科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本

1、科室質(zhì)量與平安管理小組工作記錄本目 錄第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范第五部分：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案第六部分：科室質(zhì)量與平安管理小組專題活動(dòng)記錄第七部分：科室圍手術(shù)期預(yù)防感染 第一部分：科室質(zhì)量與平安管理小組成員組成 1、病案質(zhì)量管理組：組長：周朝陽 成員：朱蕓、習(xí)麗、汪世花 2、醫(yī)院感染管理組：組長：周朝陽 成員：董中明、楊國彪、尹桂花、李寶玲 3、臨床路徑管理組：組長：周朝陽 成員：汪世花、董中明、趙國祥 4、藥品（檢查）管理組：組長：周朝陽 成員：習(xí)麗、朱

2、蕓 5、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核管理組：組長：周朝陽 成員：譚瑋瑋、朱蕓 6、醫(yī)療平安(不良大事)管理組：組長：李起偉 成員：周朝陽、習(xí)麗 其次部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組職責(zé)1、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。2、科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組至少每季度召開會(huì)議一次，遇特殊狀況隨時(shí)召開，爭辯總結(jié)本科室的醫(yī)療運(yùn)行狀況，對醫(yī)療差錯(cuò)、投訴糾紛、質(zhì)控辦公室所發(fā)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)意見書、重點(diǎn)患者進(jìn)行分析和爭辯，發(fā)覺缺陷，針對所發(fā)覺的制度和流程上存在的問題，提出改進(jìn)措施，并在下一次會(huì)議中對改進(jìn)措施的效果進(jìn)行評價(jià)，以做到醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。3、嚴(yán)格做好臨床、護(hù)理質(zhì)控工作。認(rèn)真聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理

3、方面的意見及建議。對臨床醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)過程中不足的地方準(zhǔn)時(shí)改進(jìn)。 第三部分：科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理制度（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例爭辯制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例爭辯制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和平安教育，堅(jiān)固樹立質(zhì)量和平安意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與力量，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本學(xué)問、基本技能”必需人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫

4、1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)悟，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的準(zhǔn)時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和精確性；4.上級醫(yī)生查房的準(zhǔn)時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的準(zhǔn)時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的爭辯記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡爭辯記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特殊是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不

5、良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否準(zhǔn)時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落實(shí)狀況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位狀況；4病房管理狀況：是否安靜、潔凈、舒適、平安；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)大事應(yīng)急處理力量；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)狀況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行狀況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與把握；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與把握的各項(xiàng)工作。 第四部分：科室疾病診療指南和臨床操作規(guī)范 第五部分

6、：科室質(zhì)量與平安管理小組工作方案一、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高生疏，認(rèn)真履行職責(zé)，提高質(zhì)量與平安意識。    全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)悟醫(yī)療事故處理?xiàng)l例精神，生疏與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增加法律意識、平安意識和自我愛護(hù)意識。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，堅(jiān)固樹立“質(zhì)量與平安第一”的觀點(diǎn)。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，做到警鐘長鳴。    要逐步強(qiáng)化科室的風(fēng)險(xiǎn)管理，成立醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)基金。通過風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療平安意識，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的樂觀性和責(zé)任心，促進(jìn)科室實(shí)行有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、

7、差錯(cuò)及事故。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行爭辯，做到警鐘長鳴，在保障病人平安的同時(shí)加強(qiáng)自我愛護(hù)。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與平安體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。    完善醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，科室質(zhì)量管理小組兩級體系的建設(shè)，加強(qiáng)對醫(yī)療、護(hù)理、藥事、輸血、院感的質(zhì)控工作。定期組織檢查，準(zhǔn)時(shí)將檢查狀況反饋，同時(shí)檢查結(jié)果與崗位工資、獎(jiǎng)金發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺問題，提出整改措施，保障平安措施與醫(yī)院進(jìn)展相適應(yīng)和配套。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理睬議，將平安生產(chǎn)納入會(huì)議主要議程四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。   

8、; 臨床工作要堅(jiān)持以病人為中心，做到對精神病人罵不還口，打不還手，為病人供應(yīng)溫馨、細(xì)致、急躁的服務(wù)。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級查房制度、疑難病例爭辯制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例爭辯制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對制度、分級護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療平安放在醫(yī)院管理的核心。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。    加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，即基本學(xué)問、基本理論、基本技能；嚴(yán)峻的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨

9、床力量的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與平安。    醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；在醫(yī)療糾紛中，是進(jìn)行技術(shù)鑒定、司法鑒定、判明是非、分清責(zé)任的依據(jù)。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避開醫(yī)療糾紛的發(fā)生。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。    知情同意書的簽訂實(shí)際上是雙向性的，一方面是使患者理解臨床醫(yī)學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)，另一方面醫(yī)生要針對這些風(fēng)險(xiǎn)，做好充分的防范措施和一旦發(fā)生意外的應(yīng)急補(bǔ)救措施。家屬簽訂同意書是理解可能發(fā)生的危急，但決不是容忍醫(yī)護(hù)人員因失誤所發(fā)生的意外，醫(yī)護(hù)人員必需保持頭腦糊涂，正確對待家屬對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避開發(fā)生意外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，敬重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。八、嚴(yán)格科室技術(shù)準(zhǔn)入，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量考核。    醫(yī)護(hù)辦要加強(qiáng)對臨床科室開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行嚴(yán)格的可行性爭辯、審核及風(fēng)險(xiǎn)評估，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)。同時(shí)，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)覺事故苗頭準(zhǔn)時(shí)進(jìn)行堵截，以