急診胸痛患者的識(shí)別和診治流程

1、胸痛的臨床意義胸痛(chest pain)指原發(fā)于胸部或由軀體其他部位放射到胸部的苦痛。其緣由多樣，程度不一，且不肯定與疾病的部位和嚴(yán)峻程度相全都。以急性胸痛、胸部不適為主訴來醫(yī)院急診的患者格外常見。雖然沒有精確的統(tǒng)計(jì)資料，但在我國大中城市的三級(jí)甲等醫(yī)院急診科，估量這類患者約占5-10%。胸痛作為多種疾病的首發(fā)癥狀，其中隱匿著一些致命性疾病, 除最常見的急性冠脈綜合征（ACS）外，還有近幾年被逐步重視的急性肺栓塞（PE）、主動(dòng)脈夾層等，它們都具有發(fā)病急，病情變化快，死亡率高的特點(diǎn)；而早期快速診斷，準(zhǔn)時(shí)治療，可以顯著改善預(yù)后。雖然這些疾病僅占胸痛病人的1/4左右，但由于醫(yī)務(wù)人員受專業(yè)學(xué)問和檢測手

2、段的限制不能將其快速精確甄別，使得一些具有嚴(yán)峻疾病的胸痛患者混于一般病人，延誤了救治時(shí)間，甚至造成嚴(yán)峻后果。因此，準(zhǔn)時(shí)正確地識(shí)別和診治各種胸痛有著格外重要的臨床意義。由于解剖、生理和心理因素的相互影響，牽扯痛、應(yīng)激反應(yīng)及心理示意等機(jī)制的作用，使得很多嚴(yán)峻疾病被誤以為一般疾病，而相反狀況也時(shí)有發(fā)生。有些可能發(fā)生猝死的疾病如ACS、主動(dòng)脈夾層、肺動(dòng)脈主干栓塞等與某些非致命性疾病如食管疾病、肺部疾病甚至出疹前的帶狀皰疹等，同樣可有胸痛或胸背部不適。胸痛的病因鑒別至少包括以下常見疾?。?、胸壁病變：皮膚及皮下組織急性炎癥；帶狀皰疹；肋間神經(jīng)炎；肋間神經(jīng)腫瘤；流行性胸痛；肋軟骨炎。2、胸腔臟器病變：心絞

3、痛，包括穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性；急性心肌梗死；主動(dòng)脈夾層；急性心包炎；心臟神經(jīng)官能癥；急性胸膜炎；自發(fā)性氣胸；急性肺栓塞；縱隔腫瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管四周炎、食管癌等。3、腹部臟器疾?。弘跸履撃[、細(xì)菌性肝膿腫、肝癌、肝淤血、膽石癥等可有右下胸苦痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死時(shí)可伴左下胸痛，常向左肩放射。由此可見，胸痛作為多種疾病患者共有的主訴，從頸、胸部到腹部，從皮膚、肌肉、骨骼到神經(jīng)，從胸廓、肺直至縱隔內(nèi)臟器，無論炎癥、腫瘤、畸形或血管病變，由于牽扯痛或病變侵襲都可以消滅酷似心絞痛的癥狀。在急診科，常見有疑似ACS胸痛癥狀的患者，最終診斷為“良性疾病”，如食管布滿性痙攣、胃食管反

4、流、食管憩室、食管炎、膽石癥、膽囊炎和膈疝等，脊柱疾病如胸椎腫瘤或結(jié)核，胸壁組織疾病如肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、未消滅皰疹前之帶狀泡疹等，這些疾病雖不致命但須識(shí)別。需要在急診室馬上開頭治療的急癥，如AMI、氣胸等更需準(zhǔn)時(shí)檢出。存在的問題及對策ACS患者心肌存活與血管閉塞時(shí)間緊密相關(guān)，在發(fā)病最初幾小時(shí)明確診斷并得以準(zhǔn)時(shí)治療，患者將會(huì)獲得最大的好處。然而，目前從發(fā)病到獲得針對性治療的過程中，仍存在諸多時(shí)間上的延誤。因此，應(yīng)從院前開頭對患者進(jìn)行正確的評估，到達(dá)醫(yī)院后，盡可能快地做出診斷并予以針對性的救治。時(shí)間上的延誤主要表現(xiàn)在三個(gè)環(huán)節(jié)：病人對ACS的生疏；院前轉(zhuǎn)運(yùn)過程；醫(yī)院內(nèi)評價(jià)過程。 其它的時(shí)間延誤還

5、表現(xiàn)在從掛號(hào)檢驗(yàn)心電圖確定診斷藥物選擇等幾個(gè)環(huán)節(jié)上。醫(yī)生的臨床思路和急診科的運(yùn)作流程，也是造成延誤的重要因素?；颊?、EMS人員及醫(yī)院三方面的延遲，均可降低急診介入（PCI）或溶栓治療的效果，增加死亡率。1 病人的延誤患者對病情的生疏不足是延誤治療最主要方面。ACS發(fā)病時(shí)常伴有前驅(qū)癥狀，但這些癥狀往往被患者忽視或誤判，尤其是老年人、婦女、以及糖尿病和高血壓病人是最可能延誤的人群，此類人群發(fā)病時(shí)常缺少典型的癥狀和體征。應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育，當(dāng)中老年人消滅疑似ACS (胸部不適，伴/不伴向臂、背部、頸部、下頜、上腹部放射；氣短、無力、惡心、大汗等)的癥狀時(shí)，應(yīng)含服硝酸甘油片，數(shù)分鐘后無緩解應(yīng)呼叫急

6、救車送往醫(yī)院，而不提倡由家屬送往醫(yī)院。2、 院前轉(zhuǎn)運(yùn)的延誤在美國，院前轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間約占延誤時(shí)間的5%，但在我國，估量這個(gè)比例會(huì)高一些，這與EMS機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、社區(qū)人員對患者病情的生疏有關(guān)。急救人員要提高對ACS的生疏，向病人和家屬宣揚(yáng)在發(fā)病時(shí)如何求救當(dāng)?shù)谽MS系統(tǒng)（撥打120）和可供應(yīng)24小時(shí)急救服務(wù)的最近醫(yī)院，以及自身如何獲得快速適當(dāng)?shù)闹委?，如使用硝酸甘油和阿斯匹林。急救人員到達(dá)后，對于有多種危急因素和可疑ACS的患者，必需馬上行12導(dǎo)聯(lián)（必要時(shí)18導(dǎo)聯(lián)）心電圖（ECG）檢查，心電圖檢查可以發(fā)覺并觀看AMI患者病情變化。在院前及轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中予心電監(jiān)護(hù)。有爭辯顯示，院前記錄一份12導(dǎo)聯(lián)心電圖或

7、許需4分鐘，而對胸痛病人其診斷精確性可達(dá)85%。院前心電圖對胸痛病人進(jìn)行評價(jià)，能避開時(shí)間的耽擱，在到達(dá)醫(yī)院后更有利于打算是否進(jìn)行溶栓治療、急診PCI或搭橋手術(shù)（CABG）。爭辯表明：這些措施可以縮短時(shí)間耽擱2055分鐘。EMS系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)供應(yīng)院前12導(dǎo)聯(lián)的心電圖, 全部急救車應(yīng)有力量在轉(zhuǎn)運(yùn)病人去醫(yī)院途中做心電圖。高度懷疑而無禁忌者應(yīng)予200300mg阿斯匹林咀嚼片，并應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知急診科，在病情允許的前提下，快速將患者送往醫(yī)院。3、 醫(yī)院內(nèi)的延誤醫(yī)院內(nèi)的時(shí)間延誤約占1/3，這與醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)閱歷和醫(yī)院的管理水平（醫(yī)療流程）有關(guān)。（1）病史的識(shí)別缺血性胸痛病史和心電圖被作為篩選危急病人和確定治療策略的重

8、要依據(jù)。有缺血性胸痛及心電圖ST段抬高的病人應(yīng)被早期識(shí)別。如病人來院前未做心電圖，應(yīng)在到達(dá)急診科后10分鐘內(nèi)完成，確定心梗病人是否需要溶栓治療，做到溶栓開頭時(shí)間小于30分鐘。（2）危急因素與臨床指標(biāo)的識(shí)別TIMI-和TIMI-9爭辯發(fā)覺，高齡、女性、心梗史、前壁心梗、肺羅音、低血壓、心率快、糖尿病、房顫是增加AMI患者30天內(nèi)死亡的危急因素。無上述危急因素的病人住院死亡率僅為1.6 %，多于4個(gè)危急因素的高達(dá)22.3%。最近爭辯發(fā)覺，除年齡外，心電圖ST段壓低、心力衰竭的體征和心臟標(biāo)記物陽性，預(yù)示死亡率和心梗率高。（3）心電圖診斷心電圖檢查可將病人分為3組：ST段抬高、ST段壓低（1mm）和

9、ST段無變化。對懷疑ACS病人進(jìn)行危急分級(jí)有重要的意義。透壁心梗和心內(nèi)膜下心梗的概念已被Q波心梗和非Q波心梗的概念所取代。雖然急診科醫(yī)生常無法確定一個(gè)心?；颊叩降走M(jìn)展為Q波心梗，還是非Q波心梗，但最初的評價(jià)和治療可依據(jù)有無 ST段抬高、ST段壓低和T波轉(zhuǎn)變來打算。有典型的缺血性胸痛和相鄰兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 1mm的病人，診斷為AMI的敏感性和特異性分別為45%和98%。具備臨床癥狀而心電圖不典型時(shí)，應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)多次復(fù)查。AMI早期即可消滅Q波，提示臨床預(yù)后差，但并不影響溶栓。一項(xiàng)爭辯中，53%病例在發(fā)病一小時(shí)即消滅Q波，Q波消滅好像表明梗死的范圍較大，但并不提示此時(shí)溶栓對降低死亡率、改善心功能

10、作用小。雖臨床上推斷溶栓是否再通較為困難，但爭辯顯示，溶栓后ST段回落與冠脈再通有很強(qiáng)的相關(guān)性。（4）血清學(xué)檢查有爭辯表明肌鈣蛋白上升的價(jià)值比臨床指標(biāo)和心電圖價(jià)值更大，死亡率隨肌鈣蛋白的上升而增加。此外，肌鈣蛋白水平可用于評估新的治療方法，如血小板b/a拮抗劑和低分子肝素（LMWH）。肌鈣蛋白漸漸上升也提示血栓形成加速和微血管栓塞，肌鈣蛋白不上升的病人，炎性標(biāo)記物的存在提示斑塊不穩(wěn)定和活動(dòng)性炎癥。C反應(yīng)蛋白（CRP）和肌鈣蛋白上升具有重要診斷價(jià)值。急診科醫(yī)生應(yīng)在院前或急診科內(nèi)快速對ACS患者，尤其是AMI患者癥狀消滅時(shí)間、病情危急程度、溶栓風(fēng)險(xiǎn)和轉(zhuǎn)運(yùn)到可嫻熟行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間進(jìn)行精確評估，準(zhǔn)

11、時(shí)選擇最抱負(fù)的再灌注方式。要明確樹立“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)，從上述三個(gè)層面盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間：縮短患者從發(fā)病到呼救/急診的時(shí)間，這需要進(jìn)行全民衛(wèi)生宣教；建立高效的院前急救系統(tǒng)，能進(jìn)行現(xiàn)場診斷和基本處理，縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間；患者到達(dá)急診科后盡早予再灌注治療，比如縮短就診至用藥（door to needle）或就診至球囊(door to balloon)時(shí)間。胸痛診治單元 / 胸痛中心為了提高胸痛患者的診療質(zhì)量，上世紀(jì)八十年月開頭在一些發(fā)達(dá)國家和地區(qū)醫(yī)院建立了胸痛中心（chest pain center，CPC），以期達(dá)到“早期診斷、危急分層、正確分流、科學(xué)救治”的目的。為胸痛患者的分類供應(yīng)了有效的選擇

12、、程序化的快速診斷措施、精確的危急分層評估方法和最充分的治療手段。1、 CPC的概念CPC主要是達(dá)到對高?；颊呖焖僭\斷，多方位診治及專病專治的目的，使病人能快速有效地得到治療。其任務(wù)包括: (1)為了適應(yīng)臨床需要，宣揚(yáng)和普及急性胸痛的醫(yī)療常識(shí)，縮短發(fā)病至就診時(shí)間，提高急診急救的水平。(2)從胸痛的癥狀到管理，為胸痛注入新理念，規(guī)范胸痛中心的運(yùn)行機(jī)制，對高危胸痛患者應(yīng)用相關(guān)資源，確保其評價(jià)和救治快速通道全天候暢通無阻的規(guī)章制度保證，并建立有關(guān)胸痛中心的綠色通道救治制度。(3)制定科學(xué)的胸痛管理流程，流程要科學(xué)合理、簡潔可行，能為各類胸痛患者供應(yīng)明確合理的評價(jià)和處理流向, 避開誤診、漏診和治療延誤

13、。(4)對流程各環(huán)節(jié)包括完成時(shí)限、診斷和治療質(zhì)量等要有管理和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn), 進(jìn)行質(zhì)量把握。完整的CPC應(yīng)當(dāng)包括急診科（胸痛門診）、冠心病監(jiān)護(hù)病房（ CCU）、心血管內(nèi)科、心導(dǎo)管室、心血管外科，及相應(yīng)的檢驗(yàn)科室(超聲科、放射科、核醫(yī)學(xué)檢查項(xiàng)目等), 并涉及到消化、呼吸等相關(guān)學(xué)科。同時(shí)也應(yīng)包括從患者、全科醫(yī)生到急救中心、急救車等多個(gè)院外環(huán)節(jié)的相互協(xié)作和協(xié)作。在規(guī)模較小的醫(yī)院，也可以胸痛診治單元的形式運(yùn)作。2、CPC對胸痛患者的個(gè)體治療策略對胸痛病人進(jìn)行快速的分類、危急分層和精確的評估，最大程度削減患者的治療延誤。通過程序化的通道，應(yīng)做到：（1）最大程度上降低AMI患者的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率；（2）最大

14、程度防止UA和NSTEMI患者進(jìn)展成為STEMI；（3） CPC為全部胸痛病人供應(yīng)低費(fèi)用、高效益的評估，以避開誤診和漏診、不適當(dāng)?shù)某鲈汉妥≡?。因此，CPC的主要任務(wù)集中在“生命綠色通道”上，即快速、精確診斷和治療ACS病人。生命綠色通道I（經(jīng)皮腔內(nèi)介入治療）：對轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間短于90分鐘的STEMI患者，以及經(jīng)有效的抗栓、抗心絞痛治療48小時(shí)后病情仍不穩(wěn)定的UA和NSTEMI患者，CPC供應(yīng)的策略是：有條件的醫(yī)院應(yīng)馬上行直接經(jīng)皮腔內(nèi)介入（急診PCI）治療。生命綠色通道（冠脈搭橋）：對2%5%直接PCI治療失敗的患者，有條件的醫(yī)院，應(yīng)馬上實(shí)施急診CABG。對轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間要超過90分鐘以上的ST段抬高且無溶

15、栓禁忌的AMI患者，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在患者家中或搶救車上實(shí)施溶栓治療。患者到達(dá)CPC后，若梗死相關(guān)血管（IRA）已開通，直接進(jìn)入CCU；若溶栓治療失敗，則馬上進(jìn)入通道I或。通道III：抗血栓治療 ：UA和NSTEMI占整個(gè)胸痛病人總數(shù)的30%以上，應(yīng)用阿司匹林（或氯吡格雷）、肝素（或低分子肝素）等進(jìn)行充分的抗血栓治療是這一通道的主要手段。在接受充分的抗血栓治療48小時(shí)后，若患者病情仍不穩(wěn)定，應(yīng)馬上進(jìn)入“生命綠色通道I”。通道IV：常規(guī)觀看治療，在初步排解ACS后，患者進(jìn)入通道IV。穩(wěn)定型心絞痛、部分消滅 AMI前驅(qū)癥狀的患者和少數(shù)癥狀不典型的MI患者，應(yīng)依據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)篩檢出這部分病例，并擇期行冠脈

16、造影，打算下一步的血運(yùn)重建策略，避開漏診。在CPC觀看68小時(shí)后，患者的生化標(biāo)記物和負(fù)荷試驗(yàn)陰性時(shí)，可以平安出院。通道V：病人此次胸痛是非心源性的，應(yīng)邀請其它科會(huì)診處理。生命網(wǎng)CPC的冠心病群體防治策略：首要前提是高危人群及其家屬對心源性癥狀的知曉。以“生命網(wǎng)”為表現(xiàn)形式的社區(qū)科普教育方案以及定期隨訪是CPC實(shí)施的群體防治策略。3、胸痛中心的人員及設(shè)備抱負(fù)的CPC應(yīng)當(dāng)位于急診室或與之相鄰，以一個(gè)特地的部門或者是急診室中虛擬的單位存在，由經(jīng)過特地培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)的診療方案，可以有效地發(fā)揮其功能。人員主要由對急危重癥的救治有閱歷的急診科醫(yī)師和對缺血性胸痛具有高度警惕和趨向性的心內(nèi)科醫(yī)師組成。年資較高的心內(nèi)科醫(yī)師和嫻熟操作心內(nèi)科常規(guī)搶救技術(shù)的護(hù)士實(shí)行輪番值班；嫻熟行血管再通治療的醫(yī)護(hù)人員（保證患者就診后30分鐘內(nèi)溶栓，90分鐘內(nèi)可行PCI）全天24小時(shí)值班。24小時(shí)能聯(lián)系到心外科醫(yī)生。有心肺復(fù)蘇急救設(shè)備；心電圖儀；監(jiān)測心律、血壓和血氧的設(shè)備?？焖贆z查心肌標(biāo)記物的儀器，能快速獲得心肌酶（CK、CK-MB）、肌鈣蛋白、D二聚體和C反應(yīng)蛋白的檢查結(jié)果。臨時(shí)起搏裝置。各種搶救必備的藥品（包括溶栓藥物）?？尚屑痹\放射、核素心肌顯像、超聲心動(dòng)圖檢查?？膳c急救中心聯(lián)絡(luò)的電話系統(tǒng)。為保證對患者，尤其是對急癥狀態(tài)下胸痛患者在較短時(shí)間作出正確推斷及供應(yīng)有利治療方案，其中四項(xiàng)