昌樂(lè)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科疾病診療規(guī)范

1、昌樂(lè)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科疾病診療規(guī)范昌樂(lè)縣人民醫(yī)院心內(nèi)科急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療規(guī)范一、心肌梗死分型我科使用第三版“心肌梗死全球定義”，將心肌梗死分為5型。1型：白發(fā)性心肌梗死.由于動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層，引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死.患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈僅有輕度狹窄甚至正常。2型：繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死。除冠狀動(dòng)脈病變外的其他情形引起心肌需氧與供氧失平衡，導(dǎo)致心肌損傷和壞死，例如冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能異常、冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、心動(dòng)過(guò)速/過(guò)緩性心律失常、貧血、呼吸衰竭、低血壓、高血壓伴或不伴左心室

2、肥厚。3型：心臟性猝死。心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新的缺血性心電圖改變或左束支阻滯，但無(wú)心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果,4a型：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneou學(xué)coronaryinterventionfPCI)相關(guān)心肌梗死中基線(xiàn)心臟肌鈣蛋白(cardiactroponin7cTn)正常的患者在PCI后cTn升高超過(guò)正常上限5倍；或基線(xiàn)cTri增高的患者，PCI術(shù)后cTn升高云20%,然后穩(wěn)定下降。同時(shí)發(fā)生I(1)心肌缺血癥狀；(2)心電圖缺血性改變或新發(fā)左束支阻滯；造影示冠狀動(dòng)脈主支或分支阻塞或持續(xù)性慢血流或無(wú)復(fù)流或2栓塞；（4）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)表現(xiàn)。4b型：

3、支架血栓形成引起的心肌梗死。冠狀動(dòng)脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架植入處血栓性阻塞，患者有心肌缺血癥狀和（或）至少1次心肌損傷標(biāo)志物高于正常上限。5型：外科冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronaryarterybypassgrafting,CABG）相關(guān)心肌梗死.基線(xiàn)cln正?；颊?CABG后cln升高超過(guò)正常上限10倍，同時(shí)發(fā)生：（1）新的病理性Q波或左束支阻滯；（2血管造影提示新的橋血管或自身冠狀動(dòng)脈阻塞；（3）新的存活心肌喪失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)*本指南主要闡述1型心肌梗死（即缺血相關(guān)的白發(fā)性急性STEMI）的診斷和治療。二、STEMI的診斷和危險(xiǎn)分層L病史采集：重點(diǎn)詢(xún)問(wèn)胸痛和相關(guān)癥狀.STE

4、MI的典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過(guò)10-20niiu）,可向左上臂、下頜“頸部、背或肩部放射：常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意不典型疼痛部位和表現(xiàn)及無(wú)痛性心肌梗死（特別是女性、老年、糖尿病及高血壓患者既往史包括冠心病史（心絞痛，心肌梗死、CABG或PCD、高血壓、糖尿病、外科手術(shù)或拔牙史，出血性疾?。òㄏ詽儭⒛X血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便、腦血管疾?。ㄈ毖宰渲小B內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血）以及抗血小板、抗凝和溶拴藥物應(yīng)用史.2.體格檢查；應(yīng)密切注意生命體征。觀察患者的一般狀態(tài),有無(wú)皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等

5、；聽(tīng)診有無(wú)肺部啰音、心律不齊、心臟雜音和奔馬律；評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)體征。我科采用Killip分級(jí)法評(píng)估心功能（表第表IKULip心功能分級(jí)法分級(jí)癥狀與體征無(wú)明顯的心力衰竭n級(jí)有左心衰羯,肺部啰音450%肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其他心律失常，靜脈壓升高，有肺淤血的、線(xiàn)表現(xiàn)in級(jí)肺部啰音5"“肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫IV級(jí)心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)障礙（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1-心電圖,對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸（firstmedicalcontact.FMC）后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖|下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R-V5R和V7-Y9導(dǎo)聯(lián)。典型的S

6、TEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線(xiàn)）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對(duì)稱(chēng)的T波口首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10301nhi后復(fù)查,與既往心電圖進(jìn)行比較有助于診斷左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。建議盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。2 .血清心肌損傷標(biāo)志物；cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物，通常在STEM1癥狀發(fā)生后2-4h開(kāi)始升高,10-24h達(dá)到峰值,并可持續(xù)升高7N14九肌酸激酶同T酶（CK-MB）對(duì)判斷心肌壞死的臨床特異性較高，

7、STEMI時(shí)其測(cè)值超過(guò)正常上限并有動(dòng)態(tài)變化口溶檢治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通時(shí)CK-MB峰值前移（14h以?xún)?nèi)）。CK-MR測(cè)定也適于診斷再發(fā)心肌梗死。肌紅蛋白測(cè)定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差，我科不再采用口3 .影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖等影像學(xué)檢查有助于對(duì)急性胸痛患者的鑒別診斷和危險(xiǎn)分層.值班醫(yī)生盡早聯(lián)系床旁超聲。必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEM1的患者不需等待心肌損傷標(biāo)志物和（或）影像學(xué)檢查結(jié)果，而應(yīng)盡早給予再灌注及其他相關(guān)治療.STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、急性心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾?。ㄈ绶戳餍允彻苎祝┑纫鸬男赝聪噼b別,向背部放射的嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥

8、，但無(wú)典型的STEMI心電圖變化者，應(yīng)警惕主動(dòng)脈夾層。急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱、胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，部分患者可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)PR段壓低、ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難，血壓降低，低氧血癥。氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點(diǎn)和演變過(guò)程。（三）危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，需根據(jù)臨床情況不斷更新最初的評(píng)估。高齡、女性、Killip分級(jí)HIV級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫

9、動(dòng)（房顫）、前壁心肌梗死、肺部噦音、收縮壓<100mmHg（1mmHg=0.133kPa）,心率>100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機(jī)械性并發(fā)癥的STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大。冠狀動(dòng)脈造影可為STEMI風(fēng)險(xiǎn)分層提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵。1 縮短白發(fā)病至FMC的時(shí)間：我科提倡醫(yī)務(wù)人員是平時(shí)應(yīng)通過(guò)健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發(fā)生疑似心肌梗死癥狀（

10、胸痛）后盡早呼叫“120”急救中心、及時(shí)就醫(yī)，避免因自行用藥或長(zhǎng)時(shí)間多次評(píng)估癥狀而延誤治療?？s短發(fā)病至FMC的時(shí)間、在醫(yī)療保護(hù)下到達(dá)醫(yī)院可明顯改善STEMI的預(yù)后。2 縮短白FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈的時(shí)間：我科醫(yī)務(wù)人員倡導(dǎo)鄉(xiāng)村衛(wèi)生員及鄉(xiāng)村醫(yī)生積極建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)和規(guī)范化胸痛中心是縮短FMC至開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈時(shí)間的有效手段，應(yīng)盡可能在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖記錄，并提前電話(huà)通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線(xiàn)系統(tǒng)將心電圖傳輸?shù)轿以盒膬?nèi)科。確診后，優(yōu)先將發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者送至可行直接我院（特別是FMC后90min內(nèi)能實(shí)施直接PCI者），并盡可能繞過(guò)急診室和冠心病監(jiān)護(hù)病房或普通心臟病房直接將患者

11、送人心導(dǎo)管室行直接PCI。對(duì)不愿在我院接受治療的患者，若能在FMC后120min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，則應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院實(shí)施直接PCI（圖1）。也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到我院進(jìn)行直接PCI。應(yīng)在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以減少簽署手術(shù)知情同意書(shū)時(shí)的猶豫和延誤。30在：sTEMI：ST段抬高戮心肌梗死PCI冠狀動(dòng)脈介入治療圉1SITMI患者急救流程四、人院后一般處理所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機(jī)械并發(fā)癥的患者常伴嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。STEMI伴劇

12、烈胸痛患者應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)間隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時(shí)使用緩瀉劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。五、再灌注治療(一)溶栓治療1總體考慮：溶栓治療快速、簡(jiǎn)便，在接受PCI條件的患者或因各種原因使FMC至PCI時(shí)間明顯延遲時(shí)，對(duì)有適應(yīng)證的STEMI患者，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優(yōu)于人院后溶栓。對(duì)發(fā)病3h內(nèi)的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。決定是否溶栓治療時(shí)，應(yīng)綜合分析預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)效益比、發(fā)病至就診時(shí)間、就診時(shí)臨

13、床及血液動(dòng)力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險(xiǎn)、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時(shí)間。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并有心室梗死)患者溶栓獲益較大。2 適應(yīng)證：(1)發(fā)病12h以?xún)?nèi)，預(yù)期FMC至PCI時(shí)間延遲大于120min,無(wú)溶栓禁忌證；(2)發(fā)病1224h仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和至少2個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若患者不愿意接受PCI應(yīng)進(jìn)行，溶栓治療；(3)計(jì)劃進(jìn)行直接PCI前不推薦溶栓治療；(4)ST段壓低的患者(除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高)不應(yīng)采取溶栓治療；(5)STEMI發(fā)病超過(guò)12h,癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予

14、溶栓治療。3 禁忌證：絕對(duì)禁忌證包括：(1)既往腦出血史或不明原因的卒中；(2)已知腦血管結(jié)構(gòu)異常；(3)顱內(nèi)惡性腫瘤；(4)3個(gè)月內(nèi)缺血性卒中(不包括4.5h內(nèi)急性缺血性卒中)；(5)可疑主動(dòng)脈夾層；(6)活動(dòng)性出血或出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷；(8)2個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)；(9)嚴(yán)重未控制的高血壓收縮壓>180mmHg和(或)舒張壓>110mmHg，對(duì)緊急治療無(wú)反應(yīng)。相對(duì)禁忌證包括：(1)年齡A75歲；(2)3個(gè)月前有缺血性卒中；(3)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇；(4)3周內(nèi)接受過(guò)大手術(shù)；(5)4周內(nèi)有內(nèi)臟出血；

15、(6)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺；(7)妊娠；(8)不符合絕對(duì)禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變；(9)活動(dòng)性消化性潰瘍；(10)正在使用抗凝藥物國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。4溶栓劑選擇：應(yīng)采用特異性纖溶酶原激活劑。我科采用瑞通力18mg靜脈注靜脈注射，半小時(shí)后重復(fù)一次。但其半衰期短，為防止梗死相關(guān)動(dòng)脈再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素(2448h)。5 劑量和用法：瑞通力：18mgiv半小時(shí)后重復(fù)一次6 療效評(píng)估：溶栓開(kāi)始后60180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標(biāo)包括：(1)6090min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50%。cTn峰

16、值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解。(4)23h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(atrio-ventricularblock，AVB)、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要。冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死溶栓（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）2或3級(jí)血流表示血管再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI01級(jí)）。7溶栓后處理：對(duì)于溶栓后

17、患者，無(wú)論臨床判斷是否再通，均應(yīng)早期（324h內(nèi)）進(jìn)行旨在介入治療的冠狀動(dòng)脈造影；對(duì)于不同意進(jìn)行造影并干預(yù)者，可放在一周以后。8出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療的主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%1.0%）。高齡、低體質(zhì)量、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險(xiǎn)因素。一旦發(fā)生顱內(nèi)出血，應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療；進(jìn)行急診CT或磁共振檢查；測(cè)定紅細(xì)胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D2聚體，并檢測(cè)血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內(nèi)壓；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和（1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素）；出血

18、時(shí)間異常可酌情輸入6 8U血小板。（二）介入治療開(kāi)展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量n100例，主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨(dú)立完成PCIn50例。開(kāi)展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診。對(duì)STEMI，我科全天候應(yīng)診，并爭(zhēng)取STEMI患者首診至直接PCI時(shí)間w90min。1：直接PCI:I：(1)發(fā)病12h內(nèi)(包括正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者；(2)伴心原性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病超過(guò)12h者；(3)常規(guī)支架置人；(4)-般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動(dòng)脈人路，重癥患者可考慮經(jīng)股動(dòng)脈人路。n：(1)發(fā)病1224h內(nèi)具有臨床和(或)心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)；(2)除心原性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈

19、PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI；(3)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷大時(shí)建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸；(4)直接PCI時(shí)首選藥物洗脫支架(DES)。m：(1)無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行急診PCI；(2)發(fā)病超過(guò)24h、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI；(3)我科不推薦常規(guī)使用主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏泵(intra-aorticballoonpump，IABP)；(4)不主張常規(guī)使用血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。2:未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI(癥狀發(fā)病24h):病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死、白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血或心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者建

20、議行PCI治療。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、有心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常者應(yīng)常規(guī)行PCI；STEMI急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭的證據(jù)，但發(fā)作后左心室功能尚可(LVEF>0.40)的患者也應(yīng)考慮行PCI。對(duì)無(wú)白發(fā)或誘發(fā)心肌缺血證據(jù)，但梗死相關(guān)動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄者可于發(fā)病24h后行PCI。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀的12支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，我科不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI。3STEMI直接PCI時(shí)無(wú)復(fù)流的防治：綜合分析臨床因素和實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果，有利于檢出直接PCI時(shí)發(fā)生無(wú)復(fù)流的高?；颊?。應(yīng)用血栓抽吸導(dǎo)管、避免支架置人后過(guò)度擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射

21、替羅非班、鈣拮抗劑等藥物有助于預(yù)防或減輕無(wú)復(fù)流。在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP有助于穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。（三）CABG當(dāng)STEMI患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心原性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)不適合行PCI或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診CABG，應(yīng)盡快聯(lián)系心胸外科。六、抗栓治療STEMI的主要原因是冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)血栓性阻塞。因此，抗栓治療（包括抗血小板和抗凝）十分必要。（一）抗血小板治療1 阿司匹林：通過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成減少，達(dá)到抗血小板聚集的作用。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg,繼以75100mg

22、/d長(zhǎng)期維持。2 P2Y12受體抑制劑：干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細(xì)胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12體不可逆結(jié)合。替格瑞洛和普拉格雷具有更強(qiáng)和快速抑制血小板的作用，且前者不受基因多態(tài)性的影響。STEMI直接PCI（特別是置入DES）患者，應(yīng)給予負(fù)荷量替格瑞洛180mg,以后90mg/次，每日2次，至少12個(gè)月（I,B）;或氯毗格雷600mg負(fù)荷量，以后75mg/次，每日1次，至少12個(gè)月（I,A）。腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）患者無(wú)需調(diào)整P2Y12受體抑制劑用量。STEMI靜脈溶栓患者，如年齡w75歲，應(yīng)給予氯毗格雷300m

23、g負(fù)荷量，以后75mg/d,維持12個(gè)月(I,A)。如年齡75歲，則用氯毗格雷75mg,以后75mg/d,維持12個(gè)月。挽救性PCI或延遲PCI時(shí)，P2Y12抑制劑的應(yīng)用與直接PCI相同。未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑，例如氯毗格雷75mg、1次/d,或替格瑞洛90mg、2次/d,至少12個(gè)月。正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行CABG的患者應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑，擇期CABG需停用氯毗格雷至少5d,急診時(shí)至少24h(I.B);替格瑞洛需停用5d,急診時(shí)至少停用24h。STEMI合并房顫需持續(xù)抗凝治療的直接PCI患者，建議應(yīng)用氯吡格雷600mg負(fù)荷

24、量，以后每天75mg。(二)抗凝治療1直接PCI患者：靜脈推注普通肝素(70100U/kg)，維持活化凝血時(shí)間(activatedclottingtime,ACT)250300s。聯(lián)合使用GPHb/ma受體拮抗劑時(shí)，靜脈推注普通肝素(5070U/kg),維持ACT200250s?；蛘哽o脈推注比伐盧定0.75mg/kg，繼而1.75mgkg.1h。1靜脈滴注(合用或不合用替羅非班)，并維持至PCI后34h，以減低急性支架血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)51。出血風(fēng)險(xiǎn)高的STEMI患者，單獨(dú)使用比伐盧定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPHb/nia受體拮抗劑。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥?；?/p>

25、達(dá)肝癸鈉有增加導(dǎo)管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，不宜單獨(dú)用作PCI時(shí)的抗凝選擇。2 靜脈溶栓患者：應(yīng)至少接受48h抗凝治療（最多8d或至血運(yùn)重建）。建議（1）靜脈推注普通肝素4000U,繼以1000U/h滴注，維持APTTl.52.0倍（約5070s）;（2）根據(jù)年齡、體質(zhì)量、肌酊清除率（CrCl）給予依諾肝素。年齡<75歲的患者，靜脈推注30mg，繼以每12h皮下注射1mg/kg（前2次最大劑量100mg）;年齡n75歲的患者僅需每12h皮下注射0.75mg/kg（前2次最大劑量75mg）。如CrCl<30ml/min，則不論年齡，每24h皮下注射1mg/kg。3 溶栓后PCI患者：可繼續(xù)靜

26、脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPIIb/ma受體拮抗劑調(diào)整劑量。對(duì)已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最后一次皮下注射在812h之間，則應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.3mg/kg。4 發(fā)病12h內(nèi)未行再灌注治療或發(fā)病>12h的患者：須盡快給予抗凝治療。目前我院沒(méi)有，建議藥學(xué)部購(gòu)進(jìn)。5 .預(yù)防血栓栓塞：CHA,DS,-VASc評(píng)分A2的房顫患者、心臟機(jī)械瓣膜置換術(shù)后或靜脈血栓栓塞患者應(yīng)給予華法林治療，但須注意出血。合并無(wú)癥狀左心室附壁血栓患者應(yīng)用華法林抗凝治療是合理的。DES后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者如加用華法林時(shí)應(yīng)控制INR

27、在2.02.5。出血風(fēng)險(xiǎn)大的患者可應(yīng)用華法林加氯吡格雷治療。七、其他藥物治療（一）抗心肌缺血1.B受體阻滯劑：有利于縮小心肌梗死面積，減少?gòu)?fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、心室顫動(dòng)及其他惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有肯定的療效。無(wú)禁忌證的STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服B受體阻滯劑。建議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。若患者耐受良好，23d后換用相應(yīng)劑量的長(zhǎng)效控釋制劑。以下情況時(shí)需暫緩或減量使用B受體阻滯劑：（1）心力衰竭或低心排血量；（2）心原性休克高?；颊撸挲g>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min）;（3）其他相對(duì)禁忌證：P-R間期>

28、0.24s、二度或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。發(fā)病早期有B受體阻滯劑使用禁忌證的STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用；STEMI合并持續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用B受體阻滯劑（I，C）；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速（室速），同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)者可選擇靜脈（3受體阻滯劑治療。2硝酸酯類(lèi)：靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥物用于緩解缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫（I，B）。如患者收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低30%、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（50次/min）或心動(dòng)過(guò)速（100次/min）、擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物（田

29、，C）。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量（510ug/min）開(kāi)始，酌情逐漸增加劑量（每510min增加510ug）,直至癥狀控制、收縮壓降低10mmHg（血壓正常者）或30mmHg（高血壓患者）的有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓（尤其大劑量應(yīng)用時(shí)），如出現(xiàn)心率明顯加快或收縮壓w90mmHg,應(yīng)降低劑量或暫停使用。靜脈滴注二硝基異山梨酯的劑量范圍為27mg/h，初始劑量為30ug/min，如滴注30min以上無(wú)不良反應(yīng)則可逐漸加量。靜脈用藥后可過(guò)渡到口服藥物維持。使用硝酸酯類(lèi)藥物時(shí)可能出現(xiàn)頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等不良反應(yīng)。如硝酸酯類(lèi)藥物造成血壓下降而限制B受體阻滯劑的應(yīng)用時(shí)

30、，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥物。此外，硝酸酯類(lèi)藥物會(huì)引起青光眼患者眼壓升高；24h內(nèi)曾應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑（治療勃起功能障礙）的患者易發(fā)生低血壓，應(yīng)避免使用。3鈣拮抗劑：我科不推薦STEMI患者使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功能不全或AVB的患者，為緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)的快速心室率，如果（3受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用（如支氣管哮喘），則可應(yīng)用非二氫毗咤類(lèi)鈣拮抗劑（Ha,C）。STEMI后合并難以控制的心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑的基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫革（Ha,C）。STEMI合并難以控制的高血壓患者，可在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）和B受體阻

31、滯劑的基礎(chǔ)上應(yīng)用長(zhǎng)效二氫毗咤類(lèi)鈣拮抗劑（nb,C）。（二）其他治療1 ACEI和ARB:ACEI主要通過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)度擴(kuò)張而減少慢性心力衰竭的發(fā)生，降低死亡率。所有無(wú)禁忌證的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療。早期使用ACEI能降低死亡率，高?；颊吲R床獲益明顯，前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者獲益最大。在無(wú)禁忌證的情況下，即可早期開(kāi)始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐漸加量。不能耐受ACEI者用ARB替代。不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；可耐受ACEI的患者，不推薦常規(guī)用ARB替代ACEI°ACEI的禁忌證包括：STEMI急性期收縮壓9

32、0mmHg、嚴(yán)重腎功能衰竭（血肌酊265umol/L）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功能不全、對(duì)ACEI過(guò)敏或?qū)е聡?yán)重咳嗽者、妊娠及哺乳期婦女等。2 醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療的基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEFW0.40、有心功能不全或糖尿病，無(wú)明顯腎功能不全血肌酊男性221umol/L（2.5mg/dl）,女性w177umol/L（2.0mg/dl）,血鉀w5.0mmol/L的患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（I，A）。3他汀類(lèi)藥物：除調(diào)脂作用外，他汀類(lèi)藥物還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此，所有無(wú)禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥物治療，且無(wú)需考

33、慮膽固醇水平。八、右心室梗死有心室梗死大多與下壁心肌梗死同時(shí)發(fā)生，也可單獨(dú)出現(xiàn)。右胸前導(dǎo)聯(lián)（尤為V4R）ST段抬高A0.1mV高度提示右心室梗死，所有下壁STEMI的患者均應(yīng)記錄右胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖。超聲心動(dòng)圖檢查可能有助于診斷。右心室梗死易出現(xiàn)低血壓，但很少伴發(fā)心原性休克。預(yù)防和治療原則是維持有效的有心室前負(fù)荷，避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。若補(bǔ)液5001000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。合并房顫及AVB時(shí)應(yīng)盡早治療，維持竇性心律和房室同步十分重要。右心室梗死患者應(yīng)盡早施行再灌注治療。九、并發(fā)癥及處理（一）心力衰竭急性STEMI并發(fā)心力衰竭患者臨床上常表現(xiàn)呼

34、吸困難（嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰）、竇性心動(dòng)過(guò)速、肺底部或全肺野啰音及末梢灌注不良。應(yīng)給予吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電監(jiān)護(hù)。值班醫(yī)生要聯(lián)系床旁X線(xiàn)胸片可估價(jià)肺淤血情況。并聯(lián)系床旁超聲，超聲心動(dòng)圖除有助于診斷外，還可了解心肌損害的范圍和可能存在的機(jī)械并發(fā)癥（如二尖瓣反流或室間隔穿孔）。輕度心力衰竭（KillipII級(jí)）時(shí)，利尿劑治療常有迅速反應(yīng)。如呋塞米2040mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)14h重復(fù)1次。合并腎功能衰竭或長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑者可能需加大劑量。無(wú)低血壓患者可靜脈應(yīng)用硝酸酯類(lèi)藥物。無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI，不能耐受時(shí)可改用ARB

35、。嚴(yán)重心力衰竭（Killipm級(jí)）或急性肺水腫患者應(yīng)盡早使用機(jī)械輔助通氣。適量應(yīng)用利尿劑。無(wú)低血壓者應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)。急性肺水腫合并高血壓者適宜硝普鈉靜脈滴注，常從小劑量（10ug/min）開(kāi)始，并根據(jù)血壓逐漸增加至合適劑量。當(dāng)血壓明顯降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺（515ugkg.1min'1）和（或）多巴酚丁胺。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺（<3ugkg-1min-1）。STEMI合并嚴(yán)重心力衰竭或急性肺水腫患者應(yīng)考慮早期血運(yùn)重建治療。STEMI發(fā)病24h內(nèi)不主張使用洋地黃制劑，以免增加室性心律失常危險(xiǎn)。合并快速房顫時(shí)可選用胺碘酮治療。（二）心原性休克通常由于大面積

36、心肌壞死或合并嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）所致。心原性休克臨床表現(xiàn)為低灌注狀態(tài)，包括四肢濕冷、尿量減少和（或）精神狀態(tài)改變；嚴(yán)重持續(xù)低血壓（收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降n30mmHg）伴左心室充盈壓增高（肺毛細(xì)血管嵌入壓>1820mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg），心臟指數(shù)明顯降低（無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1.8Lmin-lm-2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2.02.2Lmin-1m-2）。須排除其他原因引起的低血壓。心原性休克可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何時(shí)段。心原性休克的近期預(yù)后與患者血液動(dòng)力學(xué)異常的程度直接

37、相關(guān)。需注意除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如低血容量、藥物?dǎo)致的低血壓、心律失常、心臟壓塞、機(jī)械并發(fā)癥或右心室梗死。除STEMI-般處理措施外，靜脈滴注正性肌力藥物有助于穩(wěn)定患者的血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3ugkg-1min-1可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)靜脈滴注多巴胺的劑量為515ugkg-1min-1，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺（310ugkg-1min-1）。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)也可靜脈滴注去甲腎上腺素28ug/min。（三）機(jī)械性并發(fā)癥1左心室游離壁破裂：左心室游離壁破裂占心肌梗死住院死亡率的15%，患者表現(xiàn)為循環(huán)“崩潰”伴電機(jī)械分離，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。亞急性左心室游離壁破裂（即血栓

38、或黏連封閉破裂口）患者常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或持續(xù)性低血壓，同時(shí)存在典型的心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)心包積液（出血），宜立即聯(lián)系系胸外科手術(shù)治療。2室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙的收縮期雜音。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查可定位室間隔缺損和評(píng)估左向右分流的嚴(yán)重程度。如無(wú)心原性休克，血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)有助于改善癥狀。外科手術(shù)為對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存的機(jī)會(huì)。對(duì)某些選擇性患者也可行經(jīng)皮導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)。3乳頭肌功能不全或斷裂：常導(dǎo)致急性二尖瓣反流，表現(xiàn)為突然血液動(dòng)力學(xué)惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原

39、有雜音加重（左心房壓急劇增高也可使雜音較輕）；X線(xiàn)胸片示肺淤血或肺水腫；彩色多普勒超聲心動(dòng)圖可診斷和定量二尖瓣反流。宜在血管擴(kuò)張劑（例如靜脈滴注硝酸甘油）聯(lián)合IABP輔助循環(huán)下盡早外科手術(shù)治療。（四）心律失常1室性心律失常：STEMI急性期持續(xù)性和（或）伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常需要及時(shí)處理。心室顫動(dòng)（室顫）或持續(xù)多形性室速應(yīng)立即行非同步直流電除顫。單形性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。室顫增加STEMI患者院內(nèi)病死率，但與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用B受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂，可降低STEMI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率。除非是尖端扭轉(zhuǎn)型

40、室性心動(dòng)過(guò)速，鎂劑治療并不能終止室速，也并不降低死亡率，因此我科不建議在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。對(duì)于室速經(jīng)電復(fù)律后仍反復(fù)發(fā)作的患者建議靜脈應(yīng)用胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。室性心律失常處理成功后不需長(zhǎng)期應(yīng)用抗心律失常藥物，但長(zhǎng)期口服（3受體阻滯劑將提高STEMI患者遠(yuǎn)期生存率。對(duì)無(wú)癥狀的室性早搏、非持續(xù)性室速（持續(xù)時(shí)間<30s）和加速性室性自主心律不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。2房顫：STEMI時(shí)房顫發(fā)生率為10%20%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，應(yīng)盡快控制心室率或恢復(fù)竇性心律。但禁用IC類(lèi)抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)房顫。房顫的轉(zhuǎn)復(fù)和心室率控制過(guò)程中應(yīng)充分重視抗凝治療。3AVB:STEMI患者

41、AVB發(fā)生率約為7%，持續(xù)束支阻滯發(fā)生率為5.3%。下壁心肌梗死引起的AVB通常為一過(guò)性，其逸搏位點(diǎn)較高，呈現(xiàn)窄QRS波逸搏心律，心室率的頻率往往>40次mm。前壁心肌梗死引起AVB通常與廣泛心肌壞死有關(guān)，其逸搏位點(diǎn)較低，心電圖上呈現(xiàn)較寬的QRS波群，逸搏頻率低且不穩(wěn)定。STEMI急性期發(fā)生影響血液動(dòng)力學(xué)的AVB時(shí)應(yīng)立即行臨時(shí)起搏術(shù)。STEMI急性期后，永久性起搏器置入指征為：發(fā)生希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)交替束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏一浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB；一過(guò)性房室結(jié)下二度或三度AVB患者，合并相關(guān)的束支阻滯，持續(xù)性、癥狀性二度或三度AVB患者；沒(méi)有癥狀的房室結(jié)

42、水平的持續(xù)二度或三度AVB患者。下列情況不推薦起搏器治療:無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的一過(guò)性AVB；僅左前分支阻滯的一過(guò)性AVB；無(wú)AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯；合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀持續(xù)一度AVB。十、出院前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重性、左心室功能、心肌缺血、心肌存活性和心律失常，對(duì)STEMI患者發(fā)生再梗死、心力衰竭或死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值。建議急性期未行冠狀動(dòng)脈造影的STEMI患者在出院前行冠狀動(dòng)脈造影，以確定是否需進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療。超聲心動(dòng)圖檢查有助于檢測(cè)心肌梗死范圍、附壁血栓、左心室功能和機(jī)械并發(fā)癥，建議作為STEMI患者的常規(guī)檢查。心肌存活性測(cè)定對(duì)STEMI后持續(xù)

43、存在左心室功能異?；颊叩闹委煵呗赃x擇和預(yù)后評(píng)估至關(guān)重要。心肌缺血的評(píng)價(jià)方法包括運(yùn)動(dòng)心電圖（踏車(chē)或平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）、藥物或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷放射性核素心肌灌注顯像和（或）超聲心動(dòng)圖檢查等。正電子發(fā)射斷層顯像對(duì)檢測(cè)心肌存活具有很高的敏感性和特異性；延遲增強(qiáng)磁共振顯像技術(shù)對(duì)于檢測(cè)心肌纖維化具有很高的準(zhǔn)確性，但這些技術(shù)價(jià)格昂貴且費(fèi)時(shí)，建議根據(jù)患者的臨床情況選擇性使用。如患者有明顯的心肌缺血?jiǎng)t應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)和心臟電生理檢查是評(píng)價(jià)心律失常較為可靠的方法。對(duì)心肌梗死后顯著左心室功能不全伴寬QRS波心動(dòng)過(guò)速診斷不明或反復(fù)發(fā)作的非持續(xù)性室速患者、急性心肌梗死2448h后出現(xiàn)的室顫、急性期發(fā)生嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)

44、不穩(wěn)定的持續(xù)性室速患者，建議行電生理檢查，如能誘發(fā)出單形性室速則有明確的預(yù)后意義。LVEF<0.40、非持續(xù)性室速、有癥狀的心力衰竭、電生理檢查可誘發(fā)的持續(xù)性單形性室速是STEMI患者發(fā)生心臟性猝死的危險(xiǎn)因素。T波交替、心率變異性、QT離散度、壓力反射敏感性、信號(hào)疊加心電圖等可用于評(píng)價(jià)STEMI后的心律失常，但預(yù)測(cè)心臟性猝死危險(xiǎn)的價(jià)值有待證實(shí)。十一、二級(jí)預(yù)防與康復(fù)STEMI患者出院前，應(yīng)根據(jù)具體情況制定詳細(xì)、清晰的出院后隨訪(fǎng)計(jì)劃，包括藥物治療的依從性和劑量調(diào)整、定期隨訪(fǎng)、飲食干預(yù)、心臟康復(fù)鍛煉、精神護(hù)理、戒煙計(jì)劃，以及對(duì)心律失常和心力衰竭的評(píng)估等。出院后應(yīng)積極控制心血管危險(xiǎn)因素，進(jìn)行科學(xué)合理的二級(jí)預(yù)防和以運(yùn)動(dòng)為主的心臟康復(fù)治療，以改善患者的生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。（一）二級(jí)預(yù)防1 非藥物干預(yù)：STEMI患者應(yīng)永久戒煙。合理膳食，控制總熱量和減少飽