非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書_第1頁(yè)
非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書_第2頁(yè)
非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書_第3頁(yè)
非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書_第4頁(yè)
非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)申請(qǐng)書_第5頁(yè)
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1、附件1:申請(qǐng)編號(hào):受理編號(hào):申請(qǐng)日期:受理日期:非藥品類易制毒化學(xué)品生 產(chǎn) 經(jīng) 營(yíng) 申 請(qǐng) 書 申請(qǐng)事項(xiàng):第一類 第二類 第三類 生產(chǎn) 經(jīng)營(yíng) 許可 備案 許可證變更申請(qǐng)單位經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話傳 真填寫日期國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局目 錄填寫說明表1申請(qǐng)單位基本情況表表2生產(chǎn)許可(備案)申請(qǐng)表表3經(jīng)營(yíng)許可(備案)申請(qǐng)表表4變更申請(qǐng)表表5審查意見表表6提交材料清單表7生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表表8經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表表9生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表表10易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表表11污染物處理設(shè)施情況表表12易制毒化學(xué)品管理制度情況表 填寫說明 一、本申請(qǐng)書封面“申請(qǐng)編號(hào)”、“申請(qǐng)日期”、“受理編號(hào)”、“

2、受理日期”和“表5、審查意見表”由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可管理部門填寫,本申請(qǐng)書的其他內(nèi)容由非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位填寫。二、本申請(qǐng)書使用說明:生產(chǎn)單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可證時(shí),在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、“生產(chǎn)”和“許可”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表7、表9、表10、表11、表12進(jìn)行填報(bào);生產(chǎn)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案時(shí),在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“生產(chǎn)”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表2、表6、表12進(jìn)行填報(bào);經(jīng)營(yíng)單位申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證時(shí),在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、

3、“經(jīng)營(yíng)”和“許可”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表8、表10、表12進(jìn)行填報(bào);經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案時(shí),在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第二類”或“第三類”、“經(jīng)營(yíng)”和“備案”的方框中打“”并使用表1、表3、表6、表12進(jìn)行填報(bào);生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證時(shí),在申請(qǐng)書封面上標(biāo)識(shí)“第一類”、“生產(chǎn)”或“經(jīng)營(yíng)”、“許可證變更”的方框中打“”并使用表1、表4、表6進(jìn)行填報(bào);三、本申請(qǐng)書表格的填寫方法:本申請(qǐng)書用鋼筆、簽字筆填寫或者用打印機(jī)打印文本,字跡要清晰、工整。(一)表1、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位是指申請(qǐng)生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)非藥品類易制毒化學(xué)

4、品的單位。1.“名稱”欄,填寫工商登記名稱;“地址”欄,填寫工商登記地址。2.“原許可證編號(hào)”欄,由第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位進(jìn)行非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證變更時(shí)填寫。3.“法定代表人或主要負(fù)責(zé)人”欄,如果申請(qǐng)單位是法人單位,填寫法定代表人姓名;如果申請(qǐng)單位是非法人單位填寫最高職位管理人的姓名。4.“企業(yè)類型”欄,按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和原國(guó)家工商行政管理局關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊(cè)類型的規(guī)定(國(guó)統(tǒng)字1998200號(hào))的規(guī)定,填寫企業(yè)登記注冊(cè)類型。5“成立日期”欄,填寫生產(chǎn)或經(jīng)營(yíng)單位批準(zhǔn)成立的日期。6“經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所”和“儲(chǔ)存設(shè)施”欄,僅限非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位填寫,其中的“地址”欄

5、按所在地的實(shí)際地址填寫。(二)表2、生產(chǎn)許可(備案)申請(qǐng)表1.“產(chǎn)品名稱”欄,應(yīng)填寫該產(chǎn)品符合非藥品類易制毒化學(xué)品分類和品種目錄的名稱。2. “產(chǎn)量”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的產(chǎn)量或填寫要求備案品種的產(chǎn)量。3. “主要流向”欄,填寫產(chǎn)品的主要銷售流向、用途。申請(qǐng)單位依據(jù)實(shí)際情況,主要銷售流向可以填寫本市(地)、本省(市);屬于銷往外?。ㄊ校┑模瑧?yīng)填寫具體?。ㄊ校┗虻貐^(qū)名稱;屬于出口的,應(yīng)填寫出口的國(guó)別或地區(qū);用途可以填寫自用、購(gòu)買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。 4. “現(xiàn)有生產(chǎn)能力”欄,填寫生產(chǎn)裝置現(xiàn)有的設(shè)計(jì)生產(chǎn)能力。(三)表3、經(jīng)營(yíng)許可(備案)申請(qǐng)表1.“品名”欄,應(yīng)填寫該易制毒化學(xué)品符合非藥品類易制毒

6、化學(xué)品的分類和品種目錄的名稱。2. “銷售量”欄,填寫申請(qǐng)?jiān)S可品種的銷售數(shù)量或要求備案品種的銷售數(shù)量。3. “主要流向”欄,填寫該易制毒化學(xué)品的主要銷售流向、用途。主要銷售流向的填寫同上述表2;用途可以填寫購(gòu)買方生產(chǎn)某類產(chǎn)品、轉(zhuǎn)銷等。4. “經(jīng)營(yíng)方式”欄填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案的經(jīng)營(yíng)方式,如批發(fā)、零售或分銷網(wǎng)點(diǎn)的說明。(四)表4、變更申請(qǐng)表填寫變更前后法定代表人或主要負(fù)責(zé)人姓名,變更前后單位名稱,變更前后許可或備案的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量。備案單位重新辦理備案手續(xù)時(shí),也需填寫該表相應(yīng)內(nèi)容。(五)表5、審查意見表1.“審查意見”欄,可填寫分管處(科)室的意見,并署本級(jí)公章或負(fù)責(zé)人簽字。2. “證書頒發(fā)

7、部門意見”欄,填寫是否給予頒發(fā)許可證或備案證明的決定,并由主要負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人簽字后,填寫日期,并加蓋公章。(六)表6、提交材料清單填寫申請(qǐng)?jiān)S可或備案時(shí)提交材料的名稱和序號(hào)。(七)表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表由生產(chǎn)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位生產(chǎn)條件進(jìn)行概述,其中“提交材料編號(hào)”欄,填寫表中提交材料的序號(hào)。其中“3.環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況”,是指對(duì)該預(yù)案包括的主要內(nèi)容方面進(jìn)行概述,如是否有指揮、執(zhí)行機(jī)構(gòu)設(shè)置與職責(zé),預(yù)防措施,應(yīng)急響應(yīng)和應(yīng)急保障措施,后期處置程序等內(nèi)容。(八)表8、經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表由經(jīng)營(yíng)單位根據(jù)易制毒化學(xué)品管理?xiàng)l例對(duì)本單位經(jīng)營(yíng)條件進(jìn)行概述,其中“提交材料編號(hào)”

8、欄,填寫表中提交材料的序號(hào)。(九)表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表1.本表主要填寫反應(yīng)器、換熱器、塔器、分離器、重要儲(chǔ)罐、重要機(jī)泵及其它獨(dú)特設(shè)備等;壓力容器類別的填寫以、 表示,非壓力容器不填寫;選購(gòu)的定型通用設(shè)備可只填寫制造單位名稱及有無(wú)符合的資質(zhì)欄,非標(biāo)設(shè)備須同時(shí)填寫設(shè)計(jì)單位名稱及有無(wú)符合的資質(zhì),自制設(shè)備應(yīng)注明“自制”并說明與國(guó)家有關(guān)規(guī)定的符合情況。2.“屬于淘汰設(shè)備的情況”欄,填寫列入國(guó)家淘汰落后生產(chǎn)能力、工藝和產(chǎn)品的目錄等有關(guān)規(guī)定中的設(shè)備的情況,包括設(shè)備名稱、數(shù)量、已用年限等。(十)表10、易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表填寫生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位的易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施有關(guān)的情況。(十一)表11、污染物

9、處理設(shè)施情況表填寫易制毒化學(xué)品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的污染物的處理設(shè)施情況。(十二)表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表填寫本單位各易制毒化學(xué)品管理制度的要點(diǎn),如名稱、目錄等。表1、申請(qǐng)單位基本情況表申請(qǐng)單位基本情況名稱地址郵政編碼電子郵箱原許可證(備案證明)編號(hào)法定代表人或主要負(fù)責(zé)人企業(yè)類型成立日期從業(yè)人員人數(shù)技術(shù)/銷售、管理人員人數(shù)上年固定資產(chǎn)凈值(萬(wàn)元)上年銷售收入(萬(wàn)元)僅經(jīng)營(yíng)單位填寫經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存設(shè)施地址產(chǎn)權(quán)儲(chǔ)存能力(噸)申請(qǐng)單位意見本單位在申請(qǐng)書中所填內(nèi)容是真實(shí)的,并對(duì)此及其后果負(fù)責(zé)。主要負(fù)責(zé)人(簽字):(公章) 年月日21表2、生產(chǎn)許可申請(qǐng)表序號(hào)產(chǎn)品名稱 產(chǎn)量(噸/年)主要流向備注現(xiàn)

10、有生產(chǎn)能力(噸/年)上年度產(chǎn)量(噸)注:第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”;第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)單位,在標(biāo)識(shí)“備案”的方框中打“”。表3、經(jīng)營(yíng)許可申請(qǐng)表序號(hào)品名銷售量(噸/年)主要流向備注上年度銷售量(噸)經(jīng)營(yíng)方式注:第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位,在標(biāo)識(shí)“許可”的方框中打“”;第二、三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位,在標(biāo)識(shí)“備案 ”的方框中打“”。表4、變更申請(qǐng)表內(nèi)容事項(xiàng)變更前變更后備注法定代表人或主要負(fù)責(zé)人單位名稱地 址許可范圍變更序號(hào)變更前變更后備注品名數(shù)量(噸/年)主要流向品名 數(shù)量(噸/年)主要流向表5、審查意見表審查意見證書頒發(fā)部門意

11、見 負(fù)責(zé)人(簽字):(公章)年月日表6、提交材料清單序號(hào)提交材料名稱備注表7、生產(chǎn)單位生產(chǎn)條件情況表序號(hào)生產(chǎn)條件要素內(nèi)容提交材料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要生產(chǎn)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證編號(hào)及危險(xiǎn)化學(xué)品登記證編號(hào)3環(huán)境突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案結(jié)構(gòu)情況4易制毒化學(xué)品主要生產(chǎn)工藝、設(shè)備及流程方框圖5單位生產(chǎn)組織結(jié)構(gòu)圖,主要生產(chǎn)、技術(shù)崗位名稱、數(shù)量,各級(jí)、各部門安全生產(chǎn)責(zé)任制,崗位安全生產(chǎn)操作管理制度等情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有安全生產(chǎn)有關(guān)知識(shí)考核情況7法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況8法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和技術(shù)、管理人員無(wú)毒品犯罪記錄的說明

12、以及出具證明材料的單位名稱9符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注:已取得危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證的單位,免填第1、5、6項(xiàng)內(nèi)容。表8、經(jīng)營(yíng)單位經(jīng)營(yíng)條件情況表序號(hào)經(jīng)營(yíng)條件要素內(nèi)容提交材料編號(hào)1工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照編號(hào)及主要經(jīng)營(yíng)范圍2危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證編號(hào)3經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所面積,是否固定;經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所屬于租賃的,是否有書面租賃合同4銷售方式(直銷、代銷,批發(fā)、零售)情況;若存在分銷機(jī)構(gòu),說明其機(jī)構(gòu)設(shè)置和管理情況,以及代理商的資質(zhì)和分布情況5法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷售、管理人員具有易制毒化學(xué)品有關(guān)知識(shí)考核情況6法定代表人或主要負(fù)責(zé)人和銷售、管理人員無(wú)毒品犯罪記錄的說明以及出具證明材料的單位名稱7

13、符合規(guī)定的易制毒化學(xué)品產(chǎn)品包裝和使用說明書情況注:已取得危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可證的單位,免填第1項(xiàng)內(nèi)容。表9、生產(chǎn)單位主要設(shè)備情況表序號(hào)設(shè)備名稱及規(guī)格型號(hào)數(shù)量壓力容器類別設(shè)計(jì)或制造單位情況提交材料編號(hào)單位名稱有無(wú)符合規(guī)定的資質(zhì)屬于淘汰設(shè)備的情況主要設(shè)備是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)表10、易制毒化學(xué)品倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材料編號(hào)1 庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所建筑面積,儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱及數(shù)量2同庫(kù)儲(chǔ)存的其他化學(xué)品名稱、數(shù)量3庫(kù)房或倉(cāng)儲(chǔ)場(chǎng)所有無(wú)符合規(guī)定的隔離措施,安全、防盜措施及監(jiān)控設(shè)施等情況4儲(chǔ)罐(容器)名稱、容積、數(shù)量及儲(chǔ)存的易制毒化學(xué)品名稱5倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施是否符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定的自我評(píng)價(jià)

14、6其他需要說明的事項(xiàng)表11、污染物處理設(shè)施情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材料編號(hào)1生產(chǎn)易制毒化學(xué)品產(chǎn)生的主要污染物以及國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)2污染物處理的工藝流程簡(jiǎn)述3污染物處理的設(shè)施 、設(shè)備簡(jiǎn)述4污染物排放時(shí)的實(shí)際濃度5 其他需要說明的事項(xiàng)表12、易制毒化學(xué)品管理制度情況表序號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容提交材料編號(hào)1易制毒化學(xué)品銷售管理制度要點(diǎn)2易制毒化學(xué)品出入庫(kù)管理制度要點(diǎn)3易制毒化學(xué)品各級(jí)責(zé)任人、各部門責(zé)任制要點(diǎn)4易制毒化學(xué)品進(jìn)貨、采購(gòu)管理制度要點(diǎn)5 易制毒化學(xué)品半成品管理制度要點(diǎn)注:易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)單位免填第5項(xiàng)。非藥品類易制毒化學(xué)品申請(qǐng)書填寫說明一、申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)許可的,填寫表1、表2、表6、

15、表7、表9、表10、表11、表12;申請(qǐng)第一類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)許可的,填寫表1、表3、表6、表8、表10、表12;申請(qǐng)第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)備案的,填寫表1、表2、表6、表12;申請(qǐng)第二類、第三類非藥品類易制毒化學(xué)品經(jīng)營(yíng)備案的,填寫表1、表3、表6、表12;生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)單位變更第一類非藥品類易制毒化學(xué)品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)許可證時(shí),填寫表1、表4、表6;二、申請(qǐng)書表7、表8中,單位法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人和分管技術(shù)、生產(chǎn)、銷售的負(fù)責(zé)人的“無(wú)毒品犯罪記錄”證明由當(dāng)?shù)亟竟芾淼裙矙C(jī)關(guān)或企業(yè)上級(jí)主管部門出具;一般技術(shù)、生產(chǎn)、銷售人員的“無(wú)毒品犯罪記錄”證明,由本人所在單位出具。三、申請(qǐng)書表9、表10中,生產(chǎn)設(shè)備、倉(cāng)儲(chǔ)設(shè)施和污染物處理設(shè)施符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的情況,由申請(qǐng)單位按照申請(qǐng)書要求提供相關(guān)材料說明。這些設(shè)備、設(shè)施沒有專門國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的,要說明它們符合通用標(biāo)準(zhǔn)、要求的情況,或者其設(shè)計(jì)制造單

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