產(chǎn)后出血診療常規(guī)

1、產(chǎn)后出血診療常規(guī)早期產(chǎn)后出血胎兒娩出后24小時(shí)陰道出血量達(dá)到或超過(guò)500豪升者為早期產(chǎn)后出知。1、 (一)、預(yù)防妊娠合并貧血及出血性疾病，產(chǎn)前應(yīng)積極治療，臨產(chǎn)時(shí)應(yīng)酌情配合。2、 分娩時(shí)對(duì)有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程應(yīng)開(kāi)放靜脈，在胎兒娩肩時(shí)預(yù)防性注射宮縮劑。3、 手術(shù)助產(chǎn)、急產(chǎn)或活躍期以后進(jìn)展快的產(chǎn)婦，產(chǎn)后應(yīng)認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道，包括宮頸，及時(shí)主真縫合裂傷。4、 胎盤(pán)未剝離前，切勿過(guò)早揉擠子宮。胎盤(pán)剝離后，應(yīng)盡快娩出。胎盤(pán)娩出后，仔細(xì)檢查，如胎盤(pán)可疑不完整或胎盤(pán)殘留1/3應(yīng)及時(shí)處理，手取或清宮術(shù)。(二)、診斷及處理：一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，應(yīng)立即尋找原因，針對(duì)原因及時(shí)處理。1、 宮縮乏力：最常見(jiàn)胎兒娩

2、出前無(wú)出血或出血不多，胎盤(pán)娩出后出血。特征是宮縮時(shí)出血量多，松馳時(shí)出血量少。腹部檢查子宮體柔軟，輪廊不清。(1)按摩子宮，刺激子宮收縮。(2)開(kāi)放血管，靜脈注入宮縮劑催產(chǎn)素或麥角或應(yīng)用前列腺素。(3)腹部放冰袋或乙醍紗布刺激陰道穹窿。2、 胎盤(pán)因素：(1)胎兒娩出后，陰道出血多，應(yīng)盡快娩出胎盤(pán)。(2)預(yù)防性宮縮劑注射10分鐘胎盤(pán)仍不能娩出，應(yīng)消毒外陰換手套，入宮腔手取胎盤(pán)。胎盤(pán)滯留：胎盤(pán)已全部剝離，但胎兒娩出后30分鐘未排出可壓宮底，牽引臍帶助娩胎盤(pán)。胎盤(pán)嵌頓：胎盤(pán)已剝離，嵌頓于口處可宮頸注阿托品1mg,或安定10mg靜脈慢注，讓宮頸松馳有助于娩出胎盤(pán)。胎盤(pán)粘連：部分胎盤(pán)已剝離，部分胎盤(pán)粘連于

3、宮壁，經(jīng)人工剝離將胎盤(pán)完整取出后認(rèn)真檢查。若剩余部分多，則再次入宮腔剝離，若殘留部分少，則可刮宮，必要時(shí)送病理。植入性胎盤(pán)：徒于剝離胎盤(pán)時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，應(yīng)立即停止剝離，考慮行子宮切除術(shù)，若出血不多，可保守治療。目前用甲氨蝶吟治療效果甚佳。軟產(chǎn)道損傷：胎兒娩出后即有鮮紅血流出，排除胎盤(pán)因素后，應(yīng)認(rèn)真檢查宮頸及陰道。若子宮瘢痕陰道分娩，或?qū)m頸未開(kāi)全或難產(chǎn)鉗術(shù)后均應(yīng)查子宮下段。宮頸及陰道如有裂傷應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)。3、 凝血功能障礙：產(chǎn)后出血一旦發(fā)生應(yīng)注意觀察是否有凝血塊，有無(wú)疑血機(jī)制異常（詳見(jiàn)羊水栓塞章）晚期產(chǎn)后出血分娩24小時(shí)后，發(fā)一在產(chǎn)褥期的子宮大出血，為晚期產(chǎn)后出血。（

4、一）、病因：1、 子宮復(fù)舊不全、胎盤(pán)殘留、子宮膜炎、子宮過(guò)度膨脹或子宮肌瘤等，均可影響子宮復(fù)舊。2、 剖宮產(chǎn)術(shù)后，子宮切口肌壁感染或組織壞死引起肌壁部分或全層裂開(kāi)，血管重新開(kāi)放而發(fā)生出血。3、 子宮滋養(yǎng)葉細(xì)胞腫瘤，很少見(jiàn)，一旦發(fā)生預(yù)后不良。（二）、診斷：陰道分娩時(shí)產(chǎn)程長(zhǎng)，陰道操作多，并有產(chǎn)后出血及感染的表現(xiàn)，如惡露淋漓不盡，不同程度發(fā)燒，白細(xì)胞增加，或突然陰道大出血病人很快陷入休克。1、 剖宮產(chǎn)術(shù)中出血多，反復(fù)縫扎出血。陰道出血發(fā)生在術(shù)后3周左右，應(yīng)高度懷疑子宮切口裂開(kāi)出血。2、 陰道檢查，子宮大而軟，宮口松馳，有鮮血從宮腔流出。（一）處理：1、 應(yīng)用宮縮劑及抗生素對(duì)癥治療，查血色素、配血、必

5、要時(shí)輸血。2、 要排除胎盤(pán)殘留：（1）有條件可行B超協(xié)助診斷。（2）開(kāi)放靜脈，點(diǎn)滴宮縮劑，備血情況下行清宮術(shù)。術(shù)前行宮腔細(xì)菌培養(yǎng)及敏測(cè)。術(shù)中仔細(xì)檢查宮腔大小，謹(jǐn)慎刮宮。嚴(yán)防子宮穿孔。術(shù)后認(rèn)真檢查宮腔刮生物，并送病檢。3、 剖宮產(chǎn)術(shù)后，發(fā)生晚期產(chǎn)后出血，嚴(yán)禁刮宮。經(jīng)保守治療無(wú)效，應(yīng)及早行剖腹檢查術(shù)，必要時(shí)行子宮全切術(shù)。失血性休克的處理：因失血血壓低于12/8kpa（90/60mmHg）,面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)，煩燥不安，皮膚濕冷，打吹欠，應(yīng)診為失血性休克。（1） 開(kāi)放血管，保持靜脈通道，必要時(shí)作靜脈切開(kāi)。（2） 平臥或取頭低位，吸氧，保暖。（3） 應(yīng)用休克指數(shù)估計(jì)失血量：休克指數(shù)（SI）=脈率/收縮

6、壓正常=0.5SI=1,失血量20-30%血容量，失血約1000-1200ml;SI>1,失血量30-50%血容量，失血約1800-2000mml;（4） 補(bǔ)充血容量：首選全血，其次為706代血漿或低右，再具次是乳酸林格液或5%葡萄糖，每輸血800ml應(yīng)補(bǔ)10%葡萄糖酸鈣10ml。（5） 注意尿量，留置尿管計(jì)算尿量。<25ml/小時(shí)示血容量不足，>30ml/小時(shí)示血容量足，或測(cè)中心靜脈壓<5cmHzO血容量不足，n15cmHzO示血容量足。血容量補(bǔ)足時(shí)尿量仍少，可給速尿60mg-100mg,并測(cè)尿素氮及肌酊，若有異常應(yīng)請(qǐng)腎科會(huì)診，必要時(shí)作血透。（6） 血容量補(bǔ)足時(shí)，血壓

7、仍不升，仍可給升壓藥，多巴胺10-20mg+5%葡萄糖100ml靜點(diǎn)，根據(jù)血壓恢復(fù)情況，調(diào)節(jié)濃度及滴速?？剐菘酥委熗瑫r(shí)，應(yīng)積極尋找原因，有效地止血，子宮出血仍止不住則考慮手術(shù)：1、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。2、雙側(cè)骼動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。3、子宮次全（或完全性）切除術(shù)。子宮破裂診療常規(guī)1、 (一)診斷病史：(1)產(chǎn)程中有先露下降受阻。(2)子宮瘢痕，如剖宮產(chǎn)，子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)及肌瘤雕核術(shù)等。(3)手術(shù)創(chuàng)傷：如粗暴的陰道手術(shù)，強(qiáng)行倒轉(zhuǎn)術(shù)及斷頭術(shù)等。(4)不適當(dāng)?shù)貞?yīng)用宮縮劑引產(chǎn)。2、 癥狀：(1)子宮下段或手術(shù)瘢痕部位有壓疼及病理性縮復(fù)環(huán)的出現(xiàn)，導(dǎo)尿?yàn)檠?，為先兆子宮破裂。(2)急劇腹痛宮縮驟然停止，腹部有明顯壓痛

8、，胎兒部分自腹部檢查特別清楚。肛查先露部升高，產(chǎn)婦呈現(xiàn)休克狀態(tài)。(3)陰道檢查可自子宮下段破口進(jìn)入腹腔。1、 (二)預(yù)防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎位異常及骨盆狹窄、予以產(chǎn)科處理。2、 產(chǎn)科工作者應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，尤其對(duì)子宮瘢痕或頭盆不稱初產(chǎn)者，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，發(fā)現(xiàn)異常及早進(jìn)行剖宮產(chǎn)。3、 催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，專人看護(hù)，適時(shí)調(diào)整濃度和速度。4、 子宮瘢痕妊娠者，預(yù)產(chǎn)期前應(yīng)提前住院(見(jiàn)有關(guān)節(jié))。(三)處理一旦發(fā)生子宮先兆破裂或破裂，應(yīng)停止陰道操作，及時(shí)開(kāi)腹探查,術(shù)中應(yīng)視破裂情況決定子宮去留。若有休克，應(yīng)積極糾正休克后手術(shù)。嚴(yán)重感染者應(yīng)放引流條，并給予廣譜抗生素。臍帶脫垂與臍帶先露診療常規(guī)1、 (一)診斷胎兒頭

9、浮、愕位，橫位時(shí)，胎膜未破，出現(xiàn)胎心過(guò)快，過(guò)慢或不規(guī)則，應(yīng)考慮有臍帶先露。2、 破水后，胎心變化明顯。3、 陰道檢查：臍帶位于胎先露的前方或一側(cè)時(shí)，為臍帶先露。臍帶脫于子宮頸口以外，為臍帶脫垂。用手可觸及搏動(dòng)的臍帶或見(jiàn)到臍帶可確定診斷。1、 （二）處理立即讓產(chǎn)婦頭低愕高位或立即行膝胸臥位。2、 宮口未開(kāi)全，估計(jì)胎兒可以存活，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒盡快以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。3、 宮口近開(kāi)全如為頭位，應(yīng)立即助產(chǎn)結(jié)束分娩；如為愕位則行牽引術(shù)。術(shù)前做好新生兒復(fù)準(zhǔn)備工作。胎兒娩出后窒息時(shí)，應(yīng)注射青霉素及維生素K,防止吸入性肺炎及顱出血，如胎兒已死又無(wú)其他產(chǎn)科異常因素，可待其自然分娩。胎兒窘迫1、 （一）診斷胎心率變化胎

10、心率基線160分/次，或<120分/次；胎心晚期減速，變異減速或胎心基線變異平直。胎心改變不能只憑一次聽(tīng)診確定，應(yīng)在改變體位后再持續(xù)聽(tīng)診。2、 羊水胎糞污染：頭先露時(shí)羊水中混有胎糞或羊水過(guò)少。3、 胎動(dòng)減少：自我監(jiān)護(hù)胎動(dòng)12小時(shí)少于20次。4、 生物物理評(píng)分W6分。胎盤(pán)功能減退（見(jiàn)高危妊娠）胎兒頭皮血?dú)鈖H<7.20,P02<10mmHg,Pco2>60mmHg（二）處理1、孕期胎兒窘迫，針對(duì)病因視孕周及胎兒成熟度。若胎兒已成熟，無(wú)明顯先天異常，宜結(jié)束分娩，為避免宮縮時(shí)加重胎兒宮缺氧，可放寬剖宮產(chǎn)術(shù)。2、單純的胎心變化，可左側(cè)臥位，吸氧，持續(xù)觀察。也可應(yīng)用胎心監(jiān)護(hù)儀持續(xù)

11、觀察胎心的變化并有羊水的改變，應(yīng)盡快結(jié)束分娩，宮口未開(kāi)全，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。宮口已開(kāi)全具有陰道分娩的條件，可行陰道助產(chǎn)，同時(shí)作好新生兒搶救準(zhǔn)備。3、胎兒窘迫發(fā)生在催產(chǎn)素點(diǎn)滴過(guò)程中，應(yīng)立即停止點(diǎn)滴，改變體位，吸氧，觀察是否可以轉(zhuǎn)為正常。4、妊娠不足月者，胎兒產(chǎn)后生存可能性較小，應(yīng)向家屬講時(shí)情況。盡量保守治療以期延長(zhǎng)孕周。并以積極尋找原因，治療母體合并癥，如妊高癥、心臟病、糖尿病等，改善胎兒在宮缺氧狀況，若原因不明或原因明確不能去除，應(yīng)盡快結(jié)束分娩。如疑胎兒畸形或窘迫嚴(yán)重，估計(jì)分娩后胎兒不易成活，向家屬講明盡量陰道分娩，1500g的胎兒剖宮產(chǎn)應(yīng)慎重。羊水栓塞診療常規(guī)1、 病因強(qiáng)宮縮時(shí)破膜，羊水由裂傷的宮

12、頸膜血管進(jìn)入母體循環(huán)。2、 子宮收縮時(shí)羊水由胎盤(pán)邊緣竇進(jìn)入母體循環(huán)。3、 子宮破裂，胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)及剖腹產(chǎn)等情況下羊水由開(kāi)放血竇進(jìn)入母體循環(huán)。（1） 診斷分娩過(guò)程中，尤其是破膜后或胎兒娩出后，突然出現(xiàn)以下癥狀：1、 寒顫、呼吸困難、紫絹。2、 心率增速。3、 血壓下降，休克。4、 少尿或無(wú)尿。5、 抽搐昏迷甚至心跳呼吸停止。6、 切口創(chuàng)面或齒齦等出血，血不凝，凝血功能障礙表現(xiàn)。7、 煩燥不安，胸痛或短時(shí)間死亡。1、 處理吸氧：必要時(shí)加壓給氧或氣管插管或氣管切開(kāi)加壓給氧。2、 補(bǔ)充血容量，目的在于補(bǔ)充有效的循環(huán)量與組織灌流量，以糾正休克。應(yīng)首選低分子右旋糖酊，24小時(shí)輸注500-1000ml

13、,如能行腔靜脈插管，既可了解中心靜脈壓指導(dǎo)補(bǔ)液量，又可彩取血樣，查找血中有無(wú)羊水形成分以明確診斷，并作凝血功能檢查。3、 解除肺高壓：(1)、罌粟堿30-90ml稀釋于25%葡萄糖20mliv緩注，每日極量為300mg。(2)阿托品1-2mg每15/30/靜脈注入一次。(3)氨茶堿250mg加于25%葡萄糖10ml中靜脈緩注。4、抗過(guò)敏：及早使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，如地塞米松20-40mg(先小壺快速滴入20mg至40mg)。也可氫化可的松300-500mg(先用200mg靜脈推注，然后滴注)。5、預(yù)防酸中毒，5%碳酸氫鈉100-200ml。6、強(qiáng)心藥物，蘭0.4mliv。7、預(yù)防DIC;(

14、1)補(bǔ)充凝血因子：首先輸新鮮血，也可按需要補(bǔ)充纖維蛋白原、血小板、新鮮血漿等，纖維蛋白原一次可輸入4-6g。(2)防治彌漫性血管凝血(DIC),可給肝素12.5mg-25mg+NS/100ml,60/滴完。每日75-100mg,分四次加鹽水100ml靜注。(3)抗纖溶藥物：不宜在DIC初期高凝狀態(tài)應(yīng)用。如應(yīng)用肝素后，出血不止，纖溶試驗(yàn)陽(yáng)性，可用6氨基已酸812克/天，分次靜注；止血芳酸2一6克/天，分次靜注；止血環(huán)酸400800mg/天，分次靜注，纖維蛋白原46克/天，分次注射。8、留置尿管，觀察尿量及性狀，如24小時(shí)400ml,酌情用速尿或甘露醇。9、大量廣譜抗生素。10、宮口未開(kāi)全時(shí)，癥狀緩解后應(yīng)盡快剖腹產(chǎn)結(jié)束分娩。宮口開(kāi)全后應(yīng)盡快助產(chǎn)結(jié)束分娩，如發(fā)生凝血功能不良，產(chǎn)后大出血時(shí)，應(yīng)在糾正凝血功能的同時(shí)，果斷地切除子宮。附DIC化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(一)篩選試驗(yàn)異常1、動(dòng)態(tài)觀察血小板的變化W15萬(wàn)2、凝血酶原時(shí)間A15秒3、纖維蛋白原W160毫克4、魚(yú)精蛋白副凝固試驗(yàn)（3P）+（二）纖溶確診試驗(yàn)1、Fi試驗(yàn)>1:162、凝血酶時(shí)間A25秒3、優(yōu)球蛋白溶解