病歷封存制度

1、病歷封存制度根據(jù)我國醫(yī)療事故處理條例中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄應(yīng)當在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫?。 一、當出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭議，患者本人及其代理人，請首先到醫(yī)務(wù)科進行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知醫(yī)務(wù)科工作人員（節(jié)假日請通知院總值班）到現(xiàn)場，接受封存病歷申請。二、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案室提供。復(fù)印地點：病案室。三、病案室負責審核封存病歷申請人提供的合法證件。（按照我院病歷復(fù)印管理規(guī)定執(zhí)行）四、患者本人及其代理人、醫(yī)務(wù)科工作人員、病案室工作人員三方在場

2、，開始病歷封存程序。五、根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范第九條規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明?！边@時的補記是符合病歷書寫基本規(guī)范的，只要是在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記的即可。對于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r沒來得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實補記病歷，然后再提供給病案室封存。六、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時使用。七、封存的病歷為復(fù)印件時，應(yīng)當編順序頁碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認章，其他病歷可以是騎跨章。八、封存的病歷應(yīng)當在

3、信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁數(shù)。同時做好封存筆錄。九、封存的病歷由病案室統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場。任何一方不得私自開啟，封存年限除雙方約定的時限外，至少封存20年。十、對于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實需要啟封，醫(yī)療機構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過公證機關(guān)啟封病歷。申請公證機關(guān)介入的目的，是通過公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時間，同時在公證人員在場的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機關(guān)予以封存。病案室人員要對封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時間是

4、計算訴訟時效起點的重要依據(jù)。附件一：封條格式無錫國濟康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽?。簾o錫國濟康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽印：無錫國濟康復(fù)醫(yī)院封存內(nèi)容：封存日期：簽?。焊郊翰v封存筆錄封存病歷名稱：無錫國濟康復(fù)醫(yī)院 （患者姓名）的住院病歷（住院號 ）。封存時間： 封存地點：無錫國濟康復(fù)醫(yī)院： 封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）醫(yī)方： 患方： 見證人： 封存期限： 封存過程：一、病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表 從病案取出（或者打印出）患者 的住院病歷（住院號 ），該病歷交由患方代表 查驗，雙方共同確認：病歷完整，共 頁，頁碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、

5、偽造現(xiàn)象。 二、客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)印；（未復(fù)印請注明： ）三、醫(yī)方代表 取出事先準備好的10號大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方 和患方 先后在信封口接縫處簽字按手??；四、封存好的裝有病歷的信封交由無錫國濟康復(fù)醫(yī)院保管，保管于無錫國濟康復(fù)醫(yī)院的病案室。 五、封存約定事項：1、 在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨啟封病歷，否則應(yīng)當承擔病歷失真的責任。2、 雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷。3、 預(yù)期患方不到場，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場，視為患方自動放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機構(gòu)公證下單獨啟封病歷。6、 特別說明：

6、有此情況請?zhí)顚憽笆恰保?）特別說明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機構(gòu)對患者搶救結(jié)束的時刻，搶救病人的醫(yī)師還來不及補記搶救記錄，但是患方堅決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級醫(yī)師還沒有審批。本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。醫(yī)方代表簽字（簽?。?患方代表簽字（簽?。?見證人簽字（簽印）： 年 月 日附件三:病歷啟封筆錄啟封病歷名稱： 患者姓名： 啟封時間： 年 月 日 啟封地點： 啟封參加人： 醫(yī)方： 患方： 聯(lián)系電話： ；與患者的關(guān)系： 見證人： 啟封過程：一、醫(yī)方代表 從病案室取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表（如果患方不到場，交由見證人）查驗，參加啟

7、封人員確認：封存信封完好無損，信封接縫處簽名完整無損，無移位、錯位，簽名、蓋章均為封存時醫(yī)患雙方所留。 二、醫(yī)方代表 用剪刀（或直接手撕）剪開該檔案袋，取出病歷并查驗。之后交由患方代表 查驗，雙方共同確認：病歷完整，病歷組成文件完整，沒有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁、半頁、撕毀，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時的病歷完全一致，系封存件。啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。醫(yī)方代表簽字（簽?。?患方代表簽字（簽印）： 見證人簽字（簽?。?年 月 日附件四:病歷封存流程 一、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，患者本人及其代理人，提出封存病歷申請。 二、科室向醫(yī)務(wù)科（夜間向總值班）報告。 三、醫(yī)務(wù)科或總值班室與患者或親屬共同

8、在場的情況下封存患者病歷的主觀部分的復(fù)印件。 四、主觀病歷為：死亡病歷討論錄、疑難病例討論錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。 五、封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保管，夜間及節(jié)假日由總值班室保管，次日或節(jié)假日后移交病案室。 六、如為搶救患者，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補齊。備齊病歷資料完整與醫(yī)務(wù)科或總值班聯(lián)系及時準確記錄保管好病歷患者及家屬要求封存病歷緊急封存病歷應(yīng)急預(yù)案及處理流程 一、病人家屬提出申請后，醫(yī)務(wù)人員及時向科主任匯報，同時向醫(yī)務(wù)科匯報。遇節(jié)假日或晚夜間，直接通知院總值班。 二、封存病歷前護士應(yīng)完善體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、護理記錄單完整性；護理記錄準確、及時；病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等記錄與醫(yī)療一致。 三、特殊情況時需要由醫(yī)務(wù)人員將原始病歷送至病案室。醫(yī)務(wù)人員不可直接將病歷交病人家屬。 四、在各種證件齊全情況下，醫(yī)務(wù)科工作人員、病人家屬雙方在場封存病歷。病歷封存后交病案室保管。 處理流程發(fā)生封存病歷病人家屬提出申請 正常工作時間節(jié)假日或夜晚間 匯報院總值班，逐級匯報科主任、醫(yī)務(wù)科、院部匯報科主任，逐級匯