醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制制度

1、醫(yī)院感染管理預(yù)防和控制制度為了加強(qiáng)我院醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感 染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，根據(jù)中華人民共和國 傳染病防治法（2004）沢醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（2017）沢醫(yī)院 感染管理辦法（2006）沢突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例 （2003）等相關(guān)文件的規(guī)定，制定本制度。（一）醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理實(shí)行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委 員會(huì)；委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科，配備感染預(yù)防和控制兼 職人員（主要由醫(yī)生、護(hù)士組成）；各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院 感染管理小組，由科主任或副主任擔(dān)任監(jiān)控小組組長，監(jiān)控 成員由護(hù)長、一名醫(yī)師和一名護(hù)士組成。（二）醫(yī)院感染管理工作制度1. 消毒產(chǎn)品的

2、管理消毒產(chǎn)品包括消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和 一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后處理 的監(jiān)督指導(dǎo)，包括產(chǎn)品購入的驗(yàn)證及質(zhì)量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后處理的檢查、監(jiān)督和指導(dǎo)2. 醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是預(yù)防和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務(wù)人員安 全最重要、最簡單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施，我院應(yīng)采取各 種積極有效的措施來促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，以預(yù)防和降低醫(yī) 院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量（1）洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1）當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng) 用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。2）手部沒有肉眼可見污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消 毒雙手代替洗手。（2）在下列確

3、情況下應(yīng)根據(jù)上述原則，選擇洗手或使 用速干手消毒劑。1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部 位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。2）接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的 血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3）穿脫隔離衣前后，摘手套后4）進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6）處理藥物或配餐前。（3）在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒。1）接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微 生物污染的物品后。2）直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳 染患者污物之后。3. 消毒與滅菌的管理我院須執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，定期開展消毒 與滅菌

4、效果檢測工作。有關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)接受消毒技術(shù)培 訓(xùn)，掌握消毒知識(shí)，并按規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。（1）診療器械、器具與物品必須符合以下要求：進(jìn)入 人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏 膜、組織的診療器械、器具和物品進(jìn)行滅菌；接觸完整皮膚、 完整黏膜的診療器械、器具和物品進(jìn)行消毒。（2）重復(fù)使用的診療器械、器具和物品，使用后應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。（3）被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品，應(yīng)執(zhí)行本規(guī)程相關(guān)規(guī)定。（4）耐熱、耐濕的手術(shù)器械，應(yīng)首選壓力蒸汽滅菌， 不應(yīng)采用化學(xué)消毒或滅菌。（5）環(huán)境與物體表面，一般情況下先清潔，再消毒； 當(dāng)受到

5、患者血液、體液等污染時(shí)，應(yīng)先去除污染物，再清潔 與消毒。（6）醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒工作中使用的消毒產(chǎn)品應(yīng)經(jīng)衛(wèi)生行 政部門批準(zhǔn)或符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)規(guī)范，并應(yīng)遵循批準(zhǔn)使用的 范圍、方法和注意事項(xiàng)。（7）內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應(yīng)按照衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質(zhì)量評價(jià)指南（2011年試行）的要求進(jìn)行。4. 不同傳播途徑的疾病的隔離和預(yù)防（I ）在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，應(yīng)根據(jù)疾病的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其它途徑傳播），結(jié)合實(shí)際 情況，制定相應(yīng)的隔離與預(yù)防措施。（2）種疾病可能有多種傳播途徑時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 的基礎(chǔ)上，采取相應(yīng)的傳播途徑的隔離與預(yù)防。（3）隔離病室應(yīng)有隔離標(biāo)志，并限制人員的出入。

6、（4）傳染病患者或可疑傳染病患者應(yīng)安置在單人隔離 房間。（5）受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安 置于一室。（6）建筑布局符合相關(guān)規(guī)定。5. 職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)及全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)職業(yè)傷害的 危險(xiǎn)和做好職業(yè)防護(hù)的重要性，增強(qiáng)職業(yè)防護(hù)意識(shí)。同時(shí)我 院應(yīng)建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。（1）明確造成醫(yī)務(wù)人員職業(yè)傷害的主要危險(xiǎn)因素。（2）醫(yī)務(wù)人員在日常工作中要認(rèn)真防范各種可能的危險(xiǎn)因素，正確使用和處理各種消毒產(chǎn)品。 采取包括手部衛(wèi)生、 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、著裝防護(hù)等在內(nèi)的科學(xué)有效防護(hù)措施。(3) 醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)按照我院相關(guān)規(guī)定進(jìn) 行暴露后的處理、登記，接受指導(dǎo)。(4) 醫(yī)務(wù)人員要重

7、視個(gè)人保健，進(jìn)行各類免疫預(yù)防接 種，提高自身身體素質(zhì)。(5) 醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)要把醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)防護(hù)當(dāng)成重要 工作，在政策、技術(shù)、人力、物力上予以全力支持，切實(shí)保 障醫(yī)務(wù)人員的工作、健康安全。6. 抗菌藥物的應(yīng)用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感 染，又要防止宿主體內(nèi)菌群失衡、毒副反應(yīng)和細(xì)菌耐藥性的 產(chǎn)生。臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循用藥原則應(yīng)用抗菌藥物。(1) 加強(qiáng)病原微生物檢測和耐藥性監(jiān)測抗菌藥物的不合理應(yīng)用是導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生過快、抗菌藥 物使用壽命縮短的重要原因，要求抗菌藥物應(yīng)用以病原學(xué)監(jiān) 測為基礎(chǔ)。醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務(wù)科，對臨床抗菌藥物合理應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)(3) 醫(yī)院院感染管理

8、科定期檢查臨床科室抗菌藥物應(yīng)用 的情況，反饋檢查結(jié)果，并根據(jù)病原體對抗菌藥物的耐藥情 況及時(shí)向藥事委員會(huì)提出合理化的建議，采取限用或輪換使 用的方法，以減少耐藥菌的產(chǎn)生。(4) 臨床科室應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)抗菌藥物合理應(yīng)用的指導(dǎo) 原則和規(guī)范要求，結(jié)合本科室的具體情況制定本科室的抗菌 藥物合理應(yīng)用細(xì)則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)小組的 監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。7. 多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費(fèi)昂貴和病死 率高的主要原因，必須加強(qiáng)對多重耐藥菌感染的預(yù)防和控制 工作。(1) 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。(2) 嚴(yán)格實(shí)施隔離措施，必須進(jìn)行接觸隔離，醫(yī)生要下 接觸隔離醫(yī)囑，護(hù)士在單間隔

9、離病房或床牌上掛接觸隔離標(biāo) 識(shí)。(3) 首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者 或者定植患者安置在同一房間。(4) 不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插 管、深靜脈留置導(dǎo)管、有開放傷口或者免疫功能抑制患者安 置在同一房間。(5) 切實(shí)遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。(6) 加強(qiáng)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護(hù)理物品 單獨(dú)使用。(7) 加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用。(8) 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的教育和培訓(xùn)。8. 醫(yī)院感染的監(jiān)測和報(bào)告(1)管理要求I) 建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報(bào)告制度，及時(shí)診斷并報(bào) 告醫(yī)院感染病例，針對導(dǎo)致醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制或降低醫(yī)院感染的

10、風(fēng) 險(xiǎn)。并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體 系。2）培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。臨床科室交班時(shí)應(yīng)將本科有感染 病例作為交班內(nèi)容之一，在查房和護(hù)理病人時(shí)，應(yīng)對易感人 群進(jìn)行重點(diǎn)觀察。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采 取有效的控制措施。3）制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計(jì)劃，主要包括人員、 方法、對象、時(shí)間等。4）發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照中華 人民共和國傳染病防治法（2004）和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事 件應(yīng)急預(yù)案（2006）的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。5）按以下要求開展全院綜合性監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)傾向和隱患： 開展全院

11、綜合性監(jiān)測。 開展目標(biāo)性監(jiān)測，目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時(shí)間連續(xù)6個(gè)月以上。 醫(yī)院感染患病率調(diào)查每年至少開展1次。6）人員與設(shè)施要求 人員要求按100張實(shí)際使用病床，配備 1名醫(yī)院感染兼職人員; 兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練。 設(shè)施要求在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與 基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。(2) 醫(yī)院感染監(jiān)測 醫(yī)院感染監(jiān)測方法：根據(jù)監(jiān)測范圍，分為全院綜合性 監(jiān)測和目標(biāo)性監(jiān)測。 醫(yī)院感染調(diào)查。(3) 醫(yī)院感染報(bào)告 按醫(yī)院感染報(bào)告制度進(jìn)行報(bào)告。 各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)本科室與醫(yī)院感染病例 診斷、預(yù)防與控制工作，做好相關(guān)登記。 醫(yī)院感染管理科每日對科室上報(bào)病

12、例情況進(jìn)行核實(shí)， 每月進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。 醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調(diào)查和目標(biāo)性監(jiān) 測，查閱各科室住院病歷等， 發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例并督促報(bào)告。9. 各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1) 消毒滅菌是預(yù)防醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評 價(jià)我院消毒設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方 法是否合理、消毒效果是否達(dá)標(biāo)，在我院開展必要的消毒、 滅菌效果監(jiān)測。(2) 醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時(shí)需遵循以下原則：監(jiān)測人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握一定的消毒知識(shí)，熟悉消毒設(shè)備和藥劑 性能，具備熟練的檢驗(yàn)技能；選擇合理的采樣時(shí)間(消毒后、使用前)；嚴(yán)格遵循無菌操作。10. 醫(yī)療廢物的管理為了防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境，

13、保障人體健康，我院須 加強(qiáng)醫(yī)療廢物的安全管理。(1)各科室或部門應(yīng)遵照衛(wèi)生部和國家環(huán)?？偩职l(fā)布的醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例(2003)沢醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理 辦法(2003)沢醫(yī)療廢物管理行政處罰辦法 (2004)沢醫(yī)療 廢物分類目錄(2003)沢醫(yī)療廢物專用包裝物、容器標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識(shí)規(guī)定（2003）沢醫(yī)院污水處理技術(shù)指南（2003）» 等相關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療廢物進(jìn)行分類、收集、運(yùn)送。醫(yī)院感染 管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃圾的分類收集運(yùn)送情 況。（2）污水的處理：污水的消毒、凈化工作由總務(wù)部具 體實(shí)施，醫(yī)院感染管理科定期檢查其工作記錄、排放水的抽 檢結(jié)果。11. 醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)和技能的培

14、訓(xùn)。（1）醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)全院性醫(yī)院感染預(yù)防和控制 知識(shí)的培訓(xùn)。（2）內(nèi)容包括管理知識(shí)和專業(yè)知識(shí)。1）管理知識(shí)：醫(yī)院感染管理相關(guān)的法律法規(guī)、規(guī)章、 規(guī)范等。2）專業(yè)知識(shí)：根據(jù)專業(yè)、職業(yè)特點(diǎn)決定，主要有無菌 技術(shù)操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、抗感染藥物合理應(yīng)用、 消毒產(chǎn)品正確使用和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、多重耐藥菌感染預(yù)防和控 制，控制醫(yī)院感染的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的預(yù)防等知識(shí)(3)培訓(xùn)的方式1) 由專職人員以繼續(xù)教育形式進(jìn)行培訓(xùn)后進(jìn)行考核。2) 發(fā)放相關(guān)學(xué)習(xí)資料，由各科室 /部門組織學(xué)習(xí)后進(jìn)行 考核。12. 工作質(zhì)量與安全的管理將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理 目標(biāo)。13. 各項(xiàng)措

15、施的落實(shí)管理(1) 全體員工應(yīng)學(xué)習(xí)并熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感 染管理相關(guān)制度和要求并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的預(yù)防和控制貫 徹到醫(yī)療服務(wù)中去。(2) 各科室應(yīng)該根據(jù)本管理制度制定自身的醫(yī)院感染預(yù) 防與控制工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。(3) 院級、科級醫(yī)院感染管理組織應(yīng)經(jīng)常監(jiān)督檢查相關(guān) 制度的落實(shí)情況，對發(fā)現(xiàn)的問題和缺陷應(yīng)及時(shí)反饋，持續(xù)改 進(jìn)。14. 醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染 管理小組等通過以下形式和渠道發(fā)布醫(yī)院感染管理信息。（1）發(fā)布形式1）口頭形式，包括當(dāng)面、電話等。2）書面形式，包括文件、宣傳字畫、條幅等。3）網(wǎng)絡(luò)形式，包括即時(shí)消息、電子郵件等。4）會(huì)議形式，根據(jù)實(shí)際工作需要召開的各類會(huì)議。（2）發(fā)布渠道1）醫(yī)院辦公網(wǎng)（0A辦公系統(tǒng)）。2）微信平臺(tái)。3）院務(wù)公開宣傳欄、電子屏幕公告欄、院刊、簡報(bào)等 圖文信息發(fā)布工具。4）院務(wù)會(huì)、中層干部部、科內(nèi)會(huì)議、職工代表大會(huì)等 會(huì)議。15. 紫外線燈消毒管理制度1、紫外線安裝規(guī)范，按每1.5w/m 3規(guī)格安裝。2、在使用過程中，應(yīng)保持紫外線燈表面的清潔，一般每 周用酒精棉球擦試一次，發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng) 隨時(shí)擦試