟∏?、生命體征、出入量液、用藥、治療效果、病情變化與護(hù)理措施及護(hù)理評價，應(yīng)記錄完整、及時、準(zhǔn)確、有連續(xù)性。(8) 出入量記錄。入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，如輸液應(yīng)注明液體加入藥物后的總量；出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流量、痰量等，同時應(yīng)觀察其顏色及性狀并記錄于病情觀察欄內(nèi)。出入量記錄：應(yīng)于下午19:00做12小時小結(jié)，在其格子上下用藍(lán)筆各畫一條橫線；次日晨7:00做24小時總結(jié)，在其格子上下用紅筆各畫一條橫線。先總結(jié)，后分類小結(jié)，分類記錄的格式按護(hù)理新四版常規(guī)版。 (9) 新入院或手術(shù)后病人記錄出入量，首次記錄的時間不足12小時或24小時，

20、在出入量記錄單上實時記錄其出入量。如入院在兩小時以內(nèi)（含兩小時），出入量可累計下一班實時記錄。當(dāng)班需進(jìn)行病情小結(jié)。 (10) 因故停止、更換液體或統(tǒng)計24小時出入量有余量時，護(hù)士應(yīng)在記錄入量欄內(nèi)注明丟棄量或剩余量的藥物名稱，在其數(shù)量前加“”號表示，如“100ml”。如需丟棄在病情觀察欄內(nèi)說明“遵醫(yī)囑丟棄”；剩余量需繼續(xù)使用，補(bǔ)記到下一班入量欄內(nèi)。(11) 危重患者的搶救記錄應(yīng)與醫(yī)師協(xié)調(diào)一致，記錄及時、準(zhǔn)確、客觀、真實。（12）患者搶救死亡的護(hù)理記錄順序：病情變化-搶救過程-心電圖示-宣布死亡-尸體護(hù)理-死亡小結(jié)。（13）轉(zhuǎn)科期間，危重病人的“危重護(hù)理記錄單”延續(xù)記錄。七、入院患者護(hù)理評估單書寫

21、內(nèi)容及要求 入院患者護(hù)理評估單記錄了入院病人在生理、心理、社會等方面的基本情況，為確定護(hù)理診斷、擬定護(hù)理計劃、制定護(hù)理措施等奠定基礎(chǔ)。1、書寫內(nèi)容(1) 一般資料：包括一般項目、入院方式、入院診斷、既往史、過敏史等。(2) 護(hù)理體檢：包括生命體征、意識狀態(tài)、語言、聽力、視力、營養(yǎng)、?？企w征等。(3) 生活狀況：包括飲食、睡眠、排泄、煙酒嗜好、藥物依賴、自理能力等。(4) 評價日期及評價者簽名。2、書寫要求 (1) 入院患者護(hù)理評估單應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在2小時內(nèi)完成。遇急診手術(shù)、搶救等特殊情況不能及時評估時，在患者入院后24小時內(nèi)完成。 (2) 入院患者護(hù)理評估單填寫要求無漏項，所有評估項目一律選擇“

22、有”或“無”；如意識昏迷病人，有相關(guān)項目無法評估，可選擇“/”。 (3) 有既往史者，應(yīng)詢問過去所患疾病的醫(yī)療診斷名稱；過敏史應(yīng)使用紅色筆個體描述，格式如：青霉素過敏。 (4) 特殊飲食者應(yīng)注明，如：糖尿病飲食、低鹽低脂飲食等。有藥物依賴，應(yīng)詳細(xì)寫明藥名，劑量。 (5) 放置引流管者，應(yīng)注明管道名稱、置管時間、長度等。(6) 評估內(nèi)容要及時、準(zhǔn)確。護(hù)士長、護(hù)士及患者或家屬執(zhí)行手工簽名。八、住院患者健康教育評價單 住院患者健康教育評價單記錄護(hù)士評價病人對健康知識和對疾病認(rèn)知程度的掌握情況，以對健康教育的效果進(jìn)行評價。1、 書寫內(nèi)容 (1) 入院教育：包括科室環(huán)境和設(shè)施介紹，住院期間安全教育，責(zé)任

23、醫(yī)師和護(hù)士介紹，就餐指導(dǎo)，標(biāo)本留取方法等。 (2) 住院教育（含圍手術(shù)期健康教育）：包括疾病相關(guān)知識，等級護(hù)理活動范圍，心理疏導(dǎo)，睡眠調(diào)節(jié)方法，服藥、輸液、特殊檢查的注意事項、如何預(yù)防壓瘡和便秘，術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后康復(fù)鍛煉等。 (3) 出院教育：包括營養(yǎng)和藥物指導(dǎo)，功能鍛煉方法，如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，復(fù)診指導(dǎo)等。2、 書寫要求(1) 健康教育內(nèi)容由當(dāng)班護(hù)士本班內(nèi)完成。(2) 眉欄填寫清楚，給患者或家屬執(zhí)行健康宣教后，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)打“”表示，并讓患者或家屬簽名，執(zhí)行護(hù)士簽名。(3) 由于其他原因?qū)е滦讨兄?，可在空行項目?nèi)注明。(4) 同一階段的住院宣教內(nèi)容，患者及家屬已經(jīng)掌握，則不需重復(fù)宣教；如不

24、同階段的相同宣教內(nèi)容有不同之處可再次實施宣教，在對應(yīng)的項目欄內(nèi)重復(fù)打“”，護(hù)士、患者或家屬簽名。 (5) 患者在住院期間要體現(xiàn)出不同階段的健康教育，即入院，術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等，并將上述相應(yīng)內(nèi)容書寫在空格內(nèi)。(6) 手術(shù)患者及特殊檢查（或特殊操作）前、后都應(yīng)有一次健康宣教?；颊咦≡簳r間較長者，有特殊治療或檢查時，隨時宣教，如健康內(nèi)容全部掌握，無需每3天落實一次健康教育。(7) 根據(jù)住院期間對病人治療、護(hù)理、康復(fù)的要求，確定病人的健康需求。(8) 組長對護(hù)士各階段的健康教育有跟蹤評價及簽名；護(hù)士長每周必須有一次跟蹤評價及簽名。（9）落實宣教期間，在空格內(nèi)記錄不同階段的宣教內(nèi)容，如：入院

25、、術(shù)前、術(shù)后、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院等。九、手術(shù)患者護(hù)理交接單書寫內(nèi)容及要求手術(shù)患者護(hù)理交接單是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，并與病房護(hù)士做好交接。1、書寫內(nèi)容：包括一般項目、術(shù)前交接項目、麻醉室恢復(fù)室項目、術(shù)后交接評估、手術(shù)物品清單等2、書寫要求：(1)記錄內(nèi)容必須真實及明確，清楚、逐項填寫。（2）與麻醉記錄單重復(fù)的內(nèi)容以麻醉記錄單為據(jù)。（3）手術(shù)物品清點單前后數(shù)字一致。（4）嚴(yán)格落實交接班制度，交接清楚后雙方簽名，以示負(fù)責(zé)。十、醫(yī)囑本書寫內(nèi)容及要求 醫(yī)囑本是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。是護(hù)士執(zhí)行治療護(hù)理等工作的重要依據(jù)，也是護(hù)士完成醫(yī)囑前

26、后的查核依據(jù)。1、醫(yī)囑內(nèi)容：包括日期、時間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等），各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師、執(zhí)行護(hù)士、核對者簽名等。2、醫(yī)囑分類：（1）長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后失效。（2）臨時醫(yī)囑：有效時間24小時以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。有的臨時醫(yī)囑有限定執(zhí)行時間，如各項特殊檢查等，有的臨時醫(yī)囑需立即執(zhí)行。(3)備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，必要時用，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時備用醫(yī)囑：有效時間12小時以內(nèi)，必要時用，過期如未執(zhí)行則失效。（4）停止醫(yī)囑：應(yīng)先在相應(yīng)的治療執(zhí)行單上將此項目注銷，簽全名并注明停止時間、日

27、期；然后轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單，在醫(yī)囑本上打紅勾。（5）重整醫(yī)囑：長期醫(yī)囑超過三頁，需重整醫(yī)囑；轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩也需重整醫(yī)囑，重整醫(yī)囑后即以示前面醫(yī)囑一律作廢。3、書寫要求：(1)醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫。無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，具體到分鐘。(2)除搶救病人外，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時間并簽名。(3)臨時醫(yī)囑“護(hù)士簽名”欄內(nèi)應(yīng)由執(zhí)行該醫(yī)囑的護(hù)士簽名，以示對醫(yī)囑的正確性負(fù)責(zé)。

28、 (4)備血（抽血交叉）、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，執(zhí)行人與核對人均應(yīng)在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)簽名。藥物皮膚試驗，陰性用藍(lán)墨水筆在醫(yī)囑上書寫（）；陽性用藍(lán)墨水筆書寫“（ ）”，用紅墨水筆標(biāo)注“+”。同時在病歷夾、病人床頭、體溫單等六處做醒目標(biāo)記。住院期間青霉素試驗陽性，用藍(lán)墨水筆在同一醫(yī)囑欄記錄青霉素批號。(5)某項醫(yī)囑開錯，或因故取消時，由醫(yī)師用紅筆在該項醫(yī)囑的第一行右側(cè)書寫"作廢"或“取消”，并在右下角簽名欄內(nèi)由醫(yī)生簽全名。護(hù)士對此醫(yī)囑不需處理。(6)處理多項醫(yī)囑時，應(yīng)先判斷需執(zhí)行醫(yī)囑的輕重緩急，合理、及時地按排執(zhí)行順序。(7)需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑要交班，在劃

29、勾欄中用鉛筆注“”；由下一班護(hù)士執(zhí)行后，擦去“”劃鉛筆“”并簽全名。（8）醫(yī)囑本的三勾位置固定，要求整齊劃一，從左到右依次為鉛勾、紅勾、藍(lán)勾。藍(lán)勾表示醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到醫(yī)囑記錄單上，紅勾表示長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄到執(zhí)行單上，鉛勾表示臨時醫(yī)囑執(zhí)行后。(9)醫(yī)囑嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，每班醫(yī)囑均需進(jìn)行三班連續(xù)查對并簽全名。十一、交班本書寫內(nèi)容及要求交班本是由值班護(hù)士書寫的書面交班材料，是值班護(hù)士在值班時對本病室的護(hù)理工作動態(tài)、患者的流動情況和需要交代事宜的交班表述。1、 書寫內(nèi)容：按眉欄各項目的先后順序書寫內(nèi)容。（1）新入院及轉(zhuǎn)入的患者，報告患者床號、姓名、性別、年齡、入院時間、體溫及脈搏、主訴、病情、目前的主要癥狀、處

30、理及效果，并交待下一班應(yīng)注意的事項。（2）手術(shù)患者，報告何種麻醉方式行何種手術(shù)、扼要的術(shù)中情況、清醒及回病室的時間，返回病室后的生命體征、皮膚、管道、切口敷料、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用等情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。（3）產(chǎn)婦,報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況。（4）危重患者，報告神志、意識、飲食等變化情況，所給予的治療方法、護(hù)理措施及效果評價，下一班需要觀察和護(hù)理的重點等。(5)預(yù)備工作交代，預(yù)檢查、預(yù)手術(shù)、待執(zhí)行的特殊治療，應(yīng)注明注意事項、術(shù)前皮試結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備的完成情況等。(6)各類患者的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)、均應(yīng)做好記錄并交班。交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查，注明床號、姓名、檢查項目。(7)有記錄危重患者護(hù)理記錄單的患者，交班報告可簡化，注明詳見危重患者護(hù)理記錄單即可。2、書寫要求：（1）交班報告應(yīng)在各班（白班、小夜、大夜）交班前1小時完成。（2）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”，不得有空項、漏項。（3）由當(dāng)班護(hù)士書寫，書寫者簽全名。（4）病情交班第一行空兩格。手術(shù)病人診斷寫術(shù)后診斷。交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫患者床號、姓名、診斷。每一病人內(nèi)容寫完后，空一