典型硫化氫中毒事故

1、、典型硫化氫事故材料我們收集了1981年至2003年發(fā)生的各類硫化氫中毒事故16起，其中中石油12起，外部4起。這15起事故中，發(fā)生在裝置正常生產(chǎn)階段有6起，；發(fā)生在裝置檢維修施工階段有4起，；發(fā)生在生產(chǎn)過程中，處理裝置故障的有2起，；發(fā)生在裝置停工階段有2起，；發(fā)生在停用裝置1起；其他類1起。一、裝置正常生產(chǎn)階段的6起事故1、單人脫水作業(yè)中毒窒息身亡事故經(jīng)過1991年11月17日，茂名石化公司煉油廠脫制硫車間氣柜大班火炬崗位操作員，接班后獨(dú)自去現(xiàn)場，并進(jìn)行二催化至火炬氣液分離罐容-4脫水檢查。因未配戴防毒面具(崗位上備有MP型防硫化氫的濾藥罐的防毒面具)，被硫化氫(脫水排出的瓦斯中含硫化氫濃

2、度高達(dá)1400-2000mg/n3)薰倒在距脫水點(diǎn)1.5m處，前來尋找的另一名職工發(fā)現(xiàn)后，立即進(jìn)行現(xiàn)場人工呼吸并送醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因：(1)崗位操作員去火炬氣液分高罐容-4脫水檢查，知道是從事有毒物質(zhì)作業(yè)，卻不佩戴防毒面具，有章不循，違章作為。(2)容-4底脫水管線工藝設(shè)計不合理，排水閥后的1.5m管線上就有三個彎頭，常因雜物堵塞，拆、裝十分頻繁，甚至拆開后未及時恢復(fù)，而長時間就地排放，留下事故隱患。2、液面計放空脫水硫化氫中毒死亡事故經(jīng)過1992年6月27日，蘭州煉油化工總廠煉油一廠二套催化裂化車間氣體分儲裝置丙烯崗位一名學(xué)崗操作員去巡回檢查，17時55分，當(dāng)班班長發(fā)現(xiàn)她

3、未回操作室，立即出去尋找，當(dāng)上到二層平臺時，見她已倒在容-405丙烯罐旁邊，容-405液面計放空閥仍在往外排液態(tài)姓:，平臺上全是姓:氣體，班長急忙去關(guān)液面計放空閥，閥未關(guān)好即昏迷倒下。其他人趕來關(guān)好放空閥門，并將2人抬下平臺。學(xué)崗操作員經(jīng)搶救無效死亡，班長脫險。事故原因?qū)W崗人員進(jìn)廠時間短，單獨(dú)去裝置檢查又違反操作規(guī)定從容-405液面計放空脫水，造成液態(tài)燒攜帶的硫化氫氣體大量溢出，加上經(jīng)驗(yàn)不足，處于下風(fēng)向作業(yè)致使中毒。3、試油罐缺預(yù)見硫化氫危及十鄉(xiāng)鎮(zhèn)1993年9月28日15時，位于河北省石家莊市附近趙縣的華北油田一口預(yù)探井，在試油射孔作業(yè)中發(fā)生井噴，地層中大量硫化氫氣體隨著噴出井口，毒氣擴(kuò)散面積

4、達(dá)10個鄉(xiāng)鎮(zhèn)80余個村莊。這起事故造成7人死亡，中等中毒24人，輕度中毒440余人，當(dāng)?shù)馗浇迕?2.6萬人被緊急疏散。事故經(jīng)過這口井在趙縣各子鄉(xiāng)寧城村北約700米處，編號為趙48井。該井在鉆探中見到良好的含油顯示，為搞清地下情況，決定對該井逐層進(jìn)行試油。擔(dān)負(fù)作業(yè)的是華北石油管理局井下作業(yè)公司試油3大隊(duì)作業(yè)20隊(duì)。是日下午，由華北油田井下作業(yè)公司物理站射孔一隊(duì)對該油井進(jìn)行射孔，10分鐘后引爆射孔彈。在開始上提電纜時，井口發(fā)生外溢，外溢量逐漸增大，溢出的水中有氣泡。當(dāng)電纜全部從井提出后，作業(yè)隊(duì)副隊(duì)長李某立即帶領(lǐng)當(dāng)班的5名工人搶裝事先備好的總閘門，在準(zhǔn)備關(guān)閉套管閘門時，因有硫化氫氣體隨同壓井液、輕

5、質(zhì)油及天然氣一同噴出，使現(xiàn)場一名工人中毒昏迷，其他人員迅速將這名工人抬離現(xiàn)場。當(dāng)其他人再想返回時，終因噴出的硫化氫氣體濃度加大，工人們不得不從井口撤離。撤出井場后，李某及時向上級匯報并通知村民轉(zhuǎn)移。事故原因據(jù)有關(guān)方面組成的調(diào)查組初步調(diào)查，認(rèn)定造成事故的原因主要是，試油作業(yè)中對該井含有硫化氫沒有預(yù)見，作業(yè)隊(duì)執(zhí)行制度不嚴(yán)，沒有嚴(yán)格按照設(shè)計要求組織施工等。4、瓦斯罐脫水離人硫化氫用出傷人事故經(jīng)過1994年12月7日19時30分左右，錦西煉油化工總廠管網(wǎng)車間瓦斯罐崗位的一名副班長兼瓦斯罐崗位操作員、一名管路崗位操作員(兼協(xié)助瓦斯罐操作員工作)和一名實(shí)習(xí)工人到瓦斯脫水罐容-1檢查。在檢查中，發(fā)現(xiàn)玻璃板液

6、面計有液面，副班長認(rèn)為是從容-5帶過來的，又到容-5去檢查，打開液面計底排液閥，排出的是氣體，而后又到容-1脫水閥處打開檢查管閥，排出的是水，于是副班長就讓另2人打開容-1脫水閥向馬的產(chǎn)脫水。脫水閥打開后，他們沒有站在閥跟前監(jiān)視液面，而是去操作室做交接班準(zhǔn)備工作。19時35分，酸性氣體沿馬的產(chǎn)和泵房地漏大量溢出，他們3人在關(guān)閥時，引起硫化氫中毒，一名女實(shí)習(xí)員在操作室內(nèi)也造成中毒。隨后趕來的同志將4人救出現(xiàn)場并送往醫(yī)院。由于管路崗位操作員在泵房內(nèi)受毒氣侵害時間較長，于22時40分搶救無效死亡，其余3人于當(dāng)晚脫離危險。事故原因(1)事故的直接原因：操作人員在脫水作業(yè)中，違反了防止儲罐跑油(料)十條

7、規(guī)定中“油罐脫水，不得離人”的安全管理規(guī)定。尤其在已經(jīng)判定容-5沒有液面的情況下，盲目地打開閥對管線和容器進(jìn)行不加監(jiān)視的脫水作業(yè)，致使大量硫化氫氣體用出，釀成了這起事故。(2)事故的間接原因：管網(wǎng)車間在1994年5月進(jìn)行瓦斯罐系統(tǒng)工藝改造時，將原混合氣脫液工藝改為專一的酸性氣脫水工藝，改造前沒有履行任何審批手續(xù)，改造后沒有及時修改和完善可靠的安全技術(shù)操作規(guī)程，客觀上增加了作業(yè)的危險程度。由于工藝條件的改變未履行審批手續(xù)，所以該崗位未能及時納入總廠防毒點(diǎn)管理，必要的安全防護(hù)設(shè)施沒有到位，致使事故發(fā)生后，崗位人員沒有防范意識和防護(hù)設(shè)施。5、工藝不合理硫化氫中毒致死一人事故經(jīng)過2002年9月2日，錦

8、州石化分公司某廠X車間開始新一輪生產(chǎn)，由于要有倒料操作，12點(diǎn)10分，當(dāng)班班長去成品繳庫泵房，準(zhǔn)備倒料開閥時，發(fā)現(xiàn)成品原料崗操作員倒在兩臺送料泵中間，面部朝下，身邊還有一份保密法的學(xué)習(xí)材料當(dāng)班班長立即把泵房窗戶打開，去喊當(dāng)班其他人員。當(dāng)班人員將原料崗操作員抬出泵房做人工呼吸，氣防站和急救中心人員趕到現(xiàn)場組織搶救，操作員在送往醫(yī)院途中不幸死亡。事故原因裝置含有硫化氫介質(zhì)的污水排放工藝不合理，沒有采用密閉管線送往含硫污水處理場，致使溶解在水中的硫化氫揮發(fā)后積聚竄入成品繳庫泵房，是造成這起事故的主要原因。部分員工對硫化氫危害認(rèn)識不足是這起事故的又一原因。6、硫化氫用漏多人中毒2004年2月6日、2月

9、19日，大慶石化分公司發(fā)生了兩起中毒事故，分別造成2人和3人急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒。現(xiàn)將兩起事故經(jīng)過、原因分析、防范措施和事故處理情況匯報如下：一、2月6日中毒事故2月6日，由于接運(yùn)副產(chǎn)品的企外人員違規(guī)排放，把含有大量芳爛類物質(zhì)的廢堿污油排放到清潔雨水排水管網(wǎng)（即10#戔）內(nèi)，有害物質(zhì)沿著管網(wǎng)空間揮發(fā)到塑料廠線性包裝線廠房，造成2名員工急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒。（一）事故經(jīng)過2月6日19時左右，塑料廠成品車間線性包裝線在崗員工聞到廠房內(nèi)有刺激性氣味，立即將門窗和儲運(yùn)公司線性成品庫房大門打開，強(qiáng)制通風(fēng)，人員撤離現(xiàn)場，聯(lián)系化驗(yàn)人員進(jìn)行檢測，并查找氣味來源。當(dāng)晚，公司質(zhì)量安全環(huán)保處、生產(chǎn)運(yùn)行處

10、有關(guān)人員及時趕到現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)測、檢查，根據(jù)現(xiàn)場情況，判定氣源是從儲運(yùn)公司線性庫房的雨水漏斗用漏到廠房內(nèi)。2月6日當(dāng)晚，入院檢查4人，2月7日增至9人，2月8日，根據(jù)公司領(lǐng)導(dǎo)的指示，塑料廠對線性包裝線其余23名員工進(jìn)行了全面的體檢。2月8日一20日，相繼又有9人入院觀察。入院人員自述的基本癥狀為：頭痛、頭暈、胸悶、惡心等。經(jīng)黑龍江省職業(yè)病防治院的專家會診，入院觀察的18人中，除2人確診為急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒外，其余人員無明顯中毒體征。住院觀察人員有6人于2月20日之前康復(fù)出院，其余10人于3月1日全部康復(fù)出院。事發(fā)后，總經(jīng)理勾振東、副總經(jīng)理焦桐祥召開緊急會議，責(zé)成公司生產(chǎn)運(yùn)行處、質(zhì)量安全環(huán)保

11、處和技術(shù)發(fā)展處組織相關(guān)二級單位，查明有害氣體來源，并立即制定了相應(yīng)的措施：1、組織人員對10#線（清潔雨水線）中的污油進(jìn)行掏撈，用消防水和清潔水進(jìn)行反復(fù)沖洗，使井內(nèi)空氣指標(biāo)符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。2、隔斷10娥入塑料廠的總管，防止氣體再次蔓延，并制定了應(yīng)急預(yù)案。3、各單位加強(qiáng)了作業(yè)場所的通風(fēng)，對廠房、操作間和休息室等采取有效的措施，確保通風(fēng)良好，并進(jìn)一步加強(qiáng)了個人防護(hù)和進(jìn)入有毒有害場所管理，確保人員安全。（二）事故原因事故發(fā)生后，公司成立了事故調(diào)查組，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)是因化工副產(chǎn)品處理過程中管理不嚴(yán)，造成二次污染，致使員工急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒。1、通過對井內(nèi)污油成份的分析，確定有害氣體來源于化

12、工一廠廢堿污油，系企外拉運(yùn)廢堿污油人員違規(guī)將含有大量芳姓:的廢堿污油排到清潔雨水線10#線，使有害物質(zhì)通過10娥揮發(fā)到塑料廠線性包裝線廠房，造成在崗部分人員出現(xiàn)有害氣體接觸刺激性反應(yīng)。2、造成氣體積聚的原因：塑料廠線性包裝現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境不良，廠房內(nèi)敞口式雨水管(與10#線相連)沒有封閉，與裝車立臺相連的大門由于每天17:00關(guān)閉，晚間庫房通風(fēng)不良，造成有害氣體逐漸積聚。(三)防范措施1、公司各單位、各部門要以人為本，舉一反三，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，做好安全和穩(wěn)定工作。2、堅(jiān)決按照馬總在集團(tuán)公司安委會的指示，加大對隱患的治理力度。對隱患采取分級管理，明確各級管理責(zé)任。對暫時不能治理的隱患采取嚴(yán)格的監(jiān)控

13、和防范措施，堅(jiān)決防止事故發(fā)生。技術(shù)、機(jī)動設(shè)備部門和建設(shè)項(xiàng)目管理部門要與安全部門密切配合，負(fù)起隱患治理的主要責(zé)任。3、著手對廠內(nèi)排水系統(tǒng)進(jìn)行治理改造(1)對地下管線進(jìn)行詳細(xì)的排查，制定具體的整改措施；(2)將東西區(qū)10峨的連通線切開，防止雨水線用漏；(3)10#、11#線增設(shè)水封井，確保不擴(kuò)散和不用漏；(4)對10#、11#線進(jìn)行嚴(yán)格的管理，同時將排放廢堿液的臨時線拆除，加盲板。4、加強(qiáng)環(huán)保管理工作，杜絕亂排、亂放現(xiàn)象，加強(qiáng)對廢棄物的管理，確保不發(fā)生二次污染。5、健全、完善各項(xiàng)安全規(guī)章制度。對于內(nèi)容過時或職責(zé)不清以及操作性不強(qiáng)的制度進(jìn)行修訂完善，做到有章可循并能嚴(yán)格執(zhí)行。從生產(chǎn)、儲運(yùn)、銷售等環(huán)節(jié)

14、加強(qiáng)廢堿污油和化工污油等副產(chǎn)品的管理，認(rèn)真履行國家和股份公司的有關(guān)規(guī)定，制定專項(xiàng)責(zé)任制，保證不出安全和環(huán)保問題。二、2月19日中毒事故2月14日，化工一廠ATK-902罐發(fā)生泄漏，石腦油從地面滲入和排入下水系統(tǒng)，最終進(jìn)入水氣廠污水處理場。2004年2月19日，在逆溫的氣象條件下，由于有害物質(zhì)的比重大于空氣的比重，致使有害物質(zhì)低空積聚，造成3名員工急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒。(一)事故經(jīng)過2月19日19:10,水氣廠2名員工在巡檢時聞到原水泵房室內(nèi)異味較大，后感到頭暈、惡心。20:15,2人入院治療。20:20，又有1名化驗(yàn)工在采樣后出現(xiàn)同樣的感覺，被安排到休息室休息，并于20日8:30被送往醫(yī)

15、院治療。20:55,在污水處理場附近的塑料廠聚丙烯車間造粒廠房和包裝線也有6人感到不適，到醫(yī)院住院觀察。按照公司的部署，塑料廠和水氣廠組織當(dāng)班的所有人員到醫(yī)院進(jìn)行檢查，先后又有3人住院觀察。2月19日20:55,公司環(huán)保監(jiān)測站對化工污水原水泵房進(jìn)行監(jiān)測，化驗(yàn)結(jié)果顯示：化工污水原水泵房空氣中苯濃度超過衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，其余物質(zhì)的濃度在衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)之內(nèi)；聚丙烯包裝線廠房內(nèi)空氣指標(biāo)符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。本次事故發(fā)生后，共有12人入院觀察，大慶石化公司聘請黑龍江省職業(yè)病防治院的專家進(jìn)行了會診。先后有3人確診為急性輕度化學(xué)物神經(jīng)系統(tǒng)中毒，其余人員無明顯中毒體征。截止到3月3日16時，在大慶石化醫(yī)院觀察治療人員已全部康復(fù)出院

16、。事發(fā)后，公司領(lǐng)導(dǎo)對此高度重視，召開專門會議進(jìn)行安排，制定了切實(shí)可行的措施：1、將ATK-902罐內(nèi)石腦油全部送空，通入氮?dú)庵脫Q罐內(nèi)油氣，清理罐內(nèi)雜質(zhì)積垢，將漏處堵住，試壓合格后投入使用。2、進(jìn)一步完善了水氣廠污水處理場的安全管理制度，制定了特殊天氣情況下的應(yīng)急預(yù)案。3、各單位加強(qiáng)了作業(yè)場所的通風(fēng)，并進(jìn)一步加強(qiáng)了個人防護(hù)及進(jìn)入有毒有害場所管理。（二）事故原因1、2004年2月14日，化工一廠動力車間罐區(qū)ATK-902因腐蝕發(fā)生泄漏,泄漏的石腦油（約為9噸）經(jīng)含油污水井進(jìn)入CPI隔油后，污水中的殘留石腦油匯入化工污水處理場原水池。19日現(xiàn)場監(jiān)測的揮發(fā)物質(zhì)的組分與該罐所裝的介質(zhì)類似，19日10娥3

17、4#井苯類濃度突然升高的時間，也與該罐泄漏的時間相符。ATK-902罐泄漏的原因：經(jīng)現(xiàn)場檢查確定，該罐制造時存在夾渣，夾渣面積為60mm（20mm在18年的運(yùn)行過程中產(chǎn)生腐蝕，最終導(dǎo)致泄漏。2、2月19日夜間，天氣晴，氣壓偏低，逆溫現(xiàn)象嚴(yán)重，17:0021:00微風(fēng)。在這種氣象條件下，原水池散出的氣體擴(kuò)散效果不好，積聚在附近的原水泵房周圍空間，當(dāng)天監(jiān)測原水泵房空氣中苯濃度超過衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。（三）防范措施1、對事故進(jìn)行反思，舉一反三，杜絕類似事故的再次發(fā)生。2、加強(qiáng)風(fēng)險管理，抓緊隱患治理，促進(jìn)本質(zhì)安全。加大對隱患的治理力度，積極查找生產(chǎn)過程中的隱患，利用多種資金渠道，優(yōu)先安排資金進(jìn)行治理，及時消除各

18、類隱患。隱患治理要和設(shè)備的用、管、修結(jié)合起來。3、健全和完善各類應(yīng)急救援預(yù)案。針對可能發(fā)生的火災(zāi)、爆炸、泄漏、中毒、停電以及可能發(fā)生的自然災(zāi)害等所有潛在重大風(fēng)險，編制并實(shí)施可靠的應(yīng)急救援預(yù)案，尤其是對應(yīng)急救援預(yù)案中的應(yīng)急職責(zé)、人員分工、應(yīng)急聯(lián)絡(luò)、指揮協(xié)調(diào)、人員疏散隔離、消防滅火、現(xiàn)場急救、工藝處理、對外協(xié)調(diào)、信息披露等關(guān)鍵環(huán)節(jié)必須做到周密可行，針對應(yīng)急救援預(yù)案，按照不同的級別進(jìn)行定期演練和修訂完善，提高應(yīng)對突發(fā)事故的綜合處理能力。4、加強(qiáng)環(huán)保管理工作，杜絕亂排亂放現(xiàn)象，加強(qiáng)對廢棄物的管理，確保不發(fā)生二次污染。5、將原水泵房崗由固定崗改為巡檢崗，兩人共同巡檢，配備有毒氣體報警器。在泵房內(nèi)安裝有毒

19、有害氣體報警儀器，接至中控室。、裝置檢維修施工階段的4起事故1、遼寧某城市化工廠硫化氫中毒事故事故經(jīng)過1981年8月1日15時30分，該廠氯化鋼車間3名工人在停產(chǎn)期間清理硫氫化鈣儲罐。因罐底閥門不能開啟，便打開下人孔蓋由1人進(jìn)罐作業(yè)。10時30分，因氣溫高達(dá)37.7c而中斷罐中作業(yè)。14時30分，該工人仍進(jìn)罐繼續(xù)作業(yè)。15時30分，另1人喊其休息，發(fā)現(xiàn)該工人已昏倒在罐內(nèi)。3名工人先后進(jìn)入罐里，將該工人救出，但其中1名工人卻昏倒在罐內(nèi)。車間副主任趕到后、立即下罐搶救，但人未救出，自己卻倒在罐內(nèi)。之后，車間支部書記、氫氧化鋼車間副主任不聽勸阻，又進(jìn)入罐內(nèi)，合力將中毒的工人救出，而車間黨支部書記卻昏

20、倒在罐里。當(dāng)廠領(lǐng)導(dǎo)趕到出事地點(diǎn)，決定不再進(jìn)入，組織人員在下人孔處進(jìn)行搶救之時，副廠長擅自入罐，將車間支部書記救出后，也中毒昏倒。這次事故共造成1名副廠長、1名車間副主任、1名車間支部書記和2名工人死亡，1人輕傷。事故原因(1) .硫氫化鈣儲罐設(shè)計不合理。該罐為露天設(shè)備，在設(shè)計上只考慮防雨，未考慮防止硫化氫氣體中毒因素。(2) .進(jìn)罐作業(yè)人員違反化工部頒發(fā)的有關(guān)規(guī)定。未辦理罐內(nèi)作業(yè)許可證，未經(jīng)置換和分析，也未佩戴面具便盲目進(jìn)罐作業(yè)，在作業(yè)中斷時間較長時，未補(bǔ)辦入罐手續(xù)。(3) .參加搶救的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)違反有關(guān)規(guī)定，在決定在下人孔處繼續(xù)進(jìn)行搶救時，擅自進(jìn)罐，而擴(kuò)大了事故。(4) .參加搶救的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)未

21、佩戴面具進(jìn)行搶救，以致擴(kuò)大了事故。2、擅自打開下水井，硫化氫中毒慘重事故經(jīng)過1992年12月8日，甘肅省某縣工程一隊(duì)在蘭州煉油化工總廠二套催化裂化裝置南面的含硫污水管道的主干線，進(jìn)行人工挖掘工作。7人下到溝內(nèi)，從東頭277號下水井邊開始一字向西排列作業(yè)。9時40分，最東面的3人倒下，接著另2名民工也被熏倒，施工員見此即下溝內(nèi)救人，也倒下。其余職工配戴防護(hù)面具將6名民工抬到管溝上面，經(jīng)現(xiàn)場和醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因：(1)施工隊(duì)違反廠下水井管理的有關(guān)規(guī)定。為了掏水和排水方便，將下水井蓋打開，在井的西北方向又打掉一個長約1m的V形缺口。由于含硫污水的排放不均衡，從V字形缺口處處溢的硫化氫沉積蔓延

22、至施工人員處，造成中毒事故發(fā)生。(2)工程管理部門和安全管理部門現(xiàn)場檢查和監(jiān)督工作有漏洞，沒有及早發(fā)現(xiàn)打開的井蓋和缺口并采取有效措施。(3)作為直接轉(zhuǎn)包的外施工單位沒有落實(shí)施工安全措施，導(dǎo)致事故的發(fā)生。3、常熟某集團(tuán)有限公司“101”硫化氫中毒重大死亡事故事故經(jīng)過：1998年9月28日公司技術(shù)發(fā)展部發(fā)出節(jié)日期間檢修工作通知，其中一項(xiàng)任務(wù)就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至10月3日進(jìn)行清水池清理，并明確宋某全面負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午1時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午1時45分，周某發(fā)現(xiàn)

23、徐某沒有上來，預(yù)感情況不好，當(dāng)即喊叫“救命”。這時二名租用該集團(tuán)公司廠房的個體業(yè)主施某、邵某聞聲趕到現(xiàn)場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應(yīng)，在此同時，污水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施某與邵某在洞口接應(yīng)。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內(nèi)，當(dāng)宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應(yīng)時，因洞口直徑小(0.6mx0.6m),邵某身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“宋剛下去，又倒下，不好！快起來”邵某當(dāng)即起來，隨后報警“110”。剛趕到現(xiàn)

24、場的公司保衛(wèi)科長沈某見狀后即報警“119”，請求營救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4-5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫(yī)院搶救。結(jié)果，搶救無效，于當(dāng)天下午2時50分三人全部死亡。事故原因(1)直接原因：在清水池內(nèi)積聚大量超標(biāo)的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實(shí)有效的防護(hù)用具，貿(mào)然進(jìn)入池內(nèi)作業(yè)，引起硫化氫氣體中毒，是事故發(fā)生的直接原因。(2)間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內(nèi)散發(fā)出來的有害氣體危害的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業(yè)計劃和操作規(guī)程，在未經(jīng)多次沖水排污，沒有確認(rèn)有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結(jié)果造成中毒。二

25、是職工缺乏救護(hù)知識。當(dāng)?shù)谝粋€人下池后發(fā)生異常時，第二個人未采取有效個體防護(hù)措施貿(mào)然下池救人。更為突出的是，當(dāng)兩人已倒在池內(nèi)，并已聞到強(qiáng)烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護(hù)措施，跟著盲目下池救人，使事態(tài)進(jìn)一步擴(kuò)大，造成三人死亡。三是公司和設(shè)備維修工程部領(lǐng)導(dǎo)對清水池中散發(fā)出來氣體的性質(zhì)認(rèn)識不足，不知其危害的嚴(yán)重性，同時對職工節(jié)日加班可能會出現(xiàn)違章作業(yè)，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴(yán)重后果，放松了教育和現(xiàn)場監(jiān)督。四是出事故當(dāng)天，氣溫較高(31C),加速池內(nèi)硫化氫揮發(fā)，加之池子結(jié)構(gòu)不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面

26、只留有0.6mX0.6m的洞口和在邊上留有的進(jìn)出口管道)，硫化氫氣體無法散發(fā)，造成大量積聚。4、違章作業(yè)導(dǎo)致硫化氫中毒一死一傷事故經(jīng)過2000年8月10日，西南油氣田分公司某油氣礦凈化廠引進(jìn)車間在吸收塔檢修清除塔底淤泥。9點(diǎn)30分第一組人員從塔底撤出后，用水沖洗塔底，直到出干凈水，第二組人員1人下塔，1人在塔上部監(jiān)護(hù)，聯(lián)絡(luò)中斷后監(jiān)護(hù)人員下塔，發(fā)生2人硫化氫中毒。由于吸收塔空間狹小，施救困難，11點(diǎn)20分救出1人，12點(diǎn)30分左右救出另1人，其中1人送遂寧市急救中心經(jīng)搶救無效死亡。事故原因(1) .直接原因：吸收塔塔底殘?jiān)鼕A帶硫化氫釋放，引起塔底硫化氫濃度升高，導(dǎo)致中毒。(2) .間接原因：現(xiàn)場

27、存在違章作業(yè)，沖洗后未對硫化氫濃度進(jìn)行重新檢測，監(jiān)護(hù)人下塔施救不戴防毒面罩，造成本人中毒，延誤施救時間和增加施救難度。(3) .管理原因：領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，工作不扎實(shí)，放松了安全警惕；大修的組織管理責(zé)任不清，安全職責(zé)不落實(shí)；開發(fā)部門對大修的過程控制不力，未對大修方案和技術(shù)措施進(jìn)行審查，安全部門對項(xiàng)目大修監(jiān)督不到位，未實(shí)行有效監(jiān)督。三、生產(chǎn)過程中，處理裝置故障的2起事故1、盲目下井遭不幸救者無方亦身亡事故經(jīng)過1993年3月31日，獨(dú)山子煉油廠焦化車間因泵房外2m處的下水井g2.3m不暢通，車間工藝一班班長安排2名工人去疏通。他們下到井里，感到井下瓦斯氣味(含硫化氫)很大，立即上來，并勸告班長不能下去

28、，要下去也必須戴防毒器具。班長不聽勸告，未采取任何安全措施，只身一人下到井里。剛開始干活，便因硫化氫中毒暈倒在井下。在搶救過程中，人們又不戴防毒器具、未采取任何安全措施，將繩子拴在腰間就下井救人。幾個人都支持不住或昏迷，未能將班長救出。此時，除焦班班長趕到現(xiàn)場，立即把繩子綁在腰間下到井下。下井后，剛把工藝班長拉起，自己也昏迷過去，倒在井下。井上面的人立即將純往上拉，因純系的太寬松，繩扣從腰間、肩部滑落，除焦班班長又掉入井內(nèi)。16時，車間用鐵鈞才將2人撈出。由于中毒過重，經(jīng)醫(yī)院多方搶救無效，除焦班班長于當(dāng)日21時30分死亡，工藝班班長于次日11時死亡。事故原因(1)工作前沒有辦理下井作業(yè)票。(2

29、)下井之前未對井內(nèi)空氣進(jìn)行檢測。(3)下井時未戴防毒器具和采取安全保護(hù)措施，自以為事，盲目下并作業(yè)。(4)救人過程中未采取應(yīng)有的防護(hù)措施，從而造成這次重大事故。2、不戴防護(hù)器具硫化氫中毒傷亡事故經(jīng)過1996年11月7日19時20分，撫順石油化工公司石油三廠硫磺車間焚燒爐熄滅，班長與一名崗位工人去重新點(diǎn)火。到現(xiàn)場后，因接觸硫化氫氣體發(fā)生中毒，在撤離現(xiàn)場時，工人從2.4m高的斜梯上跌落下來，造成腦外傷死亡；班長中毒跑下斜梯時摔倒，受輕傷。事故原因(1)操作人員進(jìn)入有毒作業(yè)場所沒有穿戴防護(hù)器具。(2)焚燒爐滅火，散出的硫化氫使操作工人中毒摔倒，造成腦外傷死亡。四、裝置停工階段的2起事故1、排液不當(dāng)造

30、成中毒事故經(jīng)過1993年2月21日，撫順石油化工公司石油二廠南催化裂化裝置精制工段酸性水系統(tǒng)停車，對各有關(guān)管線進(jìn)行防凍排液處理。按規(guī)定應(yīng)將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線上的閥門關(guān)上，將酸性水泵的出口閥和出口排凝閥打開排液。操作人員未關(guān)管線上的閥門，就打開泵出口閥和排凝閥排液，排放過程中又無人進(jìn)行監(jiān)護(hù)。進(jìn)料管線內(nèi)酸性水排放完后，汽提塔內(nèi)的壓力為0.24MPa、濃度為67%的硫化氫氣體經(jīng)過進(jìn)料管線從酸性水泵的排凝閥排出，迅速彌漫整個泵房。此時，在該廠泵房更衣室的4名準(zhǔn)備打掃泵房衛(wèi)生的勞務(wù)女工走出更衣室，立即被硫化氫氣體熏倒，中毒窒息倒地，最遠(yuǎn)的離更衣室門3m最近的離門僅1.5m。9時25分,被人發(fā)現(xiàn)，立

31、即搶救。搶救中又有9人引起不同程度的硫化氫中毒。4名勞務(wù)女工搶救無效死亡。事故原困(1)當(dāng)班操作人員在脫水排液時，未將酸性水泵向汽提塔進(jìn)料管線上的閥門關(guān)閉，致使汽提塔內(nèi)殘留的硫化氫氣體通過進(jìn)料管線由酸性水泵出口排凝閥排入泵房。這是事故發(fā)生的直接原因。(2)執(zhí)行操作紀(jì)律不嚴(yán)格。在酸性水向汽提塔進(jìn)料管線的排液過程中，對有關(guān)閥門的開關(guān)沒有進(jìn)行認(rèn)真檢查和確認(rèn)，排液時又不設(shè)監(jiān)護(hù)人，致使硫化氫氣體用入泵房。(3)工藝管理松懈，流程不合理。酸性水系統(tǒng)硫化氫氣體排放火炬管線長期未能恢復(fù)使用，致使系統(tǒng)有問題時，硫化氫氣體只好從酸性水中排出，且酸性水就地排入地溝，沒有封閉。（4）車間違背廠規(guī)，自行決定在正常生產(chǎn)過

32、程中，讓既未受過專業(yè)安全培訓(xùn)又無煉油安全生產(chǎn)知識的家屬工進(jìn)泵房打掃衛(wèi)生；將泵房內(nèi)的崗位操作間改做勞務(wù)人員休息室，室內(nèi)門窗密閉；家屬工在事故發(fā)生時，毫無自救能力，從而釀成重大惡性事故。2、滄州分公司“1.1”硫化氫中毒死亡事故2003年1月1日，滄州分公司發(fā)生一起硫化氫中毒傷亡事故，造成1人死亡，3人輕度中毒，直接經(jīng)濟(jì)損失5.6萬元。事故經(jīng)過1月1日7:30分左右，滄州電業(yè)局發(fā)生輸電桿倒塌事故，電線短路，致使滄州分公司兩路110千伏進(jìn)線瞬間晃電，造成二催化、焦化、重整加氫、空壓站等生產(chǎn)裝置和公用工程系統(tǒng)全面緊急停工。催化、焦化等主要裝置緊急停工，大量燃料氣涌向氣柜和火炬。為防止氣柜上升過快（氣柜

33、此時高度為8.5米，安全高度10米，極限高度為12米），在控制室內(nèi)關(guān)閉氣柜入口氣缸閥未果的情況下，氣柜操作工孫文澤（男，勞務(wù)工，屬滄煉工貿(mào)總公司，21歲）到現(xiàn)場關(guān)氣柜入手閥。在關(guān)到6扣時，氣柜水封突然被瓦斯氣沖破，使得大量的含硫（事后化驗(yàn)氣柜內(nèi)燃料氣中的硫化氫含量為9%燃料氣連同凝析油、含硫污水沖出，孫文澤在撤離距氣柜15米處被硫化氫熏倒，送醫(yī)院搶救無效死亡，另有3名現(xiàn)場和控制室操作工輕度中毒。事故原因電業(yè)局電線桿因質(zhì)量問題突然倒塌，造成滄州分公司進(jìn)線電源停電，導(dǎo)致催化、焦化等主要裝置同時緊急停工，大量含硫化氫的燃料氣進(jìn)入氣柜，沖破氣柜水封而溢出罐外，致使在現(xiàn)場進(jìn)行緊急停工作業(yè)的1名操作工中毒

34、身亡是這起事故的直接原因。操作人員到現(xiàn)場關(guān)閉入口截止閥時未配戴防毒用具，操作規(guī)程中也沒有在事故狀態(tài)下緊急搶險應(yīng)配戴防護(hù)器具的要求，是導(dǎo)致該起事故的間接原因。隨著滄州分公司擴(kuò)能改造，焦化、催化等主要生產(chǎn)裝置的處理能力提高，火炬及其配套系統(tǒng)的排放能力及安全控制措施未能相應(yīng)跟上，在事故狀態(tài)下，雖然火炬及時點(diǎn)燃，但由于排放不及，仍造成放空系統(tǒng)壓力升高，又沒有手段和措施調(diào)節(jié)進(jìn)氣柜的燃料氣流量，造成氣柜沖頂，含硫燃料氣沖出氣柜的水封；設(shè)計人員沒有考慮到緊急狀態(tài)（裝置因停水、電、氣而緊急停工）下氣柜入口氣缸閥應(yīng)立即關(guān)閉，而錯誤選用停風(fēng)時不能自動關(guān)閉的氣缸閥，埋下了擴(kuò)大事故的隱患。氣缸閥不能自動關(guān)閉，進(jìn)入氣柜

35、的含硫化氫的燃料氣不能切斷，操作人員只能手動操作氣柜入口手閥；同時，公用工程系統(tǒng)不能滿足主裝置擴(kuò)能后的要求，也沒有認(rèn)真研究各種電氣故障情況下確保重要負(fù)荷和關(guān)鍵裝置安全供電的方案和相應(yīng)的保護(hù)措施，沒有考慮保證空壓機(jī)及時啟動的措施，導(dǎo)致供風(fēng)中斷，也是事故發(fā)生的原因之一。滄州分公司相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及管理人員安全意識薄弱，對安全與生產(chǎn)的關(guān)系認(rèn)識不足，沒有牢固樹立安全第一的思想，未能制定并實(shí)施在事故狀態(tài)下果斷、及時隔離氣柜的措施。同時，相關(guān)人員對加工高（含）硫原油可能引發(fā)的危害性認(rèn)識不足，未能及時修訂和完善操作規(guī)程及事故應(yīng)急預(yù)案。這起事故反映出滄州分公司在職業(yè)安全衛(wèi)生“三同時”管理、公用工程系統(tǒng)管理、職工的安全

36、教育及應(yīng)急管理等方面還有漏洞，滄州分公司要按照事故處理“四不放過”的原則，認(rèn)真分析事故原因，切實(shí)吸取事故教訓(xùn)，落實(shí)防范措施，對事故責(zé)任者進(jìn)行嚴(yán)肅認(rèn)真處理。五、發(fā)生在停用裝置的1起事故1、違章排放含酸廢油硫化氫外逸群體傷亡事故經(jīng)過2002年8月27日17時10分許，在蘭州石化分公司北圍墻外西固區(qū)環(huán)行東路，位于蘭州石化分公司動力廠污水處理車間大門處東西長約400米的范圍，有行人和司機(jī)出現(xiàn)中毒，共導(dǎo)致沿線過往的15輛機(jī)動車的駕乘人員和行人共50人相繼中毒。路過此路段的蘭州石化分公司供銷公司司機(jī)等人立即向110、蘭煉120報警。17時15分許，蘭煉、蘭化職工醫(yī)院救護(hù)車先后趕到現(xiàn)場，迅速展開救治，隨即將

37、受傷人員送往醫(yī)院。受傷人員中有32人被送往蘭煉職工醫(yī)院搶救，有8人被送往蘭化職工醫(yī)院搶救，其余中毒人員被地方急救中心送往地方醫(yī)院進(jìn)行搶救。其中4人送到醫(yī)院時已經(jīng)死亡；4人傷勢較重，其中一人在9月1日經(jīng)搶救無效死亡；直接經(jīng)濟(jì)損失200萬元。事故原因蘭州石化分公司X廠烷基化裝置為了做好舊烷基化裝置的拆除工作，裝置逐步在進(jìn)行處理，經(jīng)檢查廢酸沉降罐（容一7）內(nèi)約剩30噸反應(yīng)產(chǎn)物，因抽出線已拆除，無法回抽處理，由車間向分廠打出報告，申請分廠聯(lián)系收油單位將容一7內(nèi)的廢反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。在辦妥廢油回收申請手續(xù)后，2002年8月27日15時左右，烷基化車間主任帶領(lǐng)車間管理工程師、安全員，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。由于從容一7罐頂人孔處用蒸汽往復(fù)泵抽油泵不上量，三人商量后從容一7底部抽油，并決定檢查容一7底部放空管線是否暢通。在管線試通過程中，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將容一7中的部分酸性廢油排入含硫污水系