“三甲”醫(yī)院創(chuàng)建推進(jìn)計劃匯編

1、 耳鼻喉與眼科“三級醫(yī)院”創(chuàng)建 2015年度工作推進(jìn)計劃為了加快耳鼻喉與眼科在三級醫(yī)院創(chuàng)建工作的進(jìn)度，根據(jù)醫(yī)院2015年度總體規(guī)劃以及2015年度醫(yī)院創(chuàng)建三級醫(yī)院的工作計劃，制定出我科2015年度創(chuàng)建工作的工作計劃：一、 指導(dǎo)思想以三甲醫(yī)院評審細(xì)則、醫(yī)院創(chuàng)建三級甲等醫(yī)院精神以及“醫(yī)院2015年三甲創(chuàng)建工作計劃”為指導(dǎo)，以提高醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)為核心，加強(qiáng)科室能力建設(shè)和科室管理，逐步健全耳鼻喉與眼科管理體制，強(qiáng)化內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范完善科室運(yùn)行機(jī)制，為醫(yī)院成功創(chuàng)建“三甲”添磚加瓦。二、 創(chuàng)建目標(biāo)按照評審標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)規(guī)范落實(shí)、堅持日常監(jiān)管，重視動態(tài)考核和內(nèi)涵建設(shè)，建立長效機(jī)制，按照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的要求

2、引導(dǎo)我科的建設(shè)和發(fā)展。三、 組織架構(gòu)為保證科室創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院2015年工作的順利開展，成立2015年耳鼻喉與眼科“三甲醫(yī)院”推進(jìn)工作組織架構(gòu)。組長：（科主任）副組長：（科室護(hù)士長） （科副主任）“三甲”資料員：（醫(yī)療資料員） （護(hù)理資料員） 成員：全科所有醫(yī)護(hù)人員四、 工作要求（一）統(tǒng)一思想,提高認(rèn)識。 創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是全面加強(qiáng)醫(yī)院管理,提高醫(yī)療技術(shù)水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效舉措，對全面提升醫(yī)院整體層次及對醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展有著重大而又深遠(yuǎn)的意義。創(chuàng)建工作對于我科業(yè)務(wù)發(fā)展也起到至關(guān)重要的作用。因此，全科室必須高度重視，全科醫(yī)務(wù)人員在思想上及行動上要與醫(yī)院的“三甲”創(chuàng)建保持高度一致，將創(chuàng)

3、建工作列為最重要的大事來做。  （二）人人參與,各負(fù)其責(zé)。  科室“三甲”創(chuàng)建要全科人員參與、各負(fù)其責(zé)、注重實(shí)效、整體推進(jìn)。同時要統(tǒng)籌兼顧，將創(chuàng)建工作與科室業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合，進(jìn)一步提高人民群眾對我科的滿意度，提升我科在人們?nèi)罕娦闹械钠放频匚?，借“三甲”的?chuàng)建機(jī)遇將我科做大做強(qiáng)。（三）精心部署,狠抓落實(shí)。  創(chuàng)建“三甲”醫(yī)院是我院最重要的一項中心任務(wù)，我科醫(yī)務(wù)人員要按照醫(yī)院的統(tǒng)一安排和部署，有計劃、有目標(biāo)地狠抓落實(shí)，對存在的問題要進(jìn)行認(rèn)真梳理，有效整改，確保與我科室相關(guān)的指標(biāo)達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。  （四）反復(fù)督察,丟分問責(zé)。

4、  今年我院“三甲”創(chuàng)建工作時間緊、任務(wù)重，科室要求全科醫(yī)務(wù)人員發(fā)揚(yáng)知難而上，迎難而進(jìn)的精神，爭取項目達(dá)標(biāo)，做到得分的不失分，為醫(yī)院的“三甲”創(chuàng)建盡上自己的綿薄之力。如果科室人員在創(chuàng)建工作過程中出現(xiàn)紕漏，科室將執(zhí)行問責(zé)到人，加大處罰力度。五、實(shí)施步驟（一）、首先調(diào)動科室人員創(chuàng)“三甲”的積極主動行，明確創(chuàng)建工作重要性 1. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是實(shí)現(xiàn)打造我縣區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高地戰(zhàn)略目標(biāo)的需要2. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是建立和完善醫(yī)院規(guī)范化管理體系的保證3. 等級醫(yī)院創(chuàng)建是我院生存、發(fā)展和提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的迫切需要（二）、組織科室人員學(xué)習(xí)和理解三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際工作相結(jié)合，

5、不斷以“三甲”的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范科室的管理體制以及醫(yī)療行為，在科內(nèi)營造“統(tǒng)一思想、統(tǒng)一認(rèn)識、統(tǒng)一行動”的濃厚氛圍，為創(chuàng)建“三甲”工作拼博奮發(fā)。（三）、加強(qiáng)科室內(nèi)涵以及執(zhí)行力的建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)問題解決問題的能力，對于醫(yī)院職能科室（如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、創(chuàng)建辦）檢查發(fā)現(xiàn)的問題以及不足及時有效整改及持續(xù)改進(jìn)。（四）、提高科室人員整體素質(zhì)，加強(qiáng)科室人員基礎(chǔ)知識學(xué)習(xí) 1.堅持每月三基知識科內(nèi)培訓(xùn)，必須掌握理論知識、操作技能與儀器的運(yùn)用和保養(yǎng)。 2.每月進(jìn)行耳鼻喉與眼科?？浦R的學(xué)習(xí)培訓(xùn)、急診理論知識、操作技能培訓(xùn)，全面提高全科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊?？浦R及急診急救能力，并且每次學(xué)習(xí)結(jié)束后組織所學(xué)相關(guān)知識的考核。3.組織科

6、室人員學(xué)習(xí)醫(yī)療安全管理制度和醫(yī)療風(fēng)險防范相關(guān)知識，加強(qiáng)科室質(zhì)控小組的檢查范圍及督查力度。4.每月組織科室人員學(xué)習(xí)耳鼻喉與眼科相關(guān)疾病的住院診療規(guī)范。5.每月組織科室人員學(xué)習(xí)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案。6.組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)科室常用藥物說明書以及抗生素的使用規(guī)范，并定期組織本科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)考核。7.定期組織科室醫(yī)護(hù)人員相關(guān)院感知識理論及技能培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員對于院感相關(guān)知識知曉率達(dá)到100%，定期組織全科人員相關(guān)操作考核。8、加強(qiáng)科室人員關(guān)于核心制度、醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會的學(xué)習(xí)以及考查力度，讓科室人員能夠牢記相關(guān)知識。 (五) 每月至少組織一次科室質(zhì)量與安全管理小組活動，全面排查和梳理科室質(zhì)量與安全隱患，查找質(zhì)量與

7、安全管理漏洞、薄弱環(huán)節(jié)；檢查本科室診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況?？剖夜芾碚邔Υ嬖诘膯栴}提出整改意見，并分析探討科室醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，并做好會議記錄。（六）科室醫(yī)生嚴(yán)格落實(shí)三級醫(yī)師醫(yī)師查房制度，牢記自己的崗位職責(zé)并不折不扣的履行好自己的崗位職責(zé)。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房。定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)、手術(shù)安全核查及談話記錄、手術(shù)審批、麻醉會診及談話記錄、輸血治療談話記錄及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度

8、落實(shí)情況。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。 （七）加強(qiáng)科室臨床路徑的管理，認(rèn)真做好路徑疾病的入徑工作，完善入徑前醫(yī)患溝通以及臨床路徑表單，對符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率20%，入組完成率70%。 （八）做好科室安全與質(zhì)量指標(biāo)的管理，力爭每項指標(biāo)達(dá)到質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對于未達(dá)指標(biāo)的相關(guān)項目，科室要深入追查原因，若為個人因素導(dǎo)致的未達(dá)標(biāo)，科室要追究當(dāng)事人責(zé)任并加大處罰力度，并提出整改時限；若非個人因素則研究解決方案和持續(xù)改進(jìn)計劃。 科室部分質(zhì)量控制指標(biāo)： 1.病床使用率 85% 2. 病床周轉(zhuǎn)次數(shù)19次/年 3. 平均住院日9天 4. 擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日3天 5. 入出

9、院診斷符合率98 6. 治愈好轉(zhuǎn)率95 7. 醫(yī)囑、處方合格率95 8. “三基”考核合格率、覆蓋率100% 9. 甲級病案率90（無丙級病案） 10. 患者對科室工作和服務(wù)態(tài)度滿意度90 11. 住院患者抗菌藥物使用率60 12. 抗菌藥物使用強(qiáng)度35DDD 13. 手術(shù)安全核查率100% 14. 患者出院后，住院病歷在 7 個工作日內(nèi)回歸病案科100% 15. 住院患者死亡率0.2%（九）、手術(shù)患者嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、手術(shù)審批制度、病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查；對于級及以上的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論；加大圍手術(shù)期患者的管理（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）；嚴(yán)格履行手術(shù)前知情同意，對于術(shù)中需要

10、改變手術(shù)方式的必須簽訂知情同意書。對于違反相關(guān)手術(shù)規(guī)定醫(yī)務(wù)人員科室除通報批評外還將與當(dāng)月績效掛鉤。（十）、建立科室手術(shù)分級的科內(nèi)考核以及科內(nèi)投票表決制度，對于需要授權(quán)的醫(yī)生首先進(jìn)行倫理知識的考核，考核通過后科室召開全科醫(yī)生的授權(quán)表決會，表決通過后科室層面同意該醫(yī)生的申請同時上報醫(yī)院。（十一）、加大我科住院患者的診療管理，對入院患者進(jìn)行入院評估，完成100%。根據(jù)病情，選擇適宜的檢查和診療計劃，上級醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核，有創(chuàng)操作前、診療計劃改變時告知患者或委托人，醫(yī)患溝通完成率100%。做好患者的隨訪工作，及時了解患者病情變化和指導(dǎo)患者康復(fù)；重視對住院超30天患者進(jìn)行管理與評價，大查房記錄100%。（十

11、二）、提高門診的管理力度，依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員，提高門診確診能力，保證門診診療質(zhì)量。在保證門診質(zhì)量的同時提高門診醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度以及門診處方、門診病歷書寫的規(guī)范性。 （十三）、加大危急值的管理以及學(xué)習(xí)力度，及時有效完成危急值的報告及處理，并記錄在患者住院病歷以及危急值報告登記本上。 (十四)、認(rèn)真落實(shí)血液制品的相關(guān)管理規(guī)定，嚴(yán)格輸血指征，認(rèn)真落實(shí)輸血會診制度（一次用血、備血2000毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度，履行輸血相關(guān)的流程。（十五）、加強(qiáng)對于科室病歷檢查范圍和力度，每月定期由科室病歷質(zhì)量管理小組對在架病歷進(jìn)行抽檢，檢查結(jié)果將納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核，與當(dāng)月獎金掛鉤，盡最大努力提升科室病歷書寫質(zhì)量。 （十六）、落實(shí)醫(yī)療核心制度相關(guān)條款，嚴(yán)格執(zhí)行核心制度的規(guī)定。 （十七）、每月定期召開科室“三甲”創(chuàng)建工作小組會，主任、護(hù)士長對于當(dāng)月在創(chuàng)建過程中取得成績予以點(diǎn)評表揚(yáng)，創(chuàng)建過程中存在的不足以及缺陷予以批評處罰并且給予當(dāng)事人限時整改的期限。（十八）、