呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設置

1、 呼吸機常用參數(shù)、通氣模式設置一、機械通氣的基本模式（一）分類1.“定容”型通氣和“定壓”型通氣定容型通氣：呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。常見的定容通氣模式有容量把握通氣、容量幫助-把握通氣、間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）等，也可將它們統(tǒng)稱為容量預設型通氣（volume preset ventilation, VPV）。VPV能夠保證潮氣量的恒定，從而保障分鐘通氣量；VPV的吸氣流速波形為恒流波形，即方波，不能適應患者的吸氣需要，尤其存在自主呼吸的患者，這種人-機的不協(xié)調增加冷靜劑和肌松劑的需要，并消耗

2、很高的吸氣功，從而誘發(fā)呼吸肌疲憊和呼吸困難；當肺順應性較差或氣道阻力增加時，使氣道壓過高。定壓型通氣：呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣達預設壓力且吸氣相維持該壓力水平，而潮氣量是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間打算，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響。常見的定壓型通氣模式有壓力把握通氣（PCV）、壓力幫助把握通氣（P-ACV）、壓力把握-同步間歇指令通氣（PC-SIMV）、壓力支持通氣（PSV）等， 統(tǒng)稱為壓力預設型通氣（pressure preset ventilation,PPV）。PPV時潮氣量隨肺順應性和氣道阻力而轉變；氣道壓力一般不會超過預置水平，利于限制過高的肺泡壓和

3、預防VILI；流速多為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，利于肺內氣體交換。2.把握通氣和幫助通氣把握通氣（Controlled Ventilation,CV）：呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、潮氣量、吸呼比、吸氣流速，呼吸機供應全部的呼吸功。CV適用于嚴峻呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等狀況。在CV時可對患者呼吸力學進行監(jiān)測時，如靜態(tài)肺順應性、內源性PEEP、阻力、肺機械參數(shù)監(jiān)測。CV參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣；應用冷靜劑或肌松劑將導致分泌物清除障礙等；長時間應用CV將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依靠。故應用CV時應明確治療目標和治療

4、終點，對一般的急性或慢性呼吸衰竭，只要患者條件許可宜盡早接受“幫助通氣支持”。幫助通氣（Assisted Ventilation,AV）依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，依據(jù)氣道內壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的潮氣量（定容）或吸氣壓力（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。AV適用于呼吸中樞驅動正常的患者，通氣時可削減或避開應用冷靜劑，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流淌力學的影響，利于撤機過程。（二）常用模式1.幫助把握通氣幫助把握通氣（Assist-Control ventilation,ACV）是幫

5、助通氣（AV）和把握通氣（CV）兩種模式的結合，當患者自主呼吸頻率低于預置頻率或患者吸氣努力不能觸發(fā)呼吸機送氣時，呼吸機即以預置的潮氣量及通氣頻率進行正壓通氣，即CV；當患者的吸氣能觸發(fā)呼吸機時，以高于預置頻率進行通氣，即AV。ACV又分為壓力幫助把握通氣（P-ACV）和容量幫助把握通氣（V-ACV）。參數(shù)設置容量切換A-C：觸發(fā)敏感度、潮氣量、通氣頻率、吸氣流速/流速波形壓力切換A-C：觸發(fā)敏感度、壓力水平、吸氣時間、通氣頻率特點：A-C為ICU患者機械通氣的常用模式，通過設定的呼吸頻率及潮氣量（或壓力），供應通氣支持，使患者的呼吸肌得到的休息，CV確保最低的分鐘通氣量。隨病情好轉，逐步降低

6、設置條件，允許患者自主呼吸，呼吸功由呼吸機和患者共同完成，呼吸機可與自主呼吸同步。2.同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,SIMV)是自主呼吸與把握通氣相結合的呼吸模式，在觸發(fā)窗內患者可觸發(fā)和自主呼吸同步的指令正壓通氣，在兩次指令通氣之間觸發(fā)窗外允許患者自主呼吸，指令呼吸是以預設容量（容量把握SIMV）或預設壓力（壓力把握SIMV）的形式送氣。參數(shù)設置：潮氣量、流速/吸氣時間、把握頻率、觸發(fā)敏感度，當壓力把握SIMV時需設置壓力水平特點：通過設定IMV的頻率和潮氣量確保最低分鐘量；SIMV能與患者的

7、自主呼吸同步，削減患者與呼吸機的對抗，減低正壓通氣的血流淌力學影響；通過調整預設的IMV的頻率轉變呼吸支持的水平，即從完全支持到部分支持，減輕呼吸肌萎縮；用于長期帶機的患者的撤機；但不適當?shù)膮?shù)設置（如流速及VT設定不當）可增加呼吸功，導致呼吸肌疲憊或過度通氣。3.壓力支持通氣壓力支持通氣（Pressure Support Ventilation, PSV）屬部分通氣支持模式，是由患者觸發(fā)、壓力目標、流量切換的一種機械通氣模式，即患者觸發(fā)通氣，呼吸頻率，潮氣量及吸呼比，當氣道壓力達預設的壓力支持水平常，吸氣流速降低至某一閾值水平以下時，由吸氣切換到呼氣。參數(shù)設置：壓力、觸發(fā)敏感度，有些呼吸機有

8、壓力上升速度、呼氣靈敏度（ESENS）。臨床應用：適用于完整的呼吸驅動力量的患者，當設定水平適當時，則少有人-機對抗，減輕呼吸功；PSV是自主呼吸模式，支持適當可減輕呼吸肌的廢用性萎縮；對血流淌力學影響較小，包括心臟外科手術后患者；一些爭辯認為5-8cmH2O的PSV可克服氣管導管和呼吸機回路的阻力，故PSV可應用于呼吸機的撤離；當消滅淺快呼吸患者，應調整PS水平以改善人-機不同步；當管路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力幫助，呼吸機就不能切換到呼氣相。對呼吸中樞驅動功能障礙的患者也可導致每分通氣量的變化，甚至呼吸暫停而窒息，因此不宜使用該模式。4.持續(xù)氣道正壓 持續(xù)氣道正壓（Continuo

9、us Positive Airway Pressure,CPAP）是在自主呼吸條件下，整個呼吸周期以內（吸氣及呼氣期間）氣道均保持正壓，患者完成全部的呼吸功，是呼氣末正壓（PEEP）在自主呼吸條件下的特殊技術。參數(shù)設置：僅需設定 CPAP水平臨床應用： 適用于通氣功能正常的低氧患者，CPAP具有PEEP的各種優(yōu)點和作用，如增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，降低呼吸功，對抗內源性PEEP；設定CPAP應依據(jù)PEEPi和血流淌力學的變化，CPAP過高增加氣道壓，削減回心血量，對心功能不全的患者血流淌力學產(chǎn)生不利影響。但在CPAP時由于自主呼吸可使胸內壓較相同P

10、EEP時略低。5.雙相氣道正壓通氣雙相氣道正壓通氣（Biphasic Positive Airway Pressure,BIPAP）是指賜予兩種不同水平的氣道正壓，為高壓力水平( Phigh)和低壓力水平（Plow）之間定時切換，且其高壓時間、低壓時間、高壓水平、低壓水平各自可調，從Phigh轉換至 Plow時，增加呼出氣量，改善肺泡通氣。該模式允許患者在兩種水平上呼吸，可與PSV合用以減輕患者呼吸功。參數(shù)設置：高壓水平（Phigh）、低壓水平（Plow）即PEEP、高壓時間（Tinsp）、呼吸頻率、觸發(fā)敏感度臨床應用：BIPAP通氣時氣道壓力周期性地在高壓水平和低壓水平之間轉換，每個壓力水平

11、，壓力時間均可獨立調整，可轉化為反比BIPAP或氣道壓力釋放通氣（APRV）；BIPAP通氣時患者的自主呼吸少受干擾，當高壓時間持續(xù)較長時，增加平均氣道壓，可明顯改善患者的氧合；BIPAP通氣時可由把握通氣向自主呼吸過度，不用變更通氣模式直至呼吸機撤離。該模式具有壓力把握模式特點，但在高壓水平又允許患者自主呼吸；與PSV合用時，患者簡潔從把握呼吸向自主呼吸過渡。因此，該模式既適用于氧合障礙型呼吸衰竭，亦適用于通氣障礙型呼吸衰竭。6.其它模式高頻振蕩通氣(HFOV)高頻振蕩通氣(HFOV)是目前全部高頻通氣中頻率最高的一種，可達1517Hz。由于頻率高，每次潮氣量接近或小于解剖死腔。其主動的呼氣

12、原理（即呼氣時系統(tǒng)呈負壓，將氣體抽吸出體外），保證了二氧化碳的排出，側枝氣流供應使氣體充分濕化。HFOV通過提高肺容積、削減吸呼相的壓差、降低肺泡壓（僅為常規(guī)正壓通氣的1/51/15）、避開高濃度吸氧等以改善氧合及削減肺損傷，是目前先進的高頻通氣技術。 應用指征: 主要用于重癥ARDS患者：FiO2> 0.6時P aO2/FiO2 < 200持續(xù)>24 hrs，并且平均氣道壓（MAP）> 20cmH2O（或PEEP> 15cmH2O），或氧合指數(shù) > 20（氧合指數(shù)=平均氣道壓×吸入氧濃度×100/氧分壓）。參數(shù)設置平均氣道壓（MAP）：

13、為基礎氣道壓，其大小與PaO2關系最為親密。初始設置：高于常規(guī)通氣MAP 24cmH2O，之后依據(jù)氧合和血流淌力學調整，最高不超過45 cmH2O。FiO2與MAP協(xié)作，盡量使FiO2<60%。壓力變化幅度（P）：每次振蕩所產(chǎn)生的壓力變化，與PaCO2水平親密相關。初始設置：5070cmH2O，之后依據(jù)PaCO2或胸廓振蕩幅度調整。頻率：36Hz。降低頻率有助于降低PaCO2。吸氣時間占呼吸周期（I/E）：33%50%。增加I/E有助于降低PaCO2和改善氧合。偏向氣流（bias flow）：4060L/min。氣囊漏氣：有助于降低PaCO2。肺復張法（RM）的應用：聯(lián)合應用RM可進一步

14、改善氧合。臨床應用定位成人ARDS的RCT爭辯顯示，HFOV在改善氧合方面較常規(guī)通氣有肯定優(yōu)勢，病死率有降低趨勢（52% vs 37%），但血流淌力學指標及氣壓傷發(fā)生率無顯著性差異 45。因此，HFOV應視為具有與常規(guī)通氣具有相同療效和平安性的一種呼吸支持手段，早期應用可能效果更好46。六、機械通氣參數(shù)的調整（結合血流淌力學與通氣、氧合監(jiān)護）（一）潮氣量的設定： 在容量把握通氣模式下，潮氣量的選擇應保證足夠的氣體交換及患者的舒適性，通常依據(jù)體重選擇5-12ml/Kg,并結合呼吸系統(tǒng)的順應性、阻力進行調整，避開氣道平臺壓超過30-35cmH2O。在壓力把握通氣模式時，潮氣量主要由預設的壓力、吸氣

15、時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性打算；最終應依據(jù)動脈血氣分析進行調整。（二）呼吸頻率的設定： 呼吸頻率的選擇依據(jù)分鐘通氣量及目標PCO2水平，成人通常設定為12-20次/分，急/慢性限制性肺疾病時也可依據(jù)分鐘通氣量和目標PCO2水平超過20次/分，精確調整呼吸頻率應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調整VT與f。（三）流速調整：抱負的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，成人常用的流速設置在40-60L/min之間,依據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和肺的順應性調整，流速波形在臨床常用減速波或方波。壓力把握通氣時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。（四）吸氣時間/I：E設置：I:E的選擇是基于

16、患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流淌力學，適當?shù)脑O置能保持良好的人-機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.8-1.2秒或吸呼比為1：1.52；把握通氣患者，為抬高平均氣道壓改善氧合可適當延長吸氣時間及吸呼比，但應留意患者的舒適度、監(jiān)測PEEPI及對心血管系統(tǒng)的影響。（五）觸發(fā)靈敏度調整21：一般狀況下，壓力觸發(fā)常為-0.5-1.5cmH2O,流速觸發(fā)常為2-5L/min,合適的觸發(fā)靈敏度設置將明顯使患者更舒適，促進人機協(xié)調；一些爭辯表明流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)能明顯減低患者呼吸功18，21；若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)，若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。（六）吸入氧濃度（FiO2）機械通氣初始階段，可給高FiO2（100%）以快速訂正嚴峻缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP水平、MAP水平和血流淌力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90%，若不能達上述目標，即可加用PEEP、增加平均氣道壓，應用冷靜劑或肌松劑；若適當PEEP 和MAP可以使SaO2>