建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全評(píng)價(jià)書(shū)

1、建設(shè)工程項(xiàng)目施工安全評(píng)價(jià)書(shū)證書(shū)編號(hào)： 監(jiān)督編號(hào)： 工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安 全 員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站工 程 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安全員姓 名證書(shū)號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)序自檢日期形象進(jìn)度得分序自檢日期形象進(jìn)度得分15263748各次評(píng)價(jià)平均分自評(píng)等級(jí)工程自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 法定代表人簽名： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)安監(jiān)機(jī)構(gòu)各次評(píng)價(jià)記錄序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度檢查得分評(píng)價(jià)等級(jí)備 注12345678安全生產(chǎn)管理制

2、度審查情況各次評(píng)價(jià)平 均 分工程總體評(píng)價(jià)意見(jiàn)工程總體評(píng)價(jià)等級(jí)： （公章） 安監(jiān)員： 檢查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建筑施工安全評(píng)價(jià)書(shū)（施工準(zhǔn)備階段）工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安全員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制工 程 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安 全 員姓 名證 書(shū) 號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)施工準(zhǔn)備評(píng)價(jià)內(nèi)容場(chǎng)地平面布局、圍墻、門(mén)衛(wèi)、現(xiàn)場(chǎng)防水、臨時(shí)用電、五牌一圖、施工場(chǎng)地硬化、給排水、辦公和生活設(shè)施等序自檢日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查

3、評(píng)分表3施工用電檢查評(píng)分表施工準(zhǔn)備評(píng)價(jià)總得分自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 技術(shù)、安全部門(mén)代表簽字： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)質(zhì)安站評(píng)價(jià)記錄序檢查日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3施工用電檢查評(píng)分表施工準(zhǔn)備評(píng)價(jià)總得分安全生產(chǎn)管理制度審查情況安全技術(shù)資料檔案建立情況施工準(zhǔn)備安全評(píng)價(jià)意見(jiàn) 施工準(zhǔn)備安全評(píng)價(jià)等級(jí)： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（公章） 安監(jiān)員： 檢查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建筑施工安全評(píng)價(jià)書(shū)（基礎(chǔ)施工階段）工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安全員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位

4、： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制工 程 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安 全 員姓 名證 書(shū) 號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)基礎(chǔ)施工評(píng)價(jià)內(nèi)容基礎(chǔ)施工方案、臨邊防護(hù)、排水設(shè)施、作業(yè)環(huán)境、坑壁支護(hù)、模板支拆、安全技術(shù)交底情況等序自檢日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3基坑工程安全檢查評(píng)分表4模板支架安全檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6施工用電檢查評(píng)分表7施工機(jī)具檢查評(píng)分表基礎(chǔ)施工安全評(píng)價(jià)總得分自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 技術(shù)、安全部門(mén)代表簽字： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任

5、經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)質(zhì)安站評(píng)價(jià)記錄序檢查日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3基坑工程安全檢查評(píng)分表4模板支架安全檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6施工用電檢查評(píng)分表7施工機(jī)具檢查評(píng)分表基礎(chǔ)施工安全評(píng)價(jià)總得分安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場(chǎng)地、施工用電是否變動(dòng)安全技術(shù)檔案運(yùn)行情況基礎(chǔ)施工安全評(píng)價(jià)意見(jiàn) 基礎(chǔ)施工安全評(píng)價(jià)等級(jí)： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（公章） 安監(jiān)員： 檢查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建筑施工安全評(píng)價(jià)書(shū)（主體施工階段）工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安全員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制工 程

6、 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安 全 員姓 名證 書(shū) 號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)主體施工階段評(píng)價(jià)內(nèi)容腳手架施工方案、材質(zhì)、搭設(shè)要求、安全網(wǎng)搭設(shè)、模板支撐方案，高處作業(yè)、塔吊安裝、驗(yàn)收和施工機(jī)具的使用，防護(hù)以及安全技術(shù)交底情況等序自檢日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3（ ）腳手架檢查評(píng)分表4模板支架安全檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6物料提升機(jī)與施工升降機(jī)檢查評(píng)分表7塔式起重機(jī)檢查評(píng)分表8施工機(jī)具檢查評(píng)分表9施工用電檢查評(píng)分表主體施工安全評(píng)價(jià)總得分自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 技術(shù)、安全部門(mén)代表簽字：

7、年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)質(zhì)安站評(píng)價(jià)記錄序檢查日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3（ ）腳手架檢查評(píng)分表4模板支架安全檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6物料提升機(jī)與施工升降機(jī)檢查評(píng)分表7塔式起重機(jī)檢查評(píng)分表8施工機(jī)具檢查評(píng)分表9施工用電檢查評(píng)分表主體施工安全評(píng)價(jià)總得分安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場(chǎng)地、施工用電是否變動(dòng)安全技術(shù)檔案運(yùn)行情況主體施工安全評(píng)價(jià)意見(jiàn) 主體施工安全評(píng)價(jià)等級(jí)： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（公章） 安監(jiān)員： 檢查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建筑施工安全評(píng)價(jià)書(shū)（裝飾裝修施工階段

8、）工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安全員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制工 程 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安 全 員姓 名證 書(shū) 號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)裝飾裝修施工評(píng)價(jià)腳手架搭設(shè)、驗(yàn)收、高處作業(yè)、龍門(mén)架、施工電梯、塔吊的使用、施工機(jī)具的使用、安全技術(shù)交底情況等序自檢日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3（ ）腳手架檢查評(píng)分表4吊籃腳手架檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6物料提升機(jī)與施工升降機(jī)檢查評(píng)分表7塔式起重機(jī)檢查評(píng)分表8施工機(jī)具檢查評(píng)分表9施工用電檢查評(píng)

9、分表裝飾裝修施工評(píng)價(jià)總得分自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 技術(shù)、安全部門(mén)代表簽字： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)質(zhì)安站評(píng)價(jià)記錄序檢查日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3（ ）腳手架檢查評(píng)分表4吊籃腳手架檢查評(píng)分表5高處作業(yè)檢查評(píng)分表6物料提升機(jī)與施工升降機(jī)檢查評(píng)分表7塔式起重機(jī)檢查評(píng)分表8施工機(jī)具檢查評(píng)分表9施工用電檢查評(píng)分表裝飾裝修施工評(píng)價(jià)總得分安全生產(chǎn)管理制度執(zhí)行情況圍墻、施工場(chǎng)地、施工用電是否變動(dòng)安全技術(shù)檔案運(yùn)行情況裝飾裝修施工評(píng)價(jià)意見(jiàn) 裝飾裝修安全評(píng)價(jià)等級(jí)： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站（公章） 安監(jiān)員： 檢

10、查組 監(jiān)督站 負(fù)責(zé)人： 負(fù)責(zé)人： 年 月 日建筑施工安全評(píng)價(jià)書(shū)（工程竣工階段）工程名稱(chēng)： 工程地點(diǎn)： 施工單位： 項(xiàng)目經(jīng)理： 安全員： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 大竹縣建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制工 程 概 況工程名稱(chēng)建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安 全 員姓 名證 書(shū) 號(hào)證 書(shū) 號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開(kāi)工日期竣工日期施工單位自評(píng)工程竣工評(píng)價(jià)內(nèi)容圍墻、施工用電、施工機(jī)具、塔吊及施工升降機(jī)的拆除情況、鋼管是否清理、施工場(chǎng)地、材料堆放、安全技術(shù)資料歸檔等序自檢日期檢查評(píng)分表得分備 注1安全管理檢查評(píng)分表2文明施工檢查評(píng)分表3施工用電檢查評(píng)分表4施工機(jī)具檢查評(píng)分表工程竣工評(píng)價(jià)總得分自評(píng)等級(jí)自評(píng)意見(jiàn)： （公章） 技術(shù)、安全部門(mén)代表簽字： 年 月 日事故情況傷亡人數(shù)事故類(lèi)別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)質(zhì)安站評(píng)價(jià)記錄序檢查日期檢查評(píng)分表得