職業(yè)健康檢查表

1、姓名 單位 單位電話 工號 編號 填表日期 類別： 上崗前 （ ）在崗期間（ ）離崗時(shí) （ ）職 業(yè) 健 康 檢 查 表中華人民共和國衛(wèi)生部印制姓名： 性別： 身份證號碼： 婚姻狀況： 總工齡： 接害工齡： 職業(yè)病危害因素種類及名稱：危害因素種類名 稱粉塵類矽 塵（） 煤塵(煤矽塵)（） 鑄造粉塵（） 水泥塵 （） 陶瓷塵（） 電 焊 煙 塵 （） 鋁 塵 （） 其他粉塵（）化學(xué)物質(zhì)類氯氣（） 二氧化硫（） 氨（） 硫化氫（） 氮氧化合物（） 一氧化碳（）二氧化碳（） 苯（） 甲苯（） 二甲苯（） 氯（） 氯化苯（） 正己烷（） 汽油（）甲醇（） 硫酸二甲脂（） 氫氧化鈉（）物理因素類高溫（）

2、 高氣壓（） 低氣壓（） 局部振動（）導(dǎo)致職業(yè)性眼病的危害因素甲醛、酚（） 硫酸（） 鹽酸（） 硝酸（） 氮氧化物（）紫外線 （）導(dǎo)致職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病的危害因素噪聲（）導(dǎo)致職業(yè)性皮膚病的危害因素硫酸（） 鹽酸（） 硝酸（）氫氧化鈉（） 乙醇（）甲醛（）生物因素其他職業(yè)病危害因素受檢人簽名 用人單位簽章年 月 日 年 月 日 一、職業(yè)史（由受檢者本人填寫）起止日期工作單位車間工種有害因素防護(hù)措施二、既往病史 三、急慢性職業(yè)病史病名： 診斷日期： 診斷單位： 是否痊愈： 經(jīng)期四、月經(jīng)史： （初潮 停經(jīng)年齡） 周期五、生育史：現(xiàn)有子女 人，流產(chǎn) 次，早產(chǎn) 次，死產(chǎn) 次，異常胎 次六、煙酒史：不吸

3、煙，偶吸煙，經(jīng)常吸 包/天、共 年；不飲酒、偶飲酒、經(jīng)常飲 ml/日、共 年；七、其它 八、癥狀項(xiàng) 目 年 月 日項(xiàng) 目 年 月 日1.頭痛35.氣短2.頭（暈）昏36.胸悶3.眩暈37.胸痛4.失眠38.咳嗽5. 嗜睡39.咳痰6. 多夢40.咯血7.記憶力減退41.哮喘8.易激動42.心悸9.疲乏無力43.心前區(qū)不適10.低熱44.食欲減退11.盜汗45.消瘦12.多汗46.惡心13.全身酸痛47.嘔吐14.性欲減退48.腹脹15.視物模糊49.腹痛16.視力下降50.肝區(qū)痛17.眼痛51.腹瀉18.羞明52.便秘19.流淚53.尿頻20.嗅覺減退54.尿急21.鼻干55.尿血22.鼻堵5

4、6.皮下出血23.流鼻血57.皮膚搔癢24.流涕58.皮疹25.耳鳴59.浮腫26.耳聾60.脫發(fā)27.口渴61.關(guān)節(jié)痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63.動作不靈活30.牙齒松動64.月經(jīng)異常31.刷牙出血65.32.口腔異味66.33.口腔潰瘍67.34.咽痛醫(yī)生簽名*有上述癥狀用“”表示，無癥狀用“”表示九、體征項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注一般情況一般狀況脈率 次/分血壓mmHg五 官視力裸視力L R矯正L R晶體眼底外耳聽力左右鼻口腔咽喉內(nèi) 科心臟肺肝脾項(xiàng)目檢查結(jié)果檢查醫(yī)師（簽章）備注外 科甲狀腺淺表淋巴結(jié)皮膚粘膜神 經(jīng) 系 統(tǒng)皮膚劃紋癥膝反射跟腱反射肌力肌張力共濟(jì)運(yùn)動感覺異常三顫病理反射其 它十、化驗(yàn)及其它檢查項(xiàng)目化驗(yàn)結(jié)果化驗(yàn)醫(yī)師（簽章）備注血白細(xì)胞×9中性 %淋巴 %單核 %紅細(xì)胞×12/L血紅蛋白 g/L血小板×9/L尿尿蛋白尿糖紅細(xì)胞白細(xì)胞管型肝功能ALT乙肝二對半胸部線檢查心電圖超（肝、膽、脾、腎）腦電圖聽、視覺誘發(fā)電位神經(jīng)肌電圖尿：鉛砷鎘錳氟血：鉛尿：氨基乙酰丙酸血：鋅原卟啉尿：微球蛋白全血：膽堿酯酶（u）肺功能十一、檢查結(jié)論年 月 日主檢醫(yī)師（簽名）： 體檢單位（公章）：年 月 日 年 月 日年 月 日主檢醫(yī)師