綠色食品生產(chǎn)資料

1、 綠色食品生產(chǎn)資料綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用申請(qǐng)書(shū)（農(nóng)藥）申請(qǐng)企業(yè) (蓋章)申請(qǐng)產(chǎn)品申請(qǐng)日期 年 月 日中國(guó)綠色食品協(xié)會(huì)制申請(qǐng)使用綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志聲 明我公司已充分了解綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用許可管理的有關(guān)規(guī)定，自愿申請(qǐng)?jiān)谏陥?bào)產(chǎn)品上使用綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志?，F(xiàn)鄭重聲明如下：、保證綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用申請(qǐng)書(shū)中填寫(xiě)的內(nèi)容和提供的有關(guān)材料全部真實(shí)、準(zhǔn)確，如有虛假成分，本公司愿負(fù)法律責(zé)任。2、在綠色食品生產(chǎn)資料標(biāo)志使用期間，保證嚴(yán)格遵守國(guó)家的法律法規(guī)，按綠色食品生產(chǎn)資料的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)規(guī)范及標(biāo)志管理要求組織生產(chǎn)、加工和銷(xiāo)售。愿意接受中國(guó)綠色食品協(xié)會(huì)和省級(jí)綠色食品工作機(jī)構(gòu)組織實(shí)施的審核檢查和年度檢

2、查等監(jiān)督管理措施。3、凡因產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題給綠色食品生產(chǎn)資料證明商標(biāo)造成不良影響，愿接受中國(guó)綠色食品協(xié)會(huì)所做的決定，并承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任。申請(qǐng)企業(yè)：（蓋章）法人代表：（簽字）年月日申請(qǐng)企業(yè)名稱中文英文申請(qǐng)產(chǎn)品名稱中文英文產(chǎn)品包裝形式包裝規(guī)格檢驗(yàn)登記單位登記證號(hào)生產(chǎn)許可單位許可證號(hào)商標(biāo)名稱商標(biāo)注冊(cè)號(hào)企業(yè)情況法人代表電話詳細(xì)地址郵編傳真聯(lián)系人電話領(lǐng)取營(yíng)業(yè)執(zhí)照時(shí)間執(zhí)照編號(hào)職工人數(shù)技術(shù)人員人數(shù)固定資產(chǎn)流動(dòng)資金生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)范圍申報(bào)產(chǎn)品情況設(shè)計(jì)生產(chǎn)規(guī)模實(shí)際生產(chǎn)規(guī)模年銷(xiāo)售量主要銷(xiāo)售區(qū)域投產(chǎn)日期年出口量主要出口國(guó)家專利及獲獎(jiǎng)情況省級(jí)綠色食品工作機(jī)構(gòu)意見(jiàn)蓋章： 負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 備注產(chǎn) 品 情 況（農(nóng) 藥）產(chǎn)品

3、名稱農(nóng)藥登記號(hào)通用名（中文）通用名（英文）商品名化學(xué)名類別劑型結(jié)構(gòu)式產(chǎn)品說(shuō)明毒性適用作物防治對(duì)象用量施用方法安全間隔期有效期限貯存條件有效成分含量（%）其他成分（包括助劑）名稱和含量（%）原藥制劑原藥理化性質(zhì)：原藥生產(chǎn)工藝簡(jiǎn)述（或原藥來(lái)源）：制劑產(chǎn)品規(guī)格及理化性質(zhì)外觀比重或密度酸堿度（pH）細(xì)度或粒度懸浮率乳劑穩(wěn)定性（稀釋倍數(shù)）濕潤(rùn)性（時(shí)間）水分粘度脫落率可燃性或閃點(diǎn)冷熱穩(wěn)定性常溫貯存穩(wěn)定性毒理學(xué)實(shí)驗(yàn)毒性試驗(yàn)項(xiàng)目給藥途徑試驗(yàn)動(dòng)物結(jié)果試驗(yàn)單位藥效試驗(yàn)時(shí)間地點(diǎn)作物防治對(duì)象施藥方法用藥量（有效成分g/畝）防治效果藥害對(duì)環(huán)境生態(tài)影響：原料（包括助劑等）原料名稱供應(yīng)單位農(nóng)藥登記證年供應(yīng)量供應(yīng)方式主要生產(chǎn)設(shè)備、儀器（名稱、型號(hào)、數(shù)量）制劑生產(chǎn)工藝流程產(chǎn)品分析方法原藥：制劑：產(chǎn)品檢測(cè)能力自檢（委托檢測(cè)）委