貧困肢體殘疾兒童矯治手術(shù)工作用表

1、殘疾兒童康復(fù)救助“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”貧困肢體殘疾兒童矯治手術(shù)康復(fù)救助項(xiàng)目貧困肢體殘疾兒童矯治手術(shù)工作用表姓名 省 市 區(qū)、縣（市）手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)院名稱 填表日期 年 月 日貧困肢體殘疾兒童矯治手術(shù)登記表姓 名性別民族出生年月身份證號(hào)家庭住址監(jiān)護(hù)人姓名與兒童關(guān)系聯(lián)系電話矯治手術(shù)實(shí)施情況肢殘部位上肢 下肢 脊柱手術(shù)部位 上肢（左上肢 右上肢） 下肢（左下肢 右下肢） 脊柱（頸椎 胸椎 腰椎）其他 手術(shù)名稱手術(shù)時(shí)間年 月 日手術(shù)出院療效評(píng)價(jià)顯效 有效 無(wú)效手術(shù)醫(yī)生簽名：術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)意見：醫(yī)師：需要說(shuō)明的問題：1、 是否需要再次手術(shù)2、 出院時(shí)外固定方式（石膏、矯形器）？3、 其他醫(yī)師： 定點(diǎn)醫(yī)院（章）

2、肢體殘疾矯治手術(shù)兒童出院療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng) 目評(píng)價(jià)分值說(shuō) 明畸形矯正3210 完全矯正 大部分矯正 部分矯正 未矯正痙攣緩解3210 明顯減輕 部分減輕 略有減輕 無(wú)改善并發(fā)癥3210 無(wú)并發(fā)癥 輕度并發(fā)癥（經(jīng)處理后不影響功能恢復(fù)） 中度并發(fā)癥 重度并發(fā)癥患者滿意度3210 很滿意 滿意 較滿意 不滿意評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)平均得分1.50.6-1.50.6療效評(píng)價(jià)顯效有效無(wú)效注：1、 此標(biāo)準(zhǔn)只用于患者出院前手術(shù)評(píng)價(jià)。2、 “平均得分”是項(xiàng)目評(píng)價(jià)得分之和除以“3”所得值。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練登記康復(fù)機(jī)構(gòu)名稱：訓(xùn)練計(jì)劃目標(biāo)（運(yùn)動(dòng)功能、生活自理活動(dòng)等）訓(xùn)練項(xiàng)目1、 頭部控制 2、翻身 3、坐 4、爬 5、站 6、轉(zhuǎn)移7、步

3、行 8、上下臺(tái)階 9、伸手抓物 10、捏取物體11、進(jìn)食 12、穿脫衣物 13、洗漱 14、入廁其他訓(xùn)練矯形器裝配足部 踝足 膝 膝踝足 髖 髖膝踝足腕手 肘腕 肩肘 肩肘 肩肘腕其他輔助器具 訓(xùn)練起止時(shí)間 年 月 日至 年 月家長(zhǎng)對(duì)兒童康復(fù)的評(píng)價(jià)滿意 較滿意 不滿意訓(xùn)練人員簽名： 家長(zhǎng)簽名：年 月 日 年 月 日 康復(fù)機(jī)構(gòu)（章）訓(xùn) 練 記 錄記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名記錄日期 年 月 日 訓(xùn)練人員簽名注：此表由訓(xùn)練人員記錄每周訓(xùn)練的主要內(nèi)容、次數(shù)、訓(xùn)練中出現(xiàn)的問題及解決的辦法等。（可另加頁(yè)）術(shù)后康復(fù)情況回訪記錄（一） 術(shù)后是否堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練？ 在社區(qū)衛(wèi)生站或康復(fù)站訓(xùn)練 在家庭訓(xùn)練 沒有進(jìn)行訓(xùn)練 其它 （二） 術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能及生活自理能力改善情況？ 明顯改善 有所改善 無(wú)改善（三） 手術(shù)兒童和家長(zhǎng)對(duì)目前康復(fù)狀況是否滿意？ 滿意 較滿意 不滿意（四） 還有哪些康復(fù)需求和問題？ 康復(fù)醫(yī)療 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 輔助用具（拐杖、輪椅等） 康復(fù)知識(shí)普及讀物 其它 （五） 如