國立屏東科技大學(xué)休學(xué)申請書申請日期年月日

1、 國立屏東科技大學(xué)休學(xué) 申 請 書 申請日期 年 月 日學(xué)號姓名性別男 女身分證字號休學(xué)原因（服義務(wù)役、懷孕、分娩、育嬰者檢具證明不計(jì)入兩年休學(xué)年限）家長簽章電話(宅)家長手機(jī)學(xué)生手機(jī)休學(xué)期間 一學(xué)期（半學(xué)年） 一學(xué)年 三學(xué)期 兩學(xué)年自 年 月 日到 年 月 日（休學(xué)期間中如服義務(wù)役、懷孕、分娩、育嬰者須補(bǔ)上證明，否則計(jì)入休學(xué)年限）通訊住址戶籍住址學(xué)生平安保險 是（投保期間）( 一學(xué)期 自 年 月 日)( 一學(xué)年 到 年 月 日) 否 家長簽章： 系所年級 系 研究所 年級退費(fèi)計(jì)算方式學(xué)生註冊繳費(fèi)後休退學(xué)退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定如下：1.學(xué)生於註冊日(含)之前申請休、退學(xué)者，應(yīng)免繳費(fèi)；已收費(fèi)者，全額退費(fèi)。

2、2.學(xué)生於註冊日之次日起至上課（開學(xué)）日之前一日申請休、退學(xué)者，其採學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)費(fèi)三分之二、雜費(fèi)全部及其餘各費(fèi)全部；其採學(xué)分學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)雜費(fèi)基數(shù)（或?qū)W分學(xué)雜費(fèi)）三分之二、學(xué)分費(fèi)全部及其餘各費(fèi)全部。3.學(xué)生於上課（開學(xué)）日(含)之後而未逾學(xué)期三分之一申請休、退學(xué)者，其採學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)雜費(fèi)及其餘各費(fèi)總和之三分之二；其採學(xué)分學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)分費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)基數(shù)（或?qū)W分學(xué)雜費(fèi)）及其餘各費(fèi)總和之三分之二。4.學(xué)生於上課（開學(xué)）日(含)之後逾學(xué)期三分之一，而未逾學(xué)期三分之二申請休、退學(xué)者，其採學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)雜費(fèi)及其餘各費(fèi)總和之三分之一；其採學(xué)分學(xué)雜費(fèi)制者，退還學(xué)分費(fèi)、學(xué)雜費(fèi)基數(shù)（或?qū)W分學(xué)

3、雜費(fèi)）及其餘各費(fèi)總和之三分之一。5.學(xué)生於上課（開學(xué)）日(含)之後逾學(xué)期三分之二申請休、退學(xué)者，所繳各費(fèi)，不予退還。6.新生保留入學(xué)資格者，所繳學(xué)雜費(fèi)全數(shù)退還。7.學(xué)生平安保險費(fèi)不得退費(fèi)。8.代辦（收）費(fèi)按實(shí)際情況處理，如已購製衣物則發(fā)衣物。9.退費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)之計(jì)算原則以學(xué)生實(shí)際離校日期為基準(zhǔn)。導(dǎo)師或指導(dǎo)教授請導(dǎo)師與家長聯(lián)絡(luò)確認(rèn)後再簽章系所主任軍訓(xùn)室(綜合大樓)健康中心(綜合大樓)圖書館課務(wù)組(行政中心)出納組(行政中心)學(xué)務(wù)長室(體育館)減免學(xué)雜費(fèi) 是 否 說明： 學(xué)務(wù)處生輔組(體育館)體育室(體育館)學(xué)務(wù)處課指組(體育館)就學(xué)貸款 是 否說明： 學(xué)務(wù)處課指組(體育館)弱勢助學(xué)金 是 否說明： 國

4、際事務(wù)處(僅外籍生、僑生)特教資源教室（僅身心障礙生）師培中心(修教育學(xué)程者)註冊組註冊組組長教務(wù)長校長代為決行備註：1.本表會相關(guān)單位審核後，須退費(fèi)者請另填學(xué)生退費(fèi)申請單。103.11.17製表2.各影本應(yīng)加蓋本影本與正本相符字樣，申請人亦需蓋章證明。本人同意本表件填報之個人資料作為本校業(yè)務(wù)之用，本人簽名： 休 學(xué) 同 意 書 學(xué)生 現(xiàn)在就讀貴校 系（所） 年級學(xué)號 ，茲因 ，擬辦理休學(xué)。 此致國立屏東科技大學(xué) 學(xué)生家長： 簽章 （監(jiān)護(hù)人）中 華 民 國 年 月 日國 立 屏 東 科 技 大 學(xué) 休 學(xué) 證 明 書學(xué)號姓名性別 男 女身分證字號休學(xué)原因通訊地址休學(xué)期間 一學(xué)期（半學(xué)年） 一學(xué)

5、年 三學(xué)期 兩學(xué)年自 年 月 日到 年 月 日系所年級 系 研究所 年級學(xué)生平安保險 是（投保期間） 一學(xué)期 自 年 月 日 一學(xué)年 到 年 月 日 否 家長簽名： 備註：1.本證明書請妥善保存，於申請復(fù)學(xué)時一併繳驗(yàn)。2.申請復(fù)學(xué)日期 年 月 日前完成復(fù)學(xué)申請。(第1學(xué)期：每年8月15日前；第2學(xué)期：每年2月1日前。)3.申請復(fù)學(xué)時，需於申請復(fù)學(xué)截止前，至本校教務(wù)處網(wǎng)頁下載復(fù)學(xué)申請書或以信函（附回郵信封）逕向教務(wù)處註冊組索取，並於復(fù)學(xué)申請日截止前填妥後寄回或逕送註冊組辦理。4.辦理退學(xué)後即不得再復(fù)學(xué)。5.學(xué)生於休學(xué)期間參加學(xué)生平安保險，請於開學(xué)3週內(nèi)繳費(fèi)，未繳者視同中斷學(xué)生平安保險，無法享有保

6、障。 6.休學(xué)期滿未辦理復(fù)學(xué)亦未申請延長休學(xué)者，依學(xué)則規(guī)定予以退學(xué)。 教務(wù)處註冊組中 華 民 國 年 月 日國立屏東科技大學(xué)休學(xué)期間（不）參加學(xué)生平安保險同意書系所班級姓名： 學(xué)號：部別：日間部 進(jìn)修部聯(lián)絡(luò)電話：（家）行動電話：地址：本人 擬於 學(xué)年 學(xué)期起至 學(xué)年 學(xué)期止辦理休學(xué)，有關(guān)學(xué)生平安保險部份，業(yè)經(jīng)學(xué)校健康促進(jìn)諮商中心承辦人員說明，本人已充份瞭解相關(guān)權(quán)利義務(wù)及告知事項(xiàng)。於 學(xué)年 學(xué)期起至 學(xué)年 學(xué)期止（學(xué)生平安保險時間） 投 保：於休學(xué)期間繼續(xù)參加學(xué)生平安保險。 不投保：於休學(xué)期間不參加學(xué)生平安保險，故日後如在休學(xué)期間發(fā)生任何有關(guān)意外或疾病住院等狀況，皆不具有學(xué)生平安保險保障，不得享

7、有相關(guān)理賠權(quán)益。特立此書，以茲證明。 以下有關(guān)休學(xué)生是否參加學(xué)生平安保險告知事項(xiàng)請務(wù)必詳閱，健康中心日後將不作另行通知：1. 為使學(xué)生（具學(xué)籍者）享有基本保障，休學(xué)生可於休學(xué)期間選擇是否參加學(xué)生平安保險。（於繳費(fèi)後辦理休學(xué)者，已繳交之平安保險費(fèi)不辦理退費(fèi)，於該學(xué)期結(jié)束前仍享有學(xué)保之保障。若要申請理賠可將申請文件寄至本校健康中心或親自至校辦理）。2. 學(xué)生平安保險係以學(xué)年度計(jì)算，每年八月一日至次年七月三十一日。保險費(fèi)金額以年度招標(biāo)金額為收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。3. 自102學(xué)年第二學(xué)期開始，休學(xué)期間選擇【投?！空?，於每學(xué)期開學(xué)後2週內(nèi)，依學(xué)校公告學(xué)保繳費(fèi)方式及截止時間，請自行上網(wǎng)列印學(xué)生平安保險繳費(fèi)單，於繳費(fèi)截止日前下載繳費(fèi)單並繳款，未繳或逾期者視同中斷學(xué)生平安保險，無法享有保障，日後不得有任何異議。4. 爾後之休學(xué)期間選擇【不投保】者，應(yīng)填具不參保同意書，無法享有學(xué)生保險保障，日後不得有任何異議。5. 同意書若攜回請家長或監(jiān)護(hù)人填寫者，未按規(guī)定填寫完畢者，休學(xué)申請書健