村衛(wèi)生室設(shè)置申請表格

1、附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書被申請機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地址：聯(lián)系人： 聯(lián)系方式：申請核定項目類 別名 稱選 址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)床位（牙椅）服務(wù)對象診療科目投資總額其 他提交文件目錄：設(shè)置單位（人）： （章） 年 月 日填寫說明：1.被申請機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私

2、人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表5 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書設(shè)置單位（人） （章）組建負(fù)責(zé)人 （章）登 記 號 （醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請日期 年 月 日批準(zhǔn)文號 字（ ）第 號中華人民共和國衛(wèi)生部制附表52 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱開業(yè)時間 年 月登記號所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）其他 （ ）隸屬：（1）中央

3、屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū) （盟）屬關(guān)系 （4）省轄市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）其他主管單位名稱服務(wù)對象 （1）社會（2）內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址電話傳真郵政地址 法定代表人姓名 性別男女主要負(fù)責(zé)人姓名 性別男女出生年月 專業(yè)出生年月 專業(yè)職務(wù) 職稱職務(wù) 職稱最高學(xué)歷最高學(xué)歷占地面積 m2建筑面積 m2其中業(yè)務(wù)用房面積 m2資金總計 萬元固定資金 萬元流動資產(chǎn) 萬元服務(wù)方式 門診 急診 住院 家庭病床 巡診 其他床位數(shù)牙科診椅數(shù)備注附表58 審查、主管領(lǐng)導(dǎo)意見、局長核批審查人員意見 簽字： 年 月 日主管領(lǐng)導(dǎo)意見 簽字：

4、 年 月 日 局長核批簽字： 年 月 日附表59 核準(zhǔn)登記事項執(zhí)業(yè)許可證登記號：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別：名稱：地址： 郵編：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）所有制形式：注冊資金（資本）職工人數(shù)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：占地面積： m2建筑面積： m2診療科目：床位數(shù)：牙床數(shù)：其他項目：核準(zhǔn)藥品種類：附表8 資信證明設(shè)置單位（人）地址資金總額： 萬元；其 中：固定資金 萬元；流動資金 萬元固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額流動資金來源和數(shù)額主管財務(wù)單位證明 經(jīng)審查，情況屬實，同意將固定資金 萬元和流動資金 萬元作為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊資金（資本）。我單位對上述注冊資金（資本）的真實性承擔(dān)責(zé)任。負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（

5、公章）財政部門或其認(rèn)定部門意見審查意見負(fù)責(zé)人簽字：年 月 日（公章）附注流動資金來源按照會計科目具體項目填寫注：無上級主管部門的設(shè)置單位或者個人，應(yīng)當(dāng)提交銀行出具的資信證明。附表9 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人任職證明 衛(wèi)生局：茲證明 同志具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在 擔(dān)任 職務(wù)，是該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使職權(quán)。該同志不屬黨和國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體干部或離退休干部兼職。兼任其他職務(wù)情況： 特此證明：人事主管部門（章）： 上級主管部門（章） ： 年 月 日注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。附表10 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表姓 名職務(wù)