新生兒搶救規(guī)范及流程

1、新生兒搶救制度及規(guī)范一、搶救流程二、物品準(zhǔn)備1、如何準(zhǔn)備氣管套管？ 管內(nèi)徑（毫米）新生兒體重（克）妊娠周數(shù)2.5<1,000<283.01,0002,00028343.52,0003,00034383.54.0>3,000>38如何準(zhǔn)備喉鏡和其它用品？1、首先選擇適當(dāng)型號(hào)的葉片并把它裝到喉鏡把柄上* 早產(chǎn)兒用0號(hào)* 足月兒用1號(hào)2、檢查電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查電池及燈泡功能是否正常，燈泡是否旋緊，以免插入時(shí)松動(dòng)或脫落。3、準(zhǔn)備好吸引器裝置備用：* 吸引源調(diào)節(jié)到100毫米汞柱，連接套管。* 連接10號(hào)（或10號(hào)以上）吸管和套管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物。* 如需保留

2、氣管套管，經(jīng)套管內(nèi)吸管吸痰，則應(yīng)準(zhǔn)備小號(hào)吸管（5號(hào)、6號(hào)或8號(hào)，依套管型號(hào)而定）。 氣管套管型號(hào)吸管型號(hào)2.55號(hào)或6號(hào)3.06號(hào)或8號(hào)3.58號(hào)4.08號(hào)或10號(hào)4、準(zhǔn)備能供90%至100%濃度氧的復(fù)蘇氣囊和面罩，以備插管前后用及插管失敗時(shí)使用。插管后最初檢查套管是否放置好和必要時(shí)提供持續(xù)的人工呼吸時(shí)，都需要使用不帶面罩的氣囊來(lái)給新生兒輸氧。5、打開(kāi)氧氣開(kāi)關(guān)，氧氣管應(yīng)連接氧氣源提供100%常壓氧氣，或連接復(fù)蘇氣囊。氧氣流量應(yīng)調(diào)到5至10升/分鐘。6、需要一付聽(tīng)診器，檢查雙肺呼吸音。7、剪膠布或準(zhǔn)備固定裝置。正確插入套管需要了解哪些解剖標(biāo)志？與氣管插管有關(guān)的解剖標(biāo)志在圖1和2中已標(biāo)出。利用所有

3、插圖學(xué)習(xí)這些標(biāo)志相應(yīng)的位置，因?yàn)樵诓僮鬟^(guò)程中這些標(biāo)志十分重要。圖1.氣道解剖圖 圖2. 聲門(mén)和周?chē)Y(jié)構(gòu)的照片和圖片三、氣管插管規(guī)范應(yīng)如何擺放新生兒體位使氣管插管更容易？新生兒復(fù)蘇的正確體位與氣囊面罩人工呼吸一樣：平臥，頭在中線位置，頸部輕度仰伸。在肩胛后墊一卷紗布有利于保持頸部的仰伸。該體位是氣管上端與視線在同一直線上的最佳位置，插入喉鏡后即可見(jiàn)到聲門(mén)。注意不要使頸部過(guò)度仰伸，否則氣管上端高于視線，且氣管變狹窄，不利于空氣進(jìn)入。如頸部仰伸不夠，則下巴貼近胸部，那么將會(huì)看到后咽，而無(wú)法直視聲門(mén)（圖3）。 如何持喉鏡？接通喉鏡電源，左手持喉鏡，夾在拇指與前兩個(gè)或三個(gè)手指間，葉片朝外（圖4）。應(yīng)有一

4、、兩個(gè)手指空閑，靠在新生兒面部提供穩(wěn)定性。不論是左勢(shì)還是右勢(shì)者都只能用左手握鏡。若用右手握鏡則葉片的彎度要遮擋視線，聲門(mén)不能暴露，套管無(wú)法插入。圖4. 持喉鏡的正確手勢(shì)圖5. 準(zhǔn)備插入喉鏡圖3. 氣管插管正確和錯(cuò)誤的體位如何看到聲門(mén)并插入套管？在復(fù)蘇過(guò)程中，這些步驟需要快速完成（約20秒內(nèi)）。首先，用右手穩(wěn)住新生兒頭部。最好有助手控制頭部呈期望的“吸氣”位置。整個(gè)過(guò)程中，應(yīng)常壓給氧（圖5）。第二，喉鏡葉片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)葉片直至其頂端達(dá)會(huì)厭谷，即剛超過(guò)舌根（圖6）?？赡苄枰糜沂质持笍堥_(kāi)新生兒的口腔，以便插入喉鏡。 第三，輕輕抬起葉片，舌頭即抬起，暴露喉區(qū)。上抬時(shí)需

5、將整個(gè)葉片平行朝鏡柄方向移動(dòng)，不可上撬葉片頂端來(lái)抬起葉片，而把鏡柄后拉（圖7）。上撬而不是抬高葉片頂端既不能暴露聲門(mén)，又會(huì)把過(guò)大壓力作用在患兒牙齦上，從而損傷牙齦或影響日后牙齒的發(fā)育。圖6. 喉鏡位置示意圖 圖7. 抬起喉鏡葉片以暴露咽喉第四，尋找解剖標(biāo)志。如葉片頂端在會(huì)厭谷正確放置，應(yīng)在上方看到會(huì)厭，下方看到打開(kāi)的聲門(mén)。還應(yīng)看到聲帶，看起來(lái)象會(huì)厭兩邊的垂直條紋，或象反向的字母“V”（圖25）。如沒(méi)有立即看到這些標(biāo)志，應(yīng)快速調(diào)整葉片直至能看到它們。向下用力壓環(huán)狀軟骨有助于看到會(huì)厭。可用操作者自己的小指或由助手協(xié)助下壓。吸出分泌物也有助于改善視野。第五，插入氣管套管。右手持管，沿口腔右側(cè)插入套管

6、，以防套管擋住視野，看不清聲門(mén)所在。看準(zhǔn)聲門(mén)，當(dāng)聲門(mén)張開(kāi)時(shí)，插入套管頂端，直到套管上的聲帶線達(dá)聲門(mén)水平（圖8）。這時(shí)套管頂端將會(huì)在氣管內(nèi)、聲門(mén)與氣管隆凸連線中點(diǎn)上。注意患兒口唇處的套管刻度。 第六，一手固定套管，另一手退出喉鏡。右手握住面部，將套管緊緊貼在唇上和/或用一個(gè)手指按在患兒上顎。左手小心退出喉鏡，而不移動(dòng)套管。如有金屬芯，將其從氣管套管中退出（圖9）。盡管緊緊握住套管很重要，但小心不要壓得太緊以致壓扁套管、阻塞氣流。圖8. 在聲帶間插入氣管套管圖9. 撤除喉鏡時(shí)固定氣管套管如氣管插管是用來(lái)吸胎糞的，下一步該做什么？如第二節(jié)中所述，若羊水中有胎糞，且新生兒無(wú)活力（肌張力差，無(wú)呼吸，或心

7、率低于100次/分），應(yīng)做氣管插管，吸引胎糞。在插入氣管套管后，立即退出金屬芯，然后* 將氣管套管連接胎糞吸引管，該吸引管連接負(fù)壓吸引器（圖10）。* 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出氣管套管，時(shí)間不超過(guò)35秒。* 第一次抽吸時(shí)發(fā)現(xiàn)胎糞，查心率。如新生兒無(wú)顯著的心動(dòng)過(guò)緩，再次插管抽吸。如心率很低，可不再重復(fù)該程序，執(zhí)行正壓人工呼吸。 下面的照片顯示了氣管插管吸引胎糞的過(guò)程(圖11)圖10. 抽吸氣管內(nèi)的胎糞 有胎糞無(wú)活力的新生兒，準(zhǔn)備氣管內(nèi)吸引 插入氣管套管，連接胎糞吸引管，將連接吸引器 堵住吸引管的控制端口，邊抽吸胎糞，邊撤出氣管套管 圖11 氣管內(nèi)插管吸引胎糞 如氣管插

8、管給新生兒做人工呼吸，怎樣確定管子是否在氣管內(nèi)？如已正確插入氣管套管，應(yīng)觀察：* 每次擠壓氣囊時(shí)有胸廓起伏，而胃區(qū)不擴(kuò)張。* 雙肺（在腋下）聞及呼吸音，而胃區(qū)有很小的或無(wú)聲音。* 呼氣時(shí)，有霧氣凝結(jié)在套管內(nèi)壁。如懷疑氣管套管可能未插入氣管，該怎么辦？如存在以下?tīng)顩r，管子很可能沒(méi)有插入氣管：* 未發(fā)現(xiàn)胸廓起伏* 未聽(tīng)到良好的雙肺呼吸音* 聽(tīng)到胃內(nèi)有氣體進(jìn)入聲或* 管內(nèi)沒(méi)有霧氣* 看見(jiàn)腹部擴(kuò)張* 盡管做正壓人工呼吸，新生兒仍紫紺和心動(dòng)過(guò)緩。如懷疑氣管套管未插入氣管，應(yīng)：* 右手固定管子，左手重新插入喉鏡直至能看見(jiàn)聲門(mén)，并看清管子是否穿過(guò)聲帶。和/或* 退出管子，用氣囊面罩正壓人工呼吸，恢復(fù)心率和顏

9、色后，再重復(fù)氣管插管。怎樣才能知道管子的頂端已插入氣管內(nèi)正確位置？如管子放置正確，其頂端將會(huì)在氣管中央、聲門(mén)與氣管隆突連線中點(diǎn)上（圖12）。如插得太深，通常會(huì)往下進(jìn)入右支氣管（圖13）。圖12.氣管套管的正確放置，頂端在氣管中圖13. 氣管套管的錯(cuò)誤放置，頂端在右支氣管。注意左肺的萎陷如插得太深，聽(tīng)到的右側(cè)呼吸音會(huì)比左側(cè)響得多。這時(shí)，應(yīng)邊聽(tīng)診邊慢慢退出管子，當(dāng)管子頂端拉到氣管隆突時(shí)，應(yīng)聽(tīng)到兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的呼吸音。還可用頂端-唇部刻度估計(jì)管子是否已插到正確深度（見(jiàn)表）。體重（kg）插入深度（cm，由上唇始）1*72839410*如早產(chǎn)兒體重<750g，僅需要插入6cm。此外，將新生兒體重的kg數(shù)

10、加6，也可得到管尖到上唇正確長(zhǎng)度的估計(jì)值。確定管子已插到正確位置，記住上唇處的cm記號(hào)，有助于保持插入的適當(dāng)深度。如最初復(fù)蘇后管子仍要留在氣管里，應(yīng)照胸部X光最后確認(rèn)管子所在位置正確。氣管插管時(shí)如何繼續(xù)復(fù)蘇？在進(jìn)行氣管插管時(shí)，大部分復(fù)蘇動(dòng)作無(wú)法繼續(xù)，如須拿開(kāi)氣囊面罩，停止人工呼吸；要停止胸外按壓等。因此，應(yīng)盡力減少氣管插管導(dǎo)致的缺氧。下列做法會(huì)有所幫助：* 在開(kāi)始?xì)夤懿骞苤昂椭貜?fù)插管之間，用氣囊面罩進(jìn)行正壓通氣，給予100濃度的氧。* 在氣管插管過(guò)程中，當(dāng)氣管插管者在清潔氣道和嘗試看清解剖標(biāo)志時(shí)，由助手輸送100%常壓氧氣給新生兒。* 插管過(guò)程努力限制在20秒內(nèi)以內(nèi)。如無(wú)法看見(jiàn)聲門(mén)并在20秒

11、內(nèi)插入管子，撤出喉鏡，用氣囊面罩做人工呼吸。然后再次嘗試。四、 藥物何時(shí)應(yīng)注射腎上腺素？在30秒人工呼吸和又30秒胸外按壓配合人工呼吸后，心率仍低于60次/分鐘，就需要使用腎上腺素。在建立適當(dāng)?shù)娜斯ず粑?，不需要使用腎上腺素，因?yàn)椋? 將會(huì)浪費(fèi)寶貴時(shí)間，這些時(shí)間應(yīng)集中在建立有效人工呼吸和給氧上。* 腎上腺素會(huì)在缺少氧氣的情況下增加心肌負(fù)荷和耗氧量，可能會(huì)導(dǎo)致不必要的心肌損傷。尤其對(duì)早產(chǎn)兒避免使用大劑量的腎上腺素。心率改善后，殘留的腎上腺素會(huì)造成潛在的高血壓和腦血流灌注增加的可能，從而導(dǎo)致顱內(nèi)出血。應(yīng)如何注射腎上腺素？腎上腺素應(yīng)通過(guò)輸送藥物到心肌的最佳途徑注射。心肌的血液來(lái)自位于左心室上的冠狀

12、動(dòng)脈。因此，腎上腺素應(yīng)注入快速流進(jìn)心臟的血液。對(duì)新生兒來(lái)說(shuō)，最佳途徑是：* 氣管套管：注射入氣管套管的腎上腺素會(huì)被肺部吸收進(jìn)入肺靜脈，直接流入心臟。盡管通常這是最佳途徑，但是肺部吸收需要的反應(yīng)時(shí)間比將腎上腺素直接注入血液的反應(yīng)時(shí)間長(zhǎng)。* 臍靜脈：腎上腺素由插入導(dǎo)管的臍靜脈注入，會(huì)進(jìn)入下腔靜脈，流入右心室。盡管這個(gè)途徑很可能帶來(lái)更有效的藥物在血液內(nèi)的含量，但是導(dǎo)管插入需要消耗額外的時(shí)間。如何通過(guò)氣管套管注入腎上腺素？腎上腺素可直接通過(guò)氣管套管注入（圖14）或經(jīng)導(dǎo)管給藥（圖14）。然后做正壓人工呼吸，使藥物擴(kuò)散到支氣管及其分支內(nèi)。但少量藥物在注入時(shí)可能會(huì)聚集在接口或管壁上，無(wú)法流入肺部吸收。可用少

13、量的生理鹽水（0.5至1.0ml）進(jìn)行沖洗。 圖14 腎上腺素可直接通過(guò)氣管套管注入（左）或通過(guò)插入氣管套管的導(dǎo)管注入（右）圖15 切斷臍帶樁準(zhǔn)備插入臍靜脈導(dǎo)管如何通過(guò)臍靜脈注入腎上腺素？* 在臍帶根部用絲線打一個(gè)松松的結(jié)。如在切斷臍帶后出血過(guò)多，可將此結(jié)拉緊。用碘酒消毒臍帶殘端。* 將生理鹽水注入3.5號(hào)或5號(hào)臍靜脈導(dǎo)管。導(dǎo)管末端連接注射器，防止液體流失和空氣進(jìn)入。* 使用消毒技術(shù)，在鉗子下皮膚線1至2 cm處用手術(shù)刀垂直切斷臍帶（圖15）。臍靜脈看似一個(gè)大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在時(shí)鐘11至12點(diǎn)的位置。兩根臍動(dòng)脈壁較厚、互相靠近，通常在時(shí)鐘4至8點(diǎn)的位置。但兩根動(dòng)脈在臍帶內(nèi)盤(pán)繞，切口下方的臍帶樁

14、越長(zhǎng)，臍動(dòng)脈的位置就越可能改變。* 將導(dǎo)管插入臍靜脈。靜脈血是向上流，進(jìn)入心臟的，所以應(yīng)按這個(gè)方向插入導(dǎo)管。繼續(xù)插入導(dǎo)管2至4厘米，直到打開(kāi)導(dǎo)管和注射器間的閥門(mén)，輕輕抽吸注射器出現(xiàn)回血即可。復(fù)蘇期間緊急使用時(shí)，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈即剛開(kāi)始有回血時(shí)。插入過(guò)深，則注入液體可能直接入肝損傷肝臟。* 注入適當(dāng)劑量的腎上腺素，再用0.5至1.0 ml生理鹽水沖洗導(dǎo)管內(nèi)的藥物流入患兒體內(nèi)。* 患兒復(fù)蘇后，留置導(dǎo)管或取出導(dǎo)管縫合都可，拉緊臍帶結(jié)，打好結(jié)防止殘端出血。一旦消毒區(qū)域被污染了，不要繼續(xù)插入導(dǎo)管。腎上腺素的作用，準(zhǔn)備和劑量腎上腺素可加快心率、加強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)使外周血管收縮，從而增加冠狀動(dòng)脈

15、與大腦的血流供應(yīng)。市售腎上腺素劑型為1:1,000濃度的，但建議對(duì)新生兒使用1:10,000濃度的腎上腺素，因此需稀釋10倍。經(jīng)氣管給藥，藥物到達(dá)心臟時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致血漿濃度下降。經(jīng)靜脈注入腎上腺素可能更有效，但建立靜脈通道消耗的時(shí)間可能會(huì)延誤藥物輸送。新生兒的推薦量是0.10.3 ml/kg的1:10,000溶液（等于0.01至0.03 mg/kg）。新生兒出生后，需估計(jì)其體重。經(jīng)氣管給藥，血液中藥物濃度可能會(huì)下降。因此，在使用該用藥途徑時(shí)，可考慮使用劑量范圍內(nèi)較大的劑量。推薦濃度=1:10,000推薦途徑=經(jīng)氣管套管或靜脈注射推薦劑量=0.1至0.3 ml/kg的1:10,000溶液推薦準(zhǔn)備

16、=1:10,000溶液抽入1 ml注射器推薦注射速率=迅速盡可能快注入腎上腺素后應(yīng)期待的效果繼續(xù)做正壓人工呼吸和胸外按壓，注射腎上腺素后，30秒內(nèi)心率應(yīng)增加到60次/分鐘以上。如沒(méi)有出現(xiàn)上述結(jié)果，可每隔3至5分鐘重復(fù)注入相同劑量。但應(yīng)確保：* 胸廓運(yùn)動(dòng)良好，有雙肺呼吸音。* 胸外按壓深度為胸部直徑三分之一，且胸外按壓與人工呼吸配合默契。* 如先前沒(méi)有做，現(xiàn)在可插入氣管套管。如已插好，確保管子位置正確。* 腎上腺素已到達(dá)新生兒心臟。認(rèn)為藥物可能還在氣管套管內(nèi)。可決定插入臍靜脈導(dǎo)管以保證血管內(nèi)輸送，并決定重復(fù)注入相同劑量的腎上腺素。如新生兒蒼白、有失血證據(jù)和/或?qū)?fù)蘇反應(yīng)不良，該怎么辦？如出現(xiàn)胎盤(pán)

17、破裂，胎盤(pán)早期剝離或臍帶失血，新生兒可能會(huì)出現(xiàn)低血容量休克。有時(shí)，新生兒流失的血液可能會(huì)進(jìn)入母體循環(huán)，只出現(xiàn)休克而無(wú)明顯失血證據(jù)。休克的新生兒顏色蒼白，脈搏微弱，心率可能持續(xù)高或低。有效的人工呼吸、胸外按壓和腎上腺素通常不會(huì)改善機(jī)體的循環(huán)狀況。如新生兒對(duì)復(fù)蘇沒(méi)有反應(yīng)，有失血的證據(jù)，可能需要注射擴(kuò)容劑。如何擴(kuò)充血容量？ 緊急治療低血容量的推薦溶液是等滲晶體溶液?？墒褂玫娜芤喊ǎ? 生理鹽水* 乳酸林格氏液首次劑量為10 ml/kg。如首次注射后新生兒好轉(zhuǎn)不明顯，可能需要再注射10 ml/kg。擴(kuò)容劑必須注入血液循環(huán)系統(tǒng),通常臍靜脈是最佳途徑。推薦溶液=生理鹽水推薦劑量=10 ml/kg推薦途徑

18、=臍靜脈推薦準(zhǔn)備=將估計(jì)的容量抽入大注射器推薦注射速率= >510分鐘 如懷疑或經(jīng)血?dú)夥治鲎C實(shí)有嚴(yán)重代謝性酸中毒，應(yīng)給什么藥？盡管在復(fù)蘇時(shí)使用碳酸氫鈉目前還有爭(zhēng)議，但這樣有助于糾正乳酸積聚導(dǎo)致的代謝性酸中毒。嚴(yán)重的酸中毒會(huì)造成心肌收縮力降低，肺血管收縮，加重缺氧缺血性損傷。然而，碳酸氫鈉可能對(duì)人體有害，尤其當(dāng)復(fù)蘇過(guò)程中給藥太早時(shí)。應(yīng)先確定肺部充分通氣。當(dāng)碳酸氫鈉與酸中和時(shí)會(huì)生成CO2，肺部必須充分通氣以排出CO2。因此，在充分的通氣建立之后，才可注入碳酸氫鈉。注意：盡管在嚴(yán)重窒息的新生兒常見(jiàn)有代謝性酸中毒，但恢復(fù)充足的循環(huán)血容量和充足的給氧之后常會(huì)使其自行消失。一般認(rèn)為不應(yīng)急于實(shí)施碳酸氫鈉治療。如何給予碳酸氫鈉？ 如其它復(fù)蘇步驟都已采取，情況仍無(wú)好轉(zhuǎn)，可注射碳酸氫鈉。如決定注射碳酸氫鈉，記住它有非常強(qiáng)的腐蝕性和滲透性，不應(yīng)經(jīng)氣管套管給藥，必須經(jīng)大靜脈給藥。推薦劑量=5%NaHCO2 3.3 ml/kg（2 mmol/kg）推薦途徑=臍靜脈或外周靜脈推薦準(zhǔn)備=所需5% NaHCO2 ml數(shù) + 等量10%GS稀釋推薦注射速率=慢-< 1 mmol/kg/min如情況仍沒(méi)有