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1、醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 正式版醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表(參加規(guī)培人員使用)姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :填表時(shí)間:年月日國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清 楚。3、封面、表 1-2由申請(qǐng)人填寫,表 3-5由有關(guān)部門填寫,封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)
2、執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的, 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,登記號(hào)、地址及郵政編碼11、填寫欄目中聘用科目時(shí),參照國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和 國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。姓名性別貼照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何
3、 種原因受過何 種處罰或處分.1 .個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字:年月日-2 -擬變更注 冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字:年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)意見負(fù)責(zé)人:年月日印章原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見負(fù)責(zé)人:年月日印章.3 .原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門審 批意見印章 負(fù)責(zé)人:年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別(勾選):()臨床()口腔()中醫(yī)()公共衛(wèi)生印章負(fù)責(zé)人:年月日擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 上級(jí)主管部 門意見級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師類別(勾選):()臨床()口腔()中醫(yī)()公共衛(wèi)生印章負(fù)責(zé)人:年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及:級(jí)別:執(zhí)業(yè)醫(yī)師
4、類別:(勾選):()臨床()口腔()中醫(yī)()公共衛(wèi)生聘用的科目:負(fù)責(zé)人:年月日印章醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士變更注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫,內(nèi)容真實(shí),字跡清晰。3本表的第 1、2、 3、4 四項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫,第 5、6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫,第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間,用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷,填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況,填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別,填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱,填寫護(hù)士、護(hù)
5、師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、 主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士變更注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期:年 月 日1 申請(qǐng)人情況n1iii : .i J姓名性 另U民 族出生日期年月日國(guó) 籍身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué) 制學(xué)歷學(xué)位健康狀況畢業(yè)時(shí)間年月日護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào)專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2申請(qǐng)人原工作單位情況原工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))郵政編碼工作科室技術(shù)職稱工作類別職務(wù)工作時(shí)間年月日至年月日3 申請(qǐng)人擬工作單位情況擬工作單位名稱單位行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市)地區(qū)(市)縣(區(qū))郵政編碼擬工作科室技術(shù)職稱擬工作類別職務(wù)4 申請(qǐng)人簽名5 申請(qǐng)人原工作單位意見
6、(由工作單位填寫)工作單位意見:同意口不同意單位法定代表(授權(quán)者)簽字單位蓋早填寫日期年月日6 申請(qǐng)人擬工作單位意見(由工作單位填寫)工作單位意見:同意口不同意單位法定代表(授權(quán)者)簽字單位蓋早填寫日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見(由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫)縣(區(qū))級(jí)衛(wèi)生行政部門意見:市級(jí)衛(wèi)生行政部門意見:同意口不同意同意口不同意(蓋章)(蓋章)填寫日期年月日填寫日期年月日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見:準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)口不準(zhǔn)予變更注冊(cè)理由:(蓋章)填寫日期年月日醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 :填表時(shí)間:年 月 日中華人民共
7、和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清 楚。3、封面、表 1-2由申請(qǐng)人填寫,表 3-5由有關(guān)部門填寫,封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的, 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)
8、療機(jī)構(gòu)的名稱,登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí), 參照衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī) 定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字:年 月日擬變更注 冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字:年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人:年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管
9、部門審批意見印章負(fù)責(zé)人:年月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門審 批意見負(fù)責(zé)人:年印章 月日級(jí)別:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見類別:擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人:年月日級(jí)別:擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別:上級(jí)主管部 門意見擬聘用科目:印章負(fù)責(zé)人:年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào):機(jī)構(gòu)地址及:級(jí)別:類別:聘用的科目:負(fù)責(zé)人:印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓名:醫(yī)師資格級(jí)別:類別:醫(yī)師資格證書編碼:原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時(shí)間:年 月 日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫,內(nèi)容要具體、真實(shí),字跡要端正清
10、楚。3、封面、表 12 由申請(qǐng)人填寫,表 3 5 由有關(guān)部門填寫,封 面的新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的原醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間,一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)生。8、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的, 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱,登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí),申請(qǐng)臨床、口腔類別的按醫(yī)療機(jī) 構(gòu)診療科目名錄一級(jí)
11、科目填寫;申請(qǐng)中醫(yī)類別的,按醫(yī)療機(jī)構(gòu)診 療科目名錄二級(jí)科目填寫;申請(qǐng)公共衛(wèi)生類別,參照公共衛(wèi)生醫(yī)師 職業(yè)分類填寫。12、如填寫內(nèi)容較多,可另加附頁。姓名性另y近期 二寸免冠 正面半身 彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址 及郵政編碼專業(yè)技術(shù) 職務(wù)任職 資格身份證號(hào) 碼原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)名稱 及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu) 地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè) 級(jí)別原執(zhí)業(yè) 類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師 資格的時(shí) 間獲得執(zhí)業(yè) 醫(yī)師資格 的時(shí)間何時(shí)何地 因何種原 因受過何 種處罰或 處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí) 間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說 明的問題申請(qǐng)人簽字:年月日擬變更 注冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字:年月日原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)意
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