手術室感染管理制度

1、手術室感染管理制度1、手術室布局合理，分污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，區(qū)域間標志明確。2、手術室設無菌手術間、一般手術間、隔離手術間，隔離手術室有醒目標志，并靠近手術室入口處。 3、手術器具及物品必須一用一滅菌，能高壓蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。 4、使用后手術用器具及物品應先除污染，徹底清潔干凈，再消毒滅菌，其中感染病人用過的醫(yī)療器材和物品，應先消毒徹底清潔干凈，再消毒滅菌。5、麻醉用品應定期清潔、消毒，接觸病人的用品應一用一消毒，連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道，必須每日消毒，用畢終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。6、洗手刷應一用一滅菌，洗手開關采用感應式。采用消毒液，擦

2、手毛巾一用一滅菌。7、手術人員入室必須更換衣褲、鞋帽，去除首飾、項鏈，頭發(fā)不得外露，有嚴重呼吸道感染不宜上手術臺，工作人員外出必須更換衣服、鞋。8、醫(yī)務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度和無菌技術操作規(guī)程。9、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生，消毒制度，必須濕式清潔，每周五下午為固定衛(wèi)生日。10、嚴格參觀制度，嚴格限制手術室內人員數(shù)量，手術期間避免頻繁開門。11、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理，術后器械及物品雙消毒，手術間嚴格終末消毒。12、手術廢棄物品應裝入黃色塑料袋內，銳利刀片、縫針等物品裝入銳器盒內，封閉運送，無害化處理。 13、接送病人的平車定期消毒，車輪應每次清潔。1手術室人員的管理 手術人

3、員應相對固定并具有醫(yī)院感染知識且不斷新，嚴格執(zhí)行手術室各項規(guī)章制度和無菌操作。加強對監(jiān)控人員的業(yè)務培訓，使管理者得到正確、規(guī)范的培訓，以指導、監(jiān)督、管理他人的工作；增強控感意識，使預防感染成每手術成員的永久目標。定期組織醫(yī)護人員學習有關醫(yī)院感染管理制度；選派醫(yī)護人員外出學習與培訓，并將所學新知識傳授給全科人員，使醫(yī)院感染管理工作做得更好。 2控制手術室感染的措施 2.1手術室空氣和物面控感措施 空氣是一重要的疾病傳播媒介，病人的分泌物和排泄物可嚴重污染空氣，某些醫(yī)療技術的操作也會造成空氣的污染，空氣中微生物的污染程度與醫(yī)院內感染有一定關系3。用含有效氯0.5 g/L的消毒劑擦拭無影燈、手術臺及

4、室內所有家具，每日用紫外線照射2次，每次1 h，連臺手術之間和每晚常規(guī)空氣消毒照射0.51 h；每周用95%酒精紗布擦拭紫外線燈管一次，每月一次紫外燈輻照強度測定，新燈管的輻照強度值應90 W/cm2，使用中的燈管輻照強度值應70 W/cm2，低于此值者應更換4。每周按每100 m3空間用乳酸12 ml加等量水熏蒸手術室一次。手術間空氣和物品表面每月均做一次以上細菌監(jiān)測，要求：普通手術室空氣中細菌總200 cfum3、物表細菌總數(shù)5 cfum3。 2.2手術物品和消毒劑控制感染措施 手術器械、醫(yī)療用品原則上用壓力蒸氣滅菌。對于不耐溫、耐濕的物品首選環(huán)氧乙烷。對于顯微器械、腹腔鏡、膀胱鏡、纖維腸

5、鏡等手術用品，用2%戊二醛浸泡20 min以上可達到消毒要求，如需滅菌必須浸泡10 h以上，取出后用無菌水沖洗干凈，并無菌擦干后使用。每次滅菌必須用濃度指示卡檢測其最低有效濃度(1.5%)。對手術器械、消毒劑、敷料和其它手術物品抽樣作無菌培養(yǎng)，以控制醫(yī)院感染。所有消毒劑應作使用前、使用中檢測。 2.3手術人員手控制感染措施 洗手消毒是控制醫(yī)院感染重要措施：外科洗手常用的洗手法為碘伏法，整個洗手過程不少于5 min，指甲縫和手表面、肘以及關節(jié)以上5 cm處均應洗到，對碘過敏者，可用肥皂水刷手10 min、酒精浸泡5 min，待酒精自然干后穿無菌手術衣、戴滅菌手套，才能參加手術。普通洗手用肥皂洗手

6、，流水沖洗2 min，搓洗手每個部位約2 min。接觸嚴重污染源時，先用消毒劑泡手3 min以上再用流水沖洗，用一次性無菌紙巾沾干，定期監(jiān)測，手術人員手指帶菌數(shù)5 cfucm2。 2.4一次性醫(yī)療用品的管理 加強一次性物品使用前使用前核對產(chǎn)品資料，資料不全者均不可使用。資料齊全者還要隨機抽樣作無菌培養(yǎng)，指標符合要求才能使用。一次性無菌醫(yī)療用品應專柜存放，離地面約30 cm，柜內清潔干燥，室內空氣含菌量200 cfum3，定期進行空氣消毒。一次性物品使用后浸泡在有效氯0.5 g/L的消毒劑30 min后，全部進行高溫焚燒處理。 2.5手術后污物處理 手術后污物分類處理。非感染手術處理：手術器械消

7、毒，術后開窗通風，用有效氯0.5 g/L的含氯消毒劑擦拭手術單血跡、浸泡污物桶內及吸引瓶內的污物30 min后傾倒，手術布類送洗衣房處理。HBsAg、HIV等陽性手術處理：將手術器械用有效氯0.5 g/L的含氯消毒劑浸泡30 min，清水沖洗煮沸30 min擦干上油備用，布類用紅色編織袋裝好，注明“陽性”送洗衣房處理，手術單用有效氯0.5 g/L的含氯消毒劑擦拭、刷洗地面、浸泡污物桶和吸引瓶內吸出物及手套30 min后傾倒，手術間按8 mlm3用0.2%過氧乙酸噴灑。術后一次性醫(yī)療器具處理：污染的醫(yī)療器具應放在污染區(qū)的固定位置，按醫(yī)療廢物的相關規(guī)定處理。手術室各級人員質量標準（一）質量標準：基

8、礎部分（40分）項目工作標準分值扣分標準儀表上班著裝整潔，穿戴符合要求，不穿本部工作服、鞋外出2分帽子未將頭發(fā)全部蓋住，口罩未遮住口鼻，內衣領子、袖子外露等，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分文明禮儀語言文明，規(guī)范接聽電話，注意溝通技巧5分語言不規(guī)范、與人爭執(zhí)、引起糾紛情節(jié)扣0.55分工作紀律按時上下班，不遲到、不早退2分一處不符合要求酌情扣0.20.5分不私自外出和擅自離崗，不在手術間大聲喧嘩、不講與工作無關的話或看書籍2分一處不符合要求視情節(jié)扣除0.52分值班護士嚴格履行工作職責，及時關閉門窗、斷電、不會客、不干私事2分一處不符合要求扣0.52分環(huán)境分管區(qū)域物品擺放有序，環(huán)境整潔，對手術間人員及物品管理到

9、位5分一處不符合要求扣0.20.5分團結協(xié)作同事間團結協(xié)作，不計較個人私利、不吵架、不相互詆毀、不講不利于團結的話5分一處不符合要求酌情扣15分工作態(tài)度服從工作安排，積極主動配合手術，服務規(guī)范，具有奉獻精神6分不服從工作安排扣2分，無故不進行術前訪視一次扣2分，手術配合不積極主動，酌情扣0.52分執(zhí)行制度和操作規(guī)范嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程3分一處不符合規(guī)定扣0.5分嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度5分違反規(guī)章制度，一次扣0.55分表格書寫按要求完成各種護理記錄及各種儀器使用記錄3分記錄不符合規(guī)定一次扣0.10.5分，未記錄扣0.53分（二）質量標準：職責部分（60分）1接病人護士工作標準工作標準分值扣分標

10、準每日7時30分，在換車室接手術病人；認真查對病人的姓名、年齡、手術名稱、麻醉方法及手術間號等，為病人戴好帽子15分未按時接病人扣0.5分；未給病人戴帽子扣0.5分；查對不認真扣1分儀表端莊、態(tài)度和藹、關心體貼愛護病人，文明禮貌服務7分儀表不整扣0.5分；對病人態(tài)度差扣1分；無愛傷觀念扣1分將病人安全送到每個手術間，做好病人心理護理，減少恐懼，取舒適臥位，防止墜床15分病人送錯手術間扣5分；未做心理護理扣1分；病人墜床或碰傷視情節(jié)嚴肅處理隨時巡視各手術間病人，及時觀察病情變化8分未做到扣13分對小兒、老年病人、神志不清或有心臟病等病情危重的手術病人，護士要旁邊守護，及時與麻醉醫(yī)師和巡回護士聯(lián)系

11、，不可將病人獨自置于手術室15分病人有特殊情況未發(fā)現(xiàn)扣2分；沒有通知有關人員做好安全保護工作扣5分2洗手護士工作標準工 作 標 準分值扣 分 標 準認真做好病人術前訪視，評估病人情況，根據(jù)手術需要及醫(yī)生特殊要求充分做好術準備工作5分未訪視病人扣0.5分；特殊用物未準備影響手術扣2分嚴格遵守無菌技術操作原則，各項無菌技術符合標準5分無菌技術操作一處不符合要求扣0.5分提前1530分鐘刷手，整理器械臺、檢查器械功能。無因器械功能不良而影響手術5分未提前上臺扣0.5分；器械功能不良未查出，影響手術扣5分與巡回護士、手術第二助手一起清點器械、敷料、紗布紗墊、縫針、線卷等，數(shù)目要準確無誤5分物品數(shù)目清點

12、不準確不得分術中傳遞器械要主動、敏捷、準確。并監(jiān)督其他手術人員無菌技術操作的執(zhí)行5分傳遞工作不主動扣1分；其他手術人員違反無菌原則未及時糾正，扣2分術中若發(fā)現(xiàn)大出血、心臟驟停等意外情況，及時和巡回護士聯(lián)系，盡早備好搶救器械及物品5分術中發(fā)現(xiàn)意外，未及時與巡回護士聯(lián)系，備好搶救物品，影響急救，不得分；配合不迅速扣2分切下的病理組織標本妥善保管，按標準處理制度執(zhí)行10分標本處理不符合要求扣5分，標本丟失按醫(yī)院規(guī)定嚴肅處理關閉胸、腹腔和縫合傷口前后，與巡回護士、手術醫(yī)生共同細致清點器械、紗布、紗墊等，數(shù)目準確無誤10分清點數(shù)目不符，又不能確定去向，延長手術時間30分鐘以內扣5分手術完畢協(xié)助擦凈傷口及

13、引流管周圍的血跡，協(xié)助包扎傷口5分傷口周圍血跡未擦干凈一次扣0.5分，傷口包扎不良一次扣0.5分按規(guī)定交接、處理術后器械及物品5分器械刷洗不干凈扣0.5分；器械或零件丟失扣0.5分，并按值賠償3.巡回護士工作標準工作標準分值扣分標準術前訪視病人，了解病人的病情、手術名稱、手術中所需的特殊用物等，術前準備充分完善5分未看望病人扣1分；常規(guī)用物未準備影響手術扣2分手術間內各種藥品物品齊全，功能正常，根據(jù)當日手術臺需要，落實、補充、完善一切物品5分手術間內物品不齊全，功能不正常各扣0.5分；影響手術扣2分認真查對病人姓名、性別、年齡、住院號、所實施麻醉、手術部位等，妥善保存病人帶來的各種物品5分查對

14、不認真扣15分；病人物品保管不善扣2分做好病人心理護理，全麻及神志不清的病人或兒童，應適當束縛，由專人看護，無發(fā)生墜床5分未做心理護理扣2分，病人發(fā)生墜床或損傷應嚴肅處理體位固定良好，病人舒適，無受壓損傷。用電灼器時病人保護好，無損傷5分體位擺放不符合要求扣2分，病人術中發(fā)生電傷或體位性壓傷扣5分病人輸液輸血操作、查對符合要求，并保持通暢5分操作一處不符合要求扣0.5分，因查對不嚴出現(xiàn)問題扣5分與洗手護士清點紗布、縫針、器械等，數(shù)目準確無誤，術中所加物品及時登記10分物品數(shù)目清點不準確扣101分術中堅守崗位，不可擅自離開手術間，隨時供應術中所需一切物品，重大手術充分估計術中可能發(fā)生的意外，做好

15、應急準備；監(jiān)督其他人員無菌技術操作的執(zhí)行，及時為術者擦汗10分無故離崗扣5分；供應物品不及時根據(jù)情節(jié)扣25分，其他人員違反規(guī)定未發(fā)現(xiàn)扣1分，發(fā)現(xiàn)未制止扣3分；手術術者汗液滴落手術臺上，發(fā)現(xiàn)一次扣2分手術完畢整理手術間，物品歸位，終末處理徹底5分終末處理不徹底，一處不符合要求扣0.5分各種表格書寫完整、準確；中途交接班交接清楚。安全送病人回病房，與病房護士詳細交接班5分表格書寫不符合要求扣0.5分，交接班交接不清楚扣25分。未送病人者扣2分；與病房交接不清者扣2分4.器械護士工作標準工作標準分值扣分標準每晨檢查無菌間器械包，保證供應、無過期10分常規(guī)器械準備不齊全扣1分；影響手術者扣5分；器械包

16、過期一個扣0.5分按手術通知單準備次日手術器械及相關用物10分特殊手術準備不全一次扣2分，影響手術扣510分用過的器械要及時保養(yǎng)，包裝功能良好。精細銳利的器械及貴重的器械應分別仔細處理，妥善存放無損壞10分包內器械功能不良，扣15分；精細器械保存不善扣25分嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)，器械包大小符合標準；器械間器械擺放整齊規(guī)范5分未嚴格執(zhí)行消毒常規(guī)一次扣2分，器械間不整扣0.5分及時檢查和準備引流管，石蠟油等物品，保持供應并符合無菌要求10分一處供應不及時扣13分，過期一項扣1分嚴格執(zhí)行交接班制度，發(fā)現(xiàn)丟失及時追查。交接班有記錄，及時維修損壞的器械，嚴格執(zhí)行借物制度，缺損的器械及時上報護士長10分丟失器

17、械未發(fā)現(xiàn)一次扣25分；未按規(guī)定借物一次扣2分；缺損器械未上報，影響使用一次扣25分每周征求手術醫(yī)師意見一次，柜內的器械每月保養(yǎng)一次，保證功能良好5分未按要求征求手術醫(yī)師意見一次扣2分，未按要求上報扣2分5.敷料護士工作標準工作標準分值扣分標準根據(jù)每日手術供應敷料、紗布、紗墊等15分每日物品供應一項不全扣1分；影響手術扣3分提前半小時上班，清點清潔敷料的數(shù)目10分未按時上班，扣0.5分；未清點清敷料扣1分每天上午檢查一次敷料柜，無過期敷料10分出現(xiàn)過期敷料一個扣0.5分；工作不主動一次扣1分手術開始后，負責到各手術間收取包布、蓋布等，并按要求折好。每周征求手術醫(yī)師意見一次10分未按要求征求手術醫(yī)

18、師意見一次扣2分；敷料未收扣5分每半年清點敷料一次，每月報廢敷料一次15分半年未清點扣5分，報廢敷料不及時扣2分6.夜班護士工作標準工作標準分值扣分標準夜班護士要負責一切急診手術，接病人及時，不得延誤手術。多個急診手術同時通知時及時呼叫聽班人員必要要時請示護士長10分無故接病人不及時未出現(xiàn)有良后果扣5分；出現(xiàn)不良后果扣10分堅守工作崗位，負責手術的安全管理工作，不得外出會客，大門及時上鎖10分安全工作一項未做好扣2分，脫崗一次扣10分，私自會客一次扣2分認真檢查和交接各種藥品、急救器械包、機動柜物品、病員推車、鑰匙等5分物品交接不清一項扣0.5分認真檢查門窗、水電、氧氣，注意安全5分夜間門窗不

19、及時上鎖扣2分配合白班未完成的手術，認真交接并簽名10分手術物品交接不清扣510分每日上午7時將已安排手術的手術間凈化系統(tǒng)打開5分未及時將系統(tǒng)打開扣5分收回無菌間已開包的無菌敷料，備好刷手用物5分開包物品未收回一項扣0.5分督促夜間清潔工，做好室內清潔衛(wèi)生工作，包括走廊、男女更衣室、值班室、辦公室等5分衛(wèi)生清潔不徹底一處扣0.5分認真做好夜班各種文書記錄，月底協(xié)助護士長做好空氣培養(yǎng)5分記錄不合要求扣12分；空氣培養(yǎng)未做好酌情扣12分7.值班護士工作標準工作標準分值扣分標準提前15分鐘上班，與值班護士交接清點急救器械包、機動柜內的物品、搶救車10分物品交接不清一處不符合要求扣.5分每日做好消毒液

20、監(jiān)測并記錄10分未做監(jiān)測一次扣0.5分每日負責急診手術的安排工作，并做好搶救手術病人交班報告的書寫及手術登記10分負責每日手術的收費、核對工作，做到不漏收、不多收10分漏收費或多收費一次扣10分掌握常規(guī)手術的進展情況，遇有手術意外及時通知護士長，并組織人員協(xié)助搶救10分遇意外或搶救情況與護士長聯(lián)系不及時或未及時扣510分督促工人送當日標本，并負責檢查標本送檢情況10分未檢查標本或出現(xiàn)問題未及時處理扣15分；出現(xiàn)標本錯誤或丟失等情況未發(fā)現(xiàn)扣510分8.總務護士工作標準工作標準分值扣分標準每周按計劃領取一次性耗材等，無菌物品無過期、浪費10分無菌物品出現(xiàn)過期擠壓扣15分每日按手術情況準備手術所需一

21、次性耗材，特殊耗材準備齊全10分物品準備不齊扣15分；特殊耗材準備不齊影響使用扣510分每日檢查、補充急救物品柜內物品10分不檢查、不補充扣15分服務態(tài)度好，主動下送，無脫崗5分下送不及時的中15分統(tǒng)計每月特殊耗材的使用量，并將計劃上報護士長10分統(tǒng)計數(shù)量不準確扣15分，上報計劃不及時，影響手術扣15分每日核對使用的耗材，無錯收、漏收10分錯收、漏收一次未檢查出扣15分；計價錯誤扣15分定期整理一次性物品存放間，各種物品擺放有序5分無菌間不整潔扣12分；物品放置混亂扣13分9.消毒員的工作標準工作標準分值扣分標準掌握消毒滅菌的概念、壓力蒸汽滅菌器的各種效果監(jiān)測方法、操作方法及注意事項，并保持高

22、壓間衛(wèi)生清潔10分未按規(guī)定做監(jiān)測一次扣2分；高壓間不清潔扣12分持證上崗，嚴格按照操作規(guī)程和使用壓力蒸汽滅菌器。堅守工作崗位，不得擅自離崗，避免意外和事故的發(fā)生15分不按操作規(guī)程進行操作未造成后果扣5分；不堅守崗位一次扣5分每天做好壓力滅菌器的日常保養(yǎng)工作，每周徹底清潔壓力蒸汽滅菌器10分未做日常保養(yǎng)一次扣1分器械敷料裝鍋取鍋要輕拿輕放，避免損壞15分高壓造成器械損壞按值扣515分消毒過程中，要嚴密觀察滅菌器的壓力、時間、溫度，及時做好記錄。嚴禁其他人員觸碰操作壓力滅菌器10分監(jiān)測結果未記錄一次扣0.5分10.費用錄入人員的工作標準工作標準分值扣分標準負責每日手術預約、手術費用的錄入等工作。錄

23、入時認真核對每一個病人的住院號及所輸入費用項目等，確保準確無誤15分手術預約、手術費用錄入不及時一次扣1分；錄入不正確一次扣15分費用錄入后必須和值班護士核對準確，不得擅自修改費用或退費，如輸血錯誤需退費必須經(jīng)護士長同意，并詳細記錄退費經(jīng)過15分未核對一次扣1分；擅自修改費用或退費一次扣515分打印次日手術通知單及藥品請領單，及時輸入手術中急需的藥品，并負責領取15分工作不及時或出現(xiàn)錯誤一次扣15分定期將所有已經(jīng)錄入的手術通知單分類并進行相關費用的統(tǒng)計。月底協(xié)助護士長做好手術統(tǒng)計報表工作15分工作不及時或出現(xiàn)錯誤一次扣15分11.衛(wèi)生工人工作標準（100分）工作標準分值扣分標準職業(yè)規(guī)范素質（3

24、0分）嚴格遵守手術室服務規(guī)范，文明禮貌服務，進出手術室按規(guī)定著裝10分工作懶散，語言不文明扣2分；著裝不符合要求一次扣0.5分嚴格遵守勞動紀律，按時上下班，做好交接工作，上班堅守崗位，不得擅自離開。上班時間不得干私活、聊天、看報紙12分遲到或早退一次扣0.51分，超過30分鐘或擅自離開崗位按曠工半天或一天處理。違反其他一項扣1分服從護士長管理，團結同事，遵章守紀8分不服從管理，同事之間不團結，違章違紀，一次扣2分工作質量（70分）嚴格遵守消毒隔離工作，掌握所用含氯消毒劑消毒液、酶洗液的濃度、使用注意事項、配制方法等，并按規(guī)定更換20分不嚴格遵守消毒隔離制度，本項不得分。未掌握一項扣2分每臺手術

25、結束后，及時回收污染敷料及廢物，認真刷洗污物桶，吸引器瓶等，及時送回手術間，特殊感染病人使用的物品要按有關規(guī)定進行處理15分有及時回收污染敷料及廢料扣1分；不認真刷洗污物桶吸引器瓶，扣1分；特殊污染病人使用的物品不按規(guī)定處理扣2分及時將烘干的器械送回器械間，送回途中注意穩(wěn)妥放置，放置碰撞、積壓和丟失5分不及時將烘干的器械送回器械間扣1分；送回途中發(fā)生碰撞、積壓和丟失一次扣1分愛護公物，嚴禁用車撞擊門、墻等5分用車撞擊門、墻等一次扣1分，損壞嚴重都加倍扣分并給予經(jīng)濟處罰及時更換消毒液，回收刷手毛刷、刷手紗布，并按要求認真清洗，裝入容器內送到高壓間10分不及時回收刷手毛刷、刷手紗布，并不按要求認真清洗，一次扣1