村衛(wèi)生室設置申請表格

1、附表1設置醫(yī)療機構申請書被申請機關:設置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項目類 別名 稱選 址所有制形式經營性質床位（牙椅）服務對象診療科目投資總額其 他提交文件目錄：設置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫(yī)療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構管理條例實施細則第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構名稱；6.選址：擬設醫(yī)療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私

2、人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表5 醫(yī)療機構申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設置單位（人） （章）組建負責人 （章）登 記 號 （醫(yī)療機構代碼）申請日期 年 月 日批準文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表52 醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱開業(yè)時間 年 月登記號所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）其他 （ ）隸屬：（1）中央

3、屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) （盟）屬關系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務對象 （1）社會（2）內部醫(yī)療機構地址電話傳真郵政地址 法定代表人姓名 性別男女主要負責人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務 職稱職務 職稱最高學歷最高學歷占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資產 萬元服務方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數牙科診椅數備注附表58 審查、主管領導意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領導意見 簽字：

4、 年 月 日 局長核批簽字： 年 月 日附表59 核準登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機構代碼）醫(yī)療機構類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負責人）所有制形式：注冊資金（資本）職工人數：服務對象：服務方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數：牙床數：其他項目：核準藥品種類：附表8 資信證明設置單位（人）地址資金總額： 萬元；其 中：固定資金 萬元；流動資金 萬元固定資金來源構成和數額流動資金來源和數額主管財務單位證明 經審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機構的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔責任。負責人簽字：年 月 日（

5、公章）財政部門或其認定部門意見審查意見負責人簽字：年 月 日（公章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設置單位或者個人，應當提交銀行出具的資信證明。附表9 醫(yī)療機構法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構管理條例規(guī)定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在 擔任 職務，是該醫(yī)療機構的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構行使職權。該同志不屬黨和國家機關、事業(yè)單位、社會團體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務情況： 特此證明：人事主管部門（章）： 上級主管部門（章） ： 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務的免職文件。附表10 醫(yī)療機構法定代表人簽字表姓 名職務