護(hù)理查房記錄表

1、護(hù)理查房記錄表查房時(shí)間15.07責(zé)任護(hù)士王洪蘇查房者王元玲查房類(lèi)型 醫(yī)院 科內(nèi)參加人員王玉玲 沈紅葉 孫培玉 王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名谷運(yùn)翠科室床號(hào)202-8床護(hù)理級(jí)別二級(jí)診斷會(huì)厭炎1.王洪蘇病歷匯報(bào)：患者老年女性。63歲，主訴：咽痛并憋悶4小時(shí)余。 現(xiàn)病史：患者晨起后無(wú)明顯原因及誘因突然感咽部腫脹、疼痛，吞咽時(shí)加重，并感氣悶及呼吸困難。立即來(lái)我院就診。門(mén)診檢查后以“急性會(huì)厭炎”收入院治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)無(wú)視物不清、面部麻木等其他不適，神志清，精神可，未進(jìn)飲食。既往史：往有冠心病十多年，無(wú)糖尿病史。 入院生命體征正常，血壓136/72mmhg，喉鏡檢查，咽部粘膜充血+。會(huì)厭紅腫+。遵醫(yī)囑

2、 1.級(jí)護(hù)理。2.低鹽、低脂飲食，行必要輔助檢查。3.抗感染，同時(shí)對(duì)癥及支持治療，必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、沈紅葉介紹一下致病因素是由病毒和細(xì)菌引起的會(huì)厭急性感染，也可由變態(tài)反應(yīng)、物理、化學(xué)剌激引起。起病急，發(fā)展快，易引起上呼吸道阻塞。是一種會(huì)厭部急性炎危常由細(xì)菌感染所致。因?yàn)闀?huì)厭舌面部粘膜比較松弛，所以紅腫以此處最顯著，可使會(huì)厭腫脹較正常增厚數(shù)倍，有時(shí)也可侵及杓會(huì)厭壁，很少深入聲門(mén)以下。此病也可由外傷，如異物剜傷或吸入化學(xué)氣體引起，少數(shù)病例可發(fā)展成局部膿腫，潰破后，逐漸消退。1. 感染為此病最常見(jiàn)的原因，致病菌有乙型流行性感冒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、奈瑟瞳他球菌、類(lèi)白喉?xiàng)U菌等，也

3、可與病毒混合感染。2. 變態(tài)反應(yīng)全身性變態(tài)反應(yīng)亦可引起會(huì)厭、杓狀會(huì)咽襞的高度水腫，繼發(fā)性感染而發(fā)病。3. 外傷異物創(chuàng)傷、刺激性有害氣體、刺激性食物、放射線損傷等都可引起會(huì)厭粘膜的炎性病變。4. 鄰近器官的急性炎癥如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及會(huì)厭部。亦可繼發(fā)于急性傳染病。3、譚冬梅介紹一下該病種的臨床表現(xiàn)急性會(huì)厭炎的典型癥狀是：發(fā)病急驟，發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適、吸氣期呼吸困難，咽部疼痛、吞咽時(shí)加重，唾液難咽、會(huì)厭腫脹、語(yǔ)聲含混不清，猶如口中含物。檢查可見(jiàn)會(huì)厭紅腫增厚、舌面尤甚，會(huì)厭呈球形，膿腫形成者可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)，咽部無(wú)炎癥。    （一） 起

4、病急，多有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適，嚴(yán)重時(shí)可伴有呼吸困難（二） 喉痛劇烈，吞咽時(shí)加重，故常有唾液外溢。（三） 因會(huì)厭腫脹，以致語(yǔ)言含糊不清，似口中含物。（四） 間接喉鏡下見(jiàn)會(huì)厭紅腫，舌面尤甚，重時(shí)可呈球形，若膿腫形成，會(huì)厭舌面可見(jiàn)黃白色膿點(diǎn)。4、 王元玲介紹一下該病的護(hù)理措施1體位及活動(dòng)： (1)半臥位有利于呼吸，休克患者平臥位床欄拉起。（2）以臥床休息為主，保持空氣流通。2保持呼吸道通暢：嚴(yán)密觀察呼吸情況，必要時(shí)吸氧，準(zhǔn)確判斷呼吸困難的程度，對(duì)伴有呼吸困難及病情發(fā)展快者應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)或會(huì)厭膿腫切開(kāi)，確?；颊吆粑劳〞?。床邊備氣切包、氣管插管用物、負(fù)壓吸引裝置等。3生命體征檢測(cè)：觀察體溫變

5、化，體溫過(guò)高者應(yīng)及時(shí)采用物理降溫等措施。4飲食:食物應(yīng)選擇營(yíng)養(yǎng)豐富的全流或半流飲食，不可進(jìn)粗硬及刺激性食物，嚴(yán)禁煙酒。由于吞咽時(shí)梗阻感且疼痛加劇，可進(jìn)食少量流質(zhì)（如牛奶、果汁等）進(jìn)食少的情況下，應(yīng)遵醫(yī)囑加大補(bǔ)液量以滿(mǎn)足機(jī)體需求。疼痛劇烈者，可先向咽部噴少量的10ml/L利多卡因表面麻醉后再進(jìn)食。5用藥護(hù)理:（1）遵醫(yī)囑靜脈給予大量抗生素和激素（目前認(rèn)為頭孢菌素為首選）。(2)采用超聲霧化吸入以減輕癥狀(激素霧化治療后督促患者漱口及洗臉，避免激素沉積)6口腔護(hù)理：由于炎癥影響，口腔機(jī)械自潔作用障礙，炎性分泌物排泄到口腔，壞死上皮脫落，食物殘?jiān)鼫艏盎颊哐什刻弁床辉高M(jìn)食等諸多因素導(dǎo)致口腔不結(jié)加重。

6、患者應(yīng)注意保持口腔清潔，用生理鹽水或硼酸溶液漱口。7心理護(hù)理:患者因劇烈喉痛及呼吸困難而產(chǎn)生焦慮甚至對(duì)死亡恐懼，應(yīng)向其解釋雖起病急劇有危及生命的可能，但經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的治療可以痊愈；而對(duì)部分為引起足夠重視而忽略治療的患者應(yīng)告知疾病的相關(guān)知識(shí)，尤其需了解有窒息的危險(xiǎn)性，必須密切配合治療。8已施行氣管切開(kāi)術(shù)的患者，按氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)士長(zhǎng)王玉玲總結(jié)：治療急性會(huì)厭炎，要早發(fā)現(xiàn)、早用藥，及時(shí)應(yīng)用足量抗生素，對(duì)一般的病人，可頭孢類(lèi)藥物與喹諾酮類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用。如發(fā)生喉頭水腫，對(duì)呼吸道的通暢威脅很大，可用腎上腺糖皮質(zhì)激素消腫，口服或靜脈滴注，或靜脈注射地塞米松。進(jìn)食困難，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。會(huì)厭已形成膿腫時(shí)，應(yīng)切

7、開(kāi)排膿。治療急性會(huì)厭炎時(shí)要十分重視解除呼吸困難，尤其是兒童更應(yīng)如此，如及時(shí)輸氧或隨時(shí)準(zhǔn)備做緊急氣管切開(kāi)術(shù)，以免發(fā)生窒息。護(hù)理查房記錄表查房時(shí)間15.09責(zé)任護(hù)士穆玉君查房者王元玲查房類(lèi)型 醫(yī)院 科內(nèi)參加人員王玉玲 沈紅葉 孫培玉 王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名羅維前科室床號(hào)213-35床護(hù)理級(jí)別一級(jí)診斷氣管切開(kāi)術(shù)后下咽癌1.穆玉君病歷匯報(bào)：患者男性，85歲，主訴：確診下咽癌后1年，痰多伴咳嗽3月。與9月9號(hào)8點(diǎn)入院現(xiàn)病史：患者1年前于淄博市中心醫(yī)院行電子喉鏡顯示下咽部有菜花樣贅生物。病理顯示診斷為下咽癌（T4N2aMO），考慮到年齡等高危因素，未做手術(shù)。2014年9月因呼吸困難于山東省立醫(yī)院（

8、西院）行氣管切開(kāi)術(shù)。2014年12月因咳嗽痰多在我院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。今日咳嗽痰多等癥狀加重，并出現(xiàn)排便困難等癥狀，遂要求住院治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，無(wú)憋喘，無(wú)胸悶，偶有咳嗽，食欲可，睡眠可，無(wú)明顯體重改變。既往史：既往六年前于本院行部分前列腺切除術(shù)，1年前在本院行白內(nèi)障手術(shù)，自術(shù)后恢復(fù)良好。2014年9月22日于山東省立醫(yī)院（西院）行氣管切開(kāi)術(shù)。無(wú)高血壓、冠心病和糖尿病史，遵醫(yī)囑級(jí)護(hù)理。2.低糖、低脂飲食。3.完善相關(guān)必要輔助檢查。4.行抗炎及營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，行必要輔助檢查。5.抗感染，同時(shí)對(duì)癥及支持治療，必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、王元玲介紹一下現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題護(hù)理問(wèn)題1、有窒息的危險(xiǎn)與原

9、發(fā)病及術(shù)中壓迫、刺激氣管有關(guān)2、語(yǔ)言交流障礙與氣管切開(kāi)后，氣流不通過(guò)聲門(mén)有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)與氣管套管長(zhǎng)期未及時(shí)更換，家庭護(hù)理不當(dāng)有關(guān)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)愈后、恐懼手術(shù)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥 （見(jiàn)中晚期）6、知識(shí)缺乏 缺乏氣管切開(kāi)相關(guān)知識(shí)3、孫培玉介紹一下氣管切開(kāi)的并發(fā)癥并發(fā)癥：早期 窒息或呼吸驟停 出血 手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂 氣胸、縱膈氣腫 環(huán)狀軟骨損傷中期 氣管、支氣管炎 血管腐蝕和大出血 高碳酸血癥 肺不張 氣管套管脫出 氣管套管阻塞 皮下氣腫 吸入性肺炎和肺膿腫后期 頑固性氣管皮膚瘺管 喉或氣管狹窄 氣管肉芽組織過(guò)長(zhǎng) 氣管軟化 拔管困難 氣管食管瘺 氣管切開(kāi)傷口瘢痕高起或攣

10、縮（五）4、 王洪蘇介紹一下氣管切開(kāi)的護(hù)理措施1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21，濕度保持在60%，氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2備齊急救藥品和物品，某些物品應(yīng)置床頭。同號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導(dǎo)尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機(jī)，手電筒等都應(yīng)備齊，并妥為存放，以備急需。4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊扎牢固，將線頭引

11、出氣管切開(kāi)傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo)管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。5、及時(shí)吸痰：氣管切開(kāi)的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意無(wú)菌觀察。6、充分濕化：氣管切開(kāi)的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬(wàn)單位，每次吸痰后緩慢注入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法，以輸液方式將濕化液通過(guò)頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。7、預(yù)防局部感染：氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒1次，氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周?chē)つw有無(wú)感染