安徽呼吸機應(yīng)用

1、目前最常用的呼吸機工作模式有持續(xù)氣道正壓(continuous positive airway pressure，CPAP)和雙水平氣道正壓 (bilevel positive airway pressure，BiPAP)。CPAP是指無論在吸氣相和呼氣相，呼吸機均給予恒定不變的正壓，能更好地增加功能殘氣量，防止肺泡塌陷，但不具有同步及控制呼吸的功能，在治療壓力較高時，患者感覺呼氣阻力大，呼氣困難。BiPAP則在患者吸氣時給予較高的壓力支持，保證足夠的潮氣量，呼氣時壓力下降到合適的水平，保證氣道開放和防止肺泡塌陷，呼氣阻力降低。一、 .適應(yīng)癥 關(guān)于無創(chuàng)機械通氣適應(yīng)癥的選擇國內(nèi)外都在探索中,目前

2、認(rèn)為用于以下幾種疾病引起的呼吸衰竭可以得到一定療效.1， COPD急性加重期; 2， 急性心源性肺水腫; 3， 急性肺損傷和ARDS; 4， 嚴(yán)重肺部感染; 5， 支氣管哮喘; 6， 神經(jīng)肌肉疾病; 胸廓畸形等,7， 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的治療及有創(chuàng)機械通氣撤離后的序貫通氣治療.二、 禁忌癥 包括絕對禁忌癥和相對禁忌癥 1， 絕對禁忌癥: 呼吸/心跳停止或自主呼吸極弱; 意識不清; 出現(xiàn)誤吸可能性大的患者; 合并其他臟器功能衰竭(血流動力學(xué)不穩(wěn)定, 消化道大出血/穿孔, 嚴(yán)重腦部疾病); 面部手術(shù)，創(chuàng)傷或畸形; 上呼吸道損傷、阻塞、氣管食道瘺，不合作者. 2， 相對禁忌癥: 氣道分泌物過多

3、; 排痰障礙; 極度緊張; 嚴(yán)重酸中毒, 低氧血癥;近期上腹部手術(shù)后, 特別是要胃腸減壓者三、 使用前準(zhǔn)備 1， 患者心理準(zhǔn)備 2， 對患者和家屬作好解釋工作, 講清此方法能幫助患者呼吸，是治療呼吸衰竭既有效又安全的措施，以消除患者恐懼心理，取得患者的配合。并擺好體位.3， 儀器準(zhǔn)備 4， 檢查電源,管道連接情況。常用的連接方法有鼻罩/面罩./接口器等.一般輕癥患者先試用鼻罩,比較重癥的患者需用面罩.四、 操作程序 1， 在吸氧狀態(tài)下將鼻罩/口鼻面罩與患者連接2， 調(diào)節(jié)好頭帶的松緊度(見圖1-5-1-1 與 1-5-1-2)，避免過緊或漏氣（圖1-5-1-1）鼻罩與患者連接方式 （ 圖1-5-

4、1-2）口鼻面罩與患者連接方式3， 開動呼吸機4， 選擇好通氣模式,調(diào)節(jié)好參數(shù):（見表1-5-1-2）無創(chuàng)正壓機械通氣常用的參數(shù)參考值參數(shù)參考值吸氣壓力4-8cmH2O開始，逐步上調(diào)2-4cmH2O至10-25cmH2O呼氣壓力從2-3cmH2O開始逐步上調(diào)至3-5 cmH2O吸氣時間0.8-1.2秒呼吸頻率16-30次/分潮氣量7-15ml/kg最后再連接好呼吸機管道，使患者的呼吸道通過鼻/口鼻面罩、管道與呼吸機連接成相對封閉的環(huán)境。五、 注意事項 1 用呼吸機前，先用模擬肺檢查呼吸機能否正常運行，管道有無漏氣。切忌先將面罩連接好呼吸機，再固定面罩。2 監(jiān)測生命體征; 意識、呼吸頻率、心率、

5、血壓、SaO2等，并監(jiān)測血氣，隨時調(diào)整參數(shù)。3 了解患者的主觀感覺；如果患者仍感覺呼吸窘迫，適當(dāng)提高吸氣壓力直至患者感覺吸氣舒適。4 避免排痰障礙:鼓勵患者間歇主動咳嗽排痰,以提高無創(chuàng)通氣的療效,同時也有利于感染的控制.5 減輕胃脹氣,防治的方法是在保證療效的前提下避免吸氣壓力過高(<25cmH2o),必要時留置胃管負(fù)壓吸引.6 防止誤吸:應(yīng)避免在飽餐后使用,適當(dāng)頭高位或半臥位,應(yīng)用胃動力藥7 避免面部皮膚損傷: 與鼻面罩接觸的面部皮膚發(fā)生過敏、腫脹、破潰甚至壞死，是最常見的并發(fā)癥，直接影響呼吸機的繼續(xù)使用。罩的大小,固定的位置/松緊度應(yīng)正確, 必要時間歇松開罩讓患者休息 ,有創(chuàng)正壓機械

6、通氣有創(chuàng)正壓機械通氣目前仍是治療重癥呼吸衰竭最常用的方式，適用于經(jīng)過積極對癥及病因治療或無創(chuàng)正壓機械通氣治療后，癥狀無改善的各種原因?qū)е碌募?，慢性呼吸衰竭患者。它能夠維持適當(dāng)和穩(wěn)定的通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，保障呼吸道的有效引流，為搶救贏得時間。缺點是創(chuàng)傷和并發(fā)癥多。對應(yīng)用呼吸機治療時機的把握，現(xiàn)認(rèn)為宜早不宜晚。一、 適應(yīng)癥 1， 各種原因?qū)е碌暮粑?，心跳驟停復(fù)蘇后；2， 肺部疾病：包括ALS和ARDS; 危重支氣管哮喘；慢性呼吸衰竭急性惡化；嚴(yán)重肺炎等。當(dāng)患者呼吸減弱10次/min，或35次/min，大汗淋漓，張口呼吸或呼吸不規(guī)則，即使鼻導(dǎo)管給氧PaO2仍大于60mmHg, 仍應(yīng)及時應(yīng)用

7、呼吸機治療。COPD,支氣管哮喘患者因缺氧或二氧化碳潴留引起意識改變，或因呼吸衰竭引起循環(huán)障礙時應(yīng)考慮機械通氣。3， 胸部外傷后 有反常呼吸運動的病人及一般給氧方法無法糾正的低氧血癥者4， 心臟疾病： 常見的有充血性心力衰竭合并呼吸衰竭；急性肺水腫，急性心肌梗死出現(xiàn)心搏驟停，心，肺復(fù)蘇后，5， 急性通氣性呼吸衰竭 常見的病因包括各種中毒，腦炎，腦外傷及腦血管疾病導(dǎo)致的呼吸中樞抑制；神經(jīng)，肌肉病變?nèi)绺窳?巴利綜合征，重癥肌無力，脊髓灰質(zhì)炎等引起的肺泡通氣不足。6， 預(yù)防呼吸衰竭 對嚴(yán)重創(chuàng)傷，昏迷等疾病，估計患者在短時間內(nèi)可能發(fā)生呼吸衰竭，可預(yù)防性應(yīng)用機械通氣。7， 外科手術(shù)后呼吸支持；二、 禁忌

8、癥 呼吸機治療嚴(yán)格來說沒有絕對的禁忌癥，對危重病人的搶救，強調(diào)衡權(quán)利弊，臨床上一些情況應(yīng)用機械通氣時可能使病情加重，但多屬相對禁忌癥，在經(jīng)過適當(dāng)處理后，可使用適當(dāng)?shù)臋C械通氣方式。這些情況包括：1， 大咯血，窒息者 不宜立即行呼吸機正壓通氣，可在高頻通氣治療的同時迅速清除氣道內(nèi)的血塊或誤吸物后再行機械通氣2， 氣胸/大量胸腔積液 應(yīng)立即行胸腔閉式引流，以免機械通氣加重氣胸或循環(huán)障礙。3， 低血容量性休克 正壓通氣會加重原有的休克 ，但如果低血容量性休克 已造成患者呼吸功能障礙，危及生命，也應(yīng)立即應(yīng)用呼吸機，同時再盡快補足血容量。4， 嚴(yán)重肺大皰 應(yīng)用小潮氣量，較低壓力的機械通氣方法，以免肺大皰破

9、裂加重病情。三、 使用前準(zhǔn)備 呼吸機管道的連接及電源，氣源的準(zhǔn)備四、 操作程序1， 建立人工氣道（氣管插管或氣管切開 見相關(guān)章節(jié)）2， 通氣模式的選擇 機械通氣的模式很多，可根據(jù)各種模式的特點和病人的具體病情以及治療效果選擇相應(yīng)的模式。常用的模式有：輔助-控制通氣(A/CV)，間歇指令通氣(IMV)與同步間歇指令通氣(SIMV)，壓力支持通氣(PSV)，連續(xù)正壓通氣(CPAP)，呼氣末正壓通氣(PEEP)，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)等.多種模式的聯(lián)合應(yīng)用，不但能達到最佳通氣效果，還能提高機械通氣的安全性，常用的通氣聯(lián)合模式包括：SIMV+PSV, SIMV+PSV+CPAP及PEEP與

10、其他模式的聯(lián)合應(yīng)用等。3， 機械通氣模式與參數(shù)的設(shè)置（見表1-5-1-3）常見疾病機械通氣初期通氣模式和參數(shù)的設(shè)置（表1-5-1-3）疾病模式吸氧濃度(FiO2)潮氣量(VT) ml/Kg呼吸頻率(f) 次/分吸呼比(1:E)呼氣末正壓(PEEP)cmH2O心肺復(fù)蘇后，呼吸肌肌力減退一般用CV模式，有自主呼吸但能力較差時，也可用AV模式,如SIMV,PSV等100688121:2嚴(yán)重低氧時，加適當(dāng)PEEP藥物過量CMV A/C IMV/SIMV1008108121:205ARDS容量控制通氣+PEEP，PRVC+PEEP，SIMV+PEEP1006820251:2515（一般812）反比通氣1

11、00688122:12.55肺水腫CMV A/C IMV/SIMV10081010121:22.515危重哮喘CMV A/C IMV/SIMV，PSV+PEEP，PRVCV1005108121:42.510（低于內(nèi)源性PEEP水平）COPD，II型呼吸衰竭CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV10051010121:342.510（低于內(nèi)源性PEEP水平）低血容量性休克CMV A/C IMV/SIMV，SIMV+PSV，PSV100810根據(jù)CO2水平而定1:2054， 呼吸機報警范圍的設(shè)置（見表1-5-1-4）常用報警指標(biāo)的初步設(shè)定（表1-5-1-4）報警指標(biāo)設(shè)定分鐘通氣量上限1

12、012L/min分鐘通氣量下限4L/min吸氣潮氣量上限高于設(shè)定值的10%15%吸氣潮氣量下限低于設(shè)定值的10%15%呼吸頻率上限2025次/分（或視具體病情而定）呼吸頻率下限56次/分鐘氣道壓力上限高于氣道分壓10cmH2O氣道壓力下限低于氣道分壓510cmH2OPEEP下限低于設(shè)定值35 cmH2O吸氧濃度設(shè)定值的±5%10%5， 呼吸機工作狀態(tài)的檢查 先用呼吸氣囊進行人工過度通氣，產(chǎn)生輕度的呼吸性堿中毒，使自主呼吸有所抑制，同時將呼吸機與模擬肺相連接，確認(rèn)呼吸機能正常工作后再與人工氣道相接。6，五、 注意事項 1， 根據(jù)初設(shè)參數(shù)機械通氣治療一段時間后，需對療效，患者的反應(yīng)，舒適度進行評估，進一步調(diào)整通氣參數(shù)，以提高療效。2， 初接受呼吸機治療時，應(yīng)觀察患者呼吸運動情況，掌握呼吸音，心音等體征；3， 監(jiān)測患者的生命體征，包括心率，心律，動脈血氧飽和度，血壓神志和精神狀況等4， 初設(shè)吸氧濃度