四個清單樣式匯編

1、“四個清單”式樣之一：安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查任務(wù)清單現(xiàn)場檢查方案( )安監(jiān)管檢查 號被檢查單位地 址聯(lián) 系 人所屬行業(yè)檢 查 時 間監(jiān)督檢查人員檢查內(nèi)容 檢 查 方 式審核意見 簽字：年 月 日審批意見簽字：年 月 日備 注1.文書簡要說明。安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查方案是依據(jù)監(jiān)管執(zhí)法計劃制作的，載明檢查對象、檢查方式、檢查時間、檢查地點(diǎn)、檢查內(nèi)容和檢查人員組成等信息的一種執(zhí)法文書，是檢查人員現(xiàn)場檢查的基本依據(jù)。2.文書制作說明：（1）被檢查單位基本信息。根據(jù)擬開展檢查的單位具體情況如實(shí)填寫。（2）檢查時間填寫擬開展監(jiān)督檢查的日期。（3）檢查內(nèi)容。根據(jù)檢查檢查需要，按照統(tǒng)籌兼顧，突出重點(diǎn)，量力而行的原則，依照

2、安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法手冊6-04現(xiàn)場檢查內(nèi)容，按計劃、分類別，選擇明確檢查檢查內(nèi)容。（4）檢查方式。（5）審核意見。由監(jiān)督檢查帶隊負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審核并簽署意見。（6）審批意見。由所在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)負(fù)責(zé)人審批并簽署意見。3.文書制作注意事項(xiàng)。（1）監(jiān)督檢查方案應(yīng)當(dāng)涵蓋被檢查對象的名稱、類型等基本信息，監(jiān)督檢查的方式和重點(diǎn)內(nèi)容以及監(jiān)督檢查人員的組成以及其他應(yīng)當(dāng)明確的情況，并按規(guī)定歸檔保存。（2）制作時，監(jiān)督檢查帶隊負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)組織參加檢查人員討論研究，編制檢查方案，細(xì)化檢查具體事項(xiàng)和內(nèi)容。制作完成后，按照規(guī)定審批。制作范例：安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查任務(wù)清單安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查方案(×)安監(jiān)管檢查20

3、171號被檢查單位××有限公司地 址××市××區(qū)××街××號聯(lián) 系 人×××所屬行業(yè)危化品經(jīng)營企業(yè)檢 查 時 間2017年×月×日監(jiān)督檢查人員××× ×××檢查內(nèi)容1.公司安全生產(chǎn)責(zé)任制制定情況；2.特種作業(yè)人員必須按照國家有關(guān)規(guī)定經(jīng)專門的安全作業(yè)培訓(xùn)，取得相應(yīng)資格，上崗作業(yè)情況。 3. 為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用情況

4、。 檢 查 方 式按照監(jiān)管執(zhí)法計劃規(guī)定，采取查資料與查現(xiàn)場相結(jié)合的方式進(jìn)行。審核意見同意。 簽字：2017年×月×日審批意見同意。簽字：2017年×月×日備 注“四個清單”式樣之二：安全隱患和問題清單現(xiàn)場檢查記錄被檢查單位： 地 址： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 職務(wù)： 聯(lián)系電話： 檢查場所： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 月 日 時 分我們是 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員 、 ，證件號碼為 、 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。檢查情況： 檢查人員（簽名）： 、 被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）： 年 月 日 共 頁 第

5、頁1.文書簡要說明?，F(xiàn)場檢查記錄是安全生產(chǎn)執(zhí)法人員對生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行檢查時，對檢查的時間、地點(diǎn)、內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及其處理情況，作出的書面記錄，是日常安全生產(chǎn)行政執(zhí)法過程中使用頻率最高的文書之一。2.文書制作說明：（1）檢查場所。相對多個獨(dú)立的場所，原則上應(yīng)分別制作文書，或者在一份文書中作出準(zhǔn)確的描述。要注明場所名稱，如××庫房，××單位經(jīng)營場所，盡量詳寫，以達(dá)到第三方角度能夠“鎖定”某個場所的程度。（2）檢查時間。應(yīng)當(dāng)具體到檢查的年、月、日、時、分。（3）檢查情況。應(yīng)按照檢查過程記錄檢查的內(nèi)容、方法、結(jié)果及與違法活動有關(guān)的其他情況。檢查情況記錄要客觀、全

6、面、準(zhǔn)確。所謂客觀，是指如實(shí)記載檢查人員在現(xiàn)場觀察到的實(shí)際情況，反映其客觀的原始狀態(tài)，檢查人員的分析、判斷、推理等，不應(yīng)計入筆錄。涉及專業(yè)性檢查時，應(yīng)使用專業(yè)性的規(guī)范用語。全面，筆錄要力求全面反映檢查情況，凡是對案件有意義的情況需全面收集并予記錄，對關(guān)鍵細(xì)節(jié)要詳細(xì)記錄，其他情況可簡述。準(zhǔn)確，文字表達(dá)要做到準(zhǔn)確、客觀，不用模棱兩可的詞句，一般不用形容詞。對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)有法律、法規(guī)、規(guī)章，國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)程等依據(jù)。3.文書制作注意事項(xiàng)?，F(xiàn)場檢查記錄制作完畢后，由被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽收。原則上要求該負(fù)責(zé)人簽署“以上情況屬實(shí)”的意見。拒絕簽收的，被檢查單位的負(fù)責(zé)人拒絕簽字的，安全檢查人

7、員應(yīng)當(dāng)將情況記錄在案，拍照（錄像）取證或由基層組織有關(guān)人員證明，并向其所在安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門有關(guān)負(fù)責(zé)人報告。制作范例： 安全隱患和問題清單現(xiàn)場檢查記錄被檢查單位： ××涂料有限責(zé)任公司 地 址： ××市×區(qū)××北路12號 法定代表人（負(fù)責(zé)人）： 張三 職務(wù)： 總經(jīng)理 聯(lián)系電話： 86532956 檢查場所： ××涂料有限責(zé)任公司配電室 檢查時間： 2017 年 5 月 9 日 9 時 30 分至 5 月 9 日 10 時 30 分我們是 ××市 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局執(zhí)法人員劉某某、侯某

8、某，證件號碼為 A11000011 、 A11000013 ，這是我們的證件（出示證件）。現(xiàn)依法對你單位進(jìn)行現(xiàn)場檢查，請予以配合。檢查情況：該單位配電室位于辦公樓一層，為低壓配電。配電室內(nèi)有值班人員2名，均系電工。檢查發(fā)現(xiàn)該單位未給電工配備絕緣鞋，值班電工穿著自購皮鞋上崗作業(yè)。 檢查人員（簽名）： 劉某某、侯某某 被檢查單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（簽名）： 張三 以上情況屬實(shí)，無意見。2017年 5 月 9 日 共1頁 第1頁“四個清單”式樣之三：（企業(yè)填寫）安全隱患整改工作清單企業(yè)名稱：          

9、;              受檢時間年   月   日   時   分執(zhí)法人員現(xiàn)場提出的處置意見  隱患整改簡要記錄  被發(fā)現(xiàn)的隱患整改情況序號執(zhí)法人員對隱患的分類描述整改情況              &#

10、160;            備注：此項(xiàng)清單主要以受檢企業(yè)填報為主；執(zhí)法人員現(xiàn)場提出的處置意見和隱患分條描述要與執(zhí)法人員留下的隱患清單內(nèi)容吻合；“整改情況”要注明“已整改”或于某月某日前整改完畢字樣；企業(yè)除填報此表外，還要同時附報書面整改文件（逐項(xiàng)說明整改落實(shí)情況，并附有相關(guān)文件和現(xiàn)場整改照片；對其中一時難以治理的隱患，要說明理由，并附上治理方案，落實(shí)治理責(zé)任、資金、措施、時限、治理期間的保障措施和應(yīng)急預(yù)案）；此清單一式2份，企業(yè)留存1份，另1份交由執(zhí)法部門相關(guān)科室存檔備查

11、；此清單建議以機(jī)打格式填寫，沒有條件的填寫時字跡要工整。“四個清單”式樣之四：安全隱患復(fù)查驗(yàn)收清單整改復(fù)查意見書( )安監(jiān)管復(fù)查 號 ： 本機(jī)關(guān)于 年 月 日作出了 的決定( )安監(jiān)管 第（ ）號，經(jīng)對你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見： 。被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人（簽名）： 安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法人員（簽名）： 證號： 證號： 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門（公章） 年 月 日本文書一式兩份：一份由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門備案，一份交被復(fù)查單位。1.文書簡要說明。整改復(fù)查意見書是指安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門對已經(jīng)下達(dá)的責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場處理措施決定書等文書后 ，再次對生產(chǎn)經(jīng)營單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，對復(fù)查情況進(jìn)行記錄的

12、文書。2.文書制作說明：（1）使用范圍?？梢葬槍ω?zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場處理措施決定書、行政處罰決定書下達(dá)后需要進(jìn)行復(fù)查等多種情況使用。（2）復(fù)查事項(xiàng)。要注明復(fù)查事項(xiàng)，并規(guī)范填寫責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場處置措施決定書等相關(guān)文書的編號。（3）復(fù)查意見。對于已經(jīng)完成整改的，應(yīng)當(dāng)填寫復(fù)查時（當(dāng)日），并注明已完成整改的客觀情況。未完成整改的，復(fù)查情況表述應(yīng)有法律、法規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范依據(jù)，表述文字應(yīng)緊扣相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章行為設(shè)定或者法律責(zé)任（罰則）的具體描述。 復(fù)查結(jié)果應(yīng)當(dāng)與復(fù)查事項(xiàng)所涉及的問題相對應(yīng)。3.文書制作注意事項(xiàng)：（1）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)與責(zé)令限期整改指令書、現(xiàn)場處置措施決定書等文書相銜接，涉及

13、的整改復(fù)查事項(xiàng)應(yīng)當(dāng)與限期整改指令書、現(xiàn)場處置措施決定書等文書的事項(xiàng)一致。（2）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)描述準(zhǔn)確、具體。對于已完成整改的，應(yīng)當(dāng)注明已完成整改；對于沒有完成整改的，應(yīng)當(dāng)注明情況，對復(fù)查發(fā)現(xiàn)的新存在的問題，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)列明，并依法及時采取相關(guān)處置措施。（3）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)明確復(fù)查意見僅限于復(fù)查當(dāng)日的現(xiàn)場狀況，并按規(guī)定制作現(xiàn)場檢查記錄。（4）整改復(fù)查意見表述應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、客觀，不得表述為“完全整改完畢”、“基本整改完畢”等字樣。（5）整改復(fù)查意見書應(yīng)當(dāng)加蓋安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門公章。（6）送達(dá)一般應(yīng)當(dāng)由被復(fù)查單位負(fù)責(zé)人在文書上簽名，其他人代收的，參照安全生產(chǎn)監(jiān)管執(zhí)法手冊行政處罰送達(dá)要求執(zhí)行。制作范例：安全隱患復(fù)查驗(yàn)收清單整改復(fù)查意見書(×)安監(jiān)管復(fù)查20171 號×××有限責(zé)任公司： 本機(jī)關(guān)于2017年5月9日作出了 責(zé)令限期改正的決定(×)安監(jiān)管責(zé)改2017第（1）號，經(jīng)對你單位整改情況進(jìn)行復(fù)查，提出如下意見： 復(fù)查當(dāng)日，你單位： 1. 已經(jīng)建立了從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)