鼻咽癌放療臨床路徑

1、鼻咽癌根治性放療臨床路徑、 鼻咽癌 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為鼻咽癌 （ ICD-9 ：147.901）（非 M1 且不伴有和療中不出現(xiàn)影響放 療的并發(fā)癥及合并癥）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 .腫瘤學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社） 臨床技術(shù)操作規(guī)范 .放射腫瘤學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版 社）、腫瘤放射治療學(xué)第 4 版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學(xué)技術(shù)出 版社）、 美國 NCCN 鼻咽癌臨床實踐指南（ 2010，中文版）、 其他可以獲得的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床研究結(jié)果自身經(jīng)驗1. 間接鼻咽鏡或顯微鼻咽鏡提示鼻咽粘膜毛糙或 / 和有新生物2. 鼻咽 CT

2、 或 MRI 提示鼻咽粘膜增厚或以鼻咽為中心的腫物（可伴有周圍 浸潤）3. 病理提示：角化型鱗狀細(xì)胞癌；非角化型癌；基底細(xì)胞樣鱗狀細(xì)胞癌 （2003WHO 分類）4. 可有單側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大（三）放射治療方案的選擇依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 .腫瘤學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）臨床技術(shù)操作規(guī)范 .放射腫瘤學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）、腫瘤放射治療學(xué)第 4 版（殷蔚伯，谷銑之主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）美國 NCCN 鼻咽癌臨床實踐指南（ 2010，中國版）、 其他可以獲得的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、臨床研究結(jié)果 自身經(jīng)驗1.IMRT （推薦）2.3DCRT3. 常規(guī)放射治療以上三

3、種方式的選擇根據(jù)患者的要求及設(shè)備條件， 在設(shè)備條件允許的情況 下，從方案的優(yōu)越性看， IMRT 優(yōu)于 3DCRT;3DCRT 優(yōu)于常規(guī)放射治療， 但前者較后者費用高，須向患者說明，由患者選擇（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 7-9 周。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷為鼻咽癌（ ICD-9 ：147.901） （非 M1 且不伴有和療中不出現(xiàn)影 響放療的并發(fā)癥及合并癥）。2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理或經(jīng)一般 處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六 ）入院第 1 天。1. 必需的檢查項目：（ 1 ）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血

4、糖、血脂、免疫球蛋白等（ 3） X 線胸片、心電圖，肝膽胰脾腎腎上腺 B 超。2. 根據(jù)患者病情選擇的項目：1）腫瘤相關(guān)生化檢查：腫瘤標(biāo)志物，腫瘤相關(guān)抗原，腫瘤免疫相關(guān)檢查等（2）鼻咽及頸部 CT（3）鼻咽及頸部 MRI（4）ECT 全身骨掃描（5）PET-CT（6）凝血功能（七）聯(lián)合治療方案的選擇和治療時機。1.可用放射增敏劑，建議在放療初期開始使用，直至放療結(jié)束2.可用放療防護(hù)劑，建議在放療初期開始使用，直至放療結(jié)束，目前不建 議與增敏劑同時使用。3. 可同時用中草藥口服和 / 或中成藥調(diào)理。4. 可同時用靶向藥物聯(lián)合治療5. 建議順鉑同期放化療（除 T1-2aN0M0 外）6. 可同時用

5、免疫增強劑7. 可同時聯(lián)合應(yīng)用熱療（頸部淋巴結(jié)巨大患者）8. 處理并發(fā)癥及合并癥的藥物及措施9. 支持治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 完成放療計劃，病情穩(wěn)定，體溫正常，生命體征平穩(wěn)。2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥及合并癥。九）變異及原因分析。1.放療中出現(xiàn)鼻咽大出血須五官科或介入科協(xié)助止血延長住院時間增加住 院費用。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室 診治，延長住院時間，增加住院費用。3. 放療中腫瘤病情變化須調(diào)整治療方案（如放療中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）4. 沒有其他需要住院處理的放療并發(fā)癥和 / 或合并癥、鼻咽癌根治性放療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為鼻咽癌（ICD-9

6、 : 147.901）（非M1且不伴有影響放療的并發(fā)癥）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號:住院日期： 年_月_日出院日期： 年_月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-9周時間住院第1天住院第2-3天（確定治療方案）住院第4-6天（計劃制定與驗證）病史采集，體格檢查匯總輔助檢查結(jié)果常規(guī)模擬定位或CT模擬完成病歷書寫上級醫(yī)師查房定位掃描完善血尿大便常規(guī)及血生根據(jù)送檢項目報告，及時向治療靶區(qū)勾畫與確認(rèn)化檢查，上級醫(yī)師匯報，并予相應(yīng)處理劑量處方提交主要診療預(yù)約胸片腹部 B超等影像根據(jù)放療前檢查結(jié)果，進(jìn)行放療計劃的計算及確認(rèn)工作學(xué)檢查及其他根據(jù)病情考慮 進(jìn)行的檢查放療前討論，明確病理診斷， 腫瘤分期，

7、決定放療方式，制計劃驗證及確認(rèn)向患者豕屬交代放療可能疋治療方案發(fā)現(xiàn)計劃偏離及時查明達(dá)到的效果及放療風(fēng)險病情特殊或疑難病例實行科原因并修正計劃知情同意書的簽訂室討論完成病程記錄向患者和/或家屬交代病情 并簽字（72小時談話）簽訂放療協(xié)議書元善放療前準(zhǔn)備完成病情記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：放療護(hù)理常規(guī)輔助抗癌藥物（口服或靜滴） 空腹（增強CT定位前） 護(hù)理級別臨時醫(yī)囑：碘皮試（增強CT定位前） 飲食根據(jù)放療情況備毛巾 造影劑對癥藥物（必要時）備皮（必要時） 面膜設(shè)計及制作重 支持治療（必要時）定位前準(zhǔn)備 體架設(shè)計及制作占八、臨時醫(yī)囑：通知家屬計算機特定治療計劃系醫(yī) 血常規(guī)、血型，尿常規(guī)，大統(tǒng)

8、便常規(guī)囑 凝血功能、生化全套、腫瘤標(biāo)志物 EBV-DNA （可選） 胸片，心電圖、鼻咽MRI或CT 必要時查心、肺功能 觀察患者一般狀況放療前宣教 觀察患者病情變化入院護(hù)理評估及入院宣教心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理 填寫護(hù)理紀(jì)錄主要 觀察有無涕血，鼻塞，頭疼，完成放療前準(zhǔn)備 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理耳鳴，耳聾等癥狀遵醫(yī)囑給藥并觀察藥物反應(yīng)工作完成首次護(hù)理記錄化驗檢查、輔助檢查完成情遵醫(yī)囑完成化驗檢查、輔助況檢查預(yù)約。 完成護(hù)理記錄病情變異記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第713天（放療第1周）住院第142 0天 （放療第2周）住院第2127天（放療第3周

9、）住院第2 83 4天 （放療第4周） 觀察鼻咽及頸部淋巴 跟蹤患者計劃的執(zhí)跟蹤患者計劃的執(zhí)跟蹤患者計劃的執(zhí)結(jié)變化情況并做好記行情況行情況行情況錄 觀察鼻咽及頸部淋 觀察鼻咽及頸部淋 觀察鼻咽及頸部淋跟蹤患者計劃的執(zhí)行巴結(jié)變化情況并做好巴結(jié)變化情況并做好巴結(jié)變化情況并做情況記錄記錄好記錄主要診療 治療位置驗證 觀察放療反應(yīng)，對癥觀察放療反應(yīng)，對癥觀察放療反應(yīng)，對工作處理并做好記錄處理并做好記錄癥處理并做好記錄1 L 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血常規(guī)血生化完成病程記錄冃匕完成病程記錄 鼻咽及頸部部 MRI 完成病程記錄或CT復(fù)查（必要時）放療小結(jié)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑

10、：長期醫(yī)囑：放療護(hù)理常規(guī) 放療護(hù)理常規(guī)放療護(hù)理常規(guī)放療護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 護(hù)理級別 護(hù)理級別 護(hù)理級別 飲食 飲食 飲食 飲食放療保護(hù)劑或增敏劑放療保護(hù)劑或增敏放療保護(hù)劑或增敏放療保護(hù)劑或增敏劑劑劑臨時醫(yī)囑：重 復(fù)查血常規(guī)臨時醫(yī)囑：急性放療反應(yīng)用藥急性放療反應(yīng)用藥占 復(fù)查血常規(guī)、生化（必要時）（必要時）點順鉑冋期化療（推薦）醫(yī)順鉑同期化療（推臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：醫(yī)尼妥珠單抗（可選）薦） 復(fù)查血常規(guī) 復(fù)查血常規(guī)、生化囑 尼妥珠單抗（可選）順鉑同期化療（推腫瘤標(biāo)記物（如首薦）次復(fù)查異常）尼妥珠單抗（可選）鼻咽及頸部MRI或CT （必要時）順鉑同期化療（推薦）尼妥珠單抗（可選） 觀察患者一般狀況 觀

11、察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應(yīng) 觀察急性放療反應(yīng)觀察急性放療反應(yīng)觀察急性放療反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并觀察用 遵醫(yī)囑給藥并觀察遵醫(yī)囑給藥并觀察遵醫(yī)囑給藥并觀察藥后反應(yīng)用藥后反應(yīng)用藥后反應(yīng)用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查 遵醫(yī)囑完成化驗檢預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)遵醫(yī)囑完成化驗檢查理查主要預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理護(hù)理 預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)遵醫(yī)囑完成化驗檢預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù) 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)工作理查理護(hù)理 進(jìn)行心理護(hù)理及基 進(jìn)行心理護(hù)理及基 進(jìn)行心理護(hù)理及基完成護(hù)理記錄礎(chǔ)護(hù)理礎(chǔ)護(hù)理礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉協(xié)助患者功能鍛煉協(xié)助患者功能鍛煉 完成護(hù)理記錄完成護(hù)理記錄完成護(hù)理記錄病情無有，原因：無有，

12、原因：無有，原因：無有，原因：變異1.1.1.1.記錄2.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第3 54 1天住院第4248天住院第49天住院第50天時間（放療第5周）（放療第6周）（放療第7周）（放療第8周）主要診療工作根據(jù)階段性復(fù)查結(jié)果 進(jìn)行評估，決定是否進(jìn) 行計劃調(diào)整進(jìn)行計劃修改或重新 定位（必要時）記錄放療后癥狀和體 征變化觀察放療反應(yīng)及處理 復(fù)查血常規(guī)完成病程記錄跟蹤患者計劃的執(zhí)行 情況 觀察鼻咽及頸部淋巴 結(jié)變化情況并做好記 錄記錄放療后癥狀和體 征變化觀察放療反應(yīng)及處理 復(fù)查血常規(guī)、生化完成病程記錄 五官科檢查（必要 時） 鼻咽及頸部MRI或CT 復(fù)查血常規(guī)、生化腫瘤標(biāo)記物（首次 異

13、常指標(biāo)）放療結(jié)果評估記錄放療總結(jié)確定是否符合出院 標(biāo)準(zhǔn)，符合者出院完成病程記錄（如 不符合出院標(biāo)準(zhǔn)） 出院記錄鼻咽部及頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘留病灶的推量后裝放療（必要時）完成計劃出院長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：放療護(hù)理常規(guī)放療護(hù)理常規(guī)放療護(hù)理常規(guī)放療護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級別 護(hù)理級別 護(hù)理級別 護(hù)理級別 飲食 飲食 飲食 飲食放療保護(hù)劑或增敏劑放療保護(hù)劑或增敏劑停放療保護(hù)劑或增臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：敏劑（如放療結(jié)束）后裝準(zhǔn)備（必要重 血常規(guī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：時）占 五官科會診（必要 出院通知點順鉑冋期化療（推薦） 復(fù)查血常規(guī)、生化時）醫(yī)口丿 出院帶藥醫(yī)尼妥珠單抗（可選）順鉑冋期化療（推薦） 鼻咽及頸部MRI或囑尼妥珠單抗（可選）CT 復(fù)查血常規(guī)、生化腫瘤標(biāo)記物（首次異常指標(biāo)）順鉑同期化療（推薦）尼妥珠單抗（可選）主要護(hù)理工作 觀察患者一般狀況觀察急性放療反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況觀察急性放療反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢查預(yù)防放療并發(fā)癥護(hù)理進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理協(xié)助患者功能鍛煉完成護(hù)理記錄 觀察患者一般狀況 觀察急性放療反應(yīng)遵醫(yī)囑給藥并觀察 用藥后反應(yīng)遵醫(yī)囑完成化驗檢