醫(yī)院信息系統(tǒng)護士工作站的運行管理.docx

1、醫(yī)院信息系統(tǒng)護士工作站的運行管理.docx目錄目錄1序言11. 病區(qū)護士站2病區(qū)護士站功能32. 移動護理應用系統(tǒng)5護理病歷和護理文書53. 護理計劃和護理任務6臨床資料74. 護理管理77.1.準備工作77.1.1.調研和系統(tǒng)客戶化87.1.2.基礎數(shù)據(jù)準備87.1.3.全員培訓87.1.4,系統(tǒng)測試與優(yōu)化87.1.5.應急預案演練97.1.6.向民眾充分告知97.2.升級變更時的有序管理97.2.1,人員增援管理97.2.2.人員、工作站的有序管理97.3.認真核查、及時反饋10小結1()參考文獻10序言早期的護士工作站起源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，作為系統(tǒng)的子模塊而存在。隨著醫(yī)院信息化的不斷發(fā)

2、展，護士工作站應用范圍覆蓋護理工作中所有的信息管理和應用，如醫(yī)囑處理、床位管理、執(zhí)行單生成、護理質量、護理排班、護各病區(qū)根據(jù)工作量對科室人員、工作站進行合理分配：各科設定專門的醫(yī)生護士在指定工作站用新系統(tǒng)對新入院患者進行有序處理；指定醫(yī)護人員在指定工作站將老舊系統(tǒng)中的患者切換到新系統(tǒng)后核查，并杳房處理當日醫(yī)囑；指定醫(yī)護人員在指定工作站辦理當日出院患者手續(xù)，并核查費用。7. 3.認真核查、及時反饋系統(tǒng)升級后，對患者信息尤其是住院患者的醫(yī)囑、檢查檢驗單、各項費用、醫(yī)護病歷信息等進行雙人核查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給信息科，并妥善解決。8. 小結由于醫(yī)院管理的需要提出信息系統(tǒng)的升級變更，管理者希望借助信息

3、系統(tǒng)的升級來完成業(yè)務流程的變革。而護理信息系統(tǒng)又是醫(yī)院管理信息中涉及面最廣、最瑣碎復雜，又極為關鍵的信息環(huán)節(jié)。醫(yī)院信息系統(tǒng)整體升級時的護理管理在整個事件中起到防患于未然的作用。我院通過事先規(guī)劃、人員培訓、早期測試、應急演練等周密的準備工作，使系統(tǒng)得以平穩(wěn)升級。我們認為，全院統(tǒng)一指揮，人力資源統(tǒng)籌調配，是系統(tǒng)升級有序的重要保障。參考文獻1 高昭昇.新一代住院信息系統(tǒng)的升級與改造J.醫(yī)學信息，2007,20(6)：910.2 覃正，郝曉玲，方一丹.IT操作風險管理理論與務實M.北京:清華大學出版社，2009.3 遲鳳玉，蔡寶英，金霞，等.網絡模式下應用PDA對護理工作進行綜合評價J.護士進修雜志，

4、2008,23(21)：1952.理記錄等，發(fā)展成為一個專業(yè)的臨床信息系統(tǒng)。隨著互聯(lián)網絡技術的快速發(fā)展，醫(yī)院護理信息網絡化逐步成為現(xiàn)代醫(yī)院管理模式的趨勢。為實現(xiàn)“數(shù)字衛(wèi)生”，保障患者信息互通共享，同時更為了縮短患者排隊候診時間，優(yōu)化就診流程，提高醫(yī)務人員工作效率與質量。經過為期半年多的考察、認證、系統(tǒng)客戶化等，我院信息系統(tǒng)于2014年8月21日整體升級變更，且系統(tǒng)升級過程中醫(yī)院工作有序推進，保證了患者信息安全?，F(xiàn)將護理管理報道如下：1. 病區(qū)護士站1. 病房管理：對病區(qū)病房進行管理，實現(xiàn)接診、轉床、轉科、嬰兒登記、病人請假、銷假管理、出院登記、召回功能。其中，接診功能實現(xiàn)新人院病人核對信息，并

5、在系統(tǒng)中分配床位，自動匹配床位醫(yī)生和主診教授、責任護士等相關信息。在病人請假、銷假管理中,病人請假時不會停止當前的醫(yī)囑，在休假期間在醫(yī)囑分解界面不會看到該病人的長期醫(yī)囑，只有進行銷假，醫(yī)囑才會恢復正常。同時系統(tǒng)可以根據(jù)實際的業(yè)務需要自動收取請假病人的床位費和診金，但不收取長期醫(yī)囑和耗材的費用。2. 床位信息查詢：查詢床位的狀態(tài)、床位編制、管床醫(yī)生、護理組、責任護士以及對加床的維護。3. 醫(yī)囑審核管理：醫(yī)囑審核是醫(yī)生開具電子醫(yī)囑后的主要環(huán)節(jié)，臨時醫(yī)囑在審核后系統(tǒng)自動進行耗材收費并產生護士執(zhí)行信息記錄，同時將藥品和檢驗檢查醫(yī)囑發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。如果是長期醫(yī)囑，在醫(yī)囑分解后系統(tǒng)自動進行收費

6、。在醫(yī)囑審核過程中，護士根據(jù)醫(yī)囑用法和頻次手動添加耗材或者系統(tǒng)自動依據(jù)用法和頻次添加耗材并完成收費。4. 醫(yī)囑分解管理：系統(tǒng)針對護士己核對的醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑的頻次和用量，自動根據(jù)長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間生成當天到明天需要執(zhí)行的醫(yī)囑，護士確認保存后會自動把執(zhí)行醫(yī)囑信息發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。分解操作針對長期醫(yī)囑，系統(tǒng)會按照醫(yī)生開具醫(yī)囑的頻次進行分解，如醫(yī)囑頻次為一日兩次，系統(tǒng)自動分解為兩條執(zhí)行記錄。這樣護士可以清楚地看到每個頻次點醫(yī)囑的執(zhí)行情況和收費情況，護士同時可以根據(jù)病人的病情和醫(yī)囑執(zhí)行情況選擇是否需要執(zhí)行新開具長期醫(yī)囑的首次量，對于不需要執(zhí)行首次量的長期醫(yī)囑，可以在醫(yī)囑分解后把執(zhí)行醫(yī)囑置為無效

7、。分解的結果在執(zhí)行單、輸液卡上有所體現(xiàn)。5. 非藥品收費：護士站對非藥品進行手工計費，可以收費的項目包括治療相關收費項目、耗材相關收費項目、床位費和特需收費項目。需要注意，檢驗和檢查的收費項目由于與醫(yī)囑相關，一般不能由護士直接收取。6. 非藥品退費：護士對需要退費的項目發(fā)起退費申請，形成電子退費申請單，打印退費申請單，由科主任或護士長簽字；如果是藥品，巳發(fā)藥則要先送到藥房做退藥確認，然后到住院處進行確認；如果是非藥品，或者藥房沒有發(fā)藥，則直接到住院處進行退費；如果是退中途結算前的費用，那么需要病人自帶結算發(fā)票到住院收費處取消中途結算，然后護士才可以迸行退費。7. 警戒線設置：維護病區(qū)內病人欠費

8、警戒線。一旦超出警戒線將進行報警或者限制操作。8. 各類執(zhí)行單據(jù)打?。横t(yī)囑執(zhí)行單是護士對病人進行治療的依據(jù)，護士的每一次輸液、巡視和治療都要在執(zhí)行單上簽字，以便事后進行質量跟蹤。執(zhí)行單種類主要包括臨時治療單、服藥單、肌注單、靜注單、滴注單、術前醫(yī)囑單、分類護理單。隨著手持移動終端和數(shù)字簽名的實施，上述執(zhí)行單將逐步被取代，實現(xiàn)電子化。(1) 輸液卡：一般是掛在病人床頭，同執(zhí)行單一起使用，這樣病人可以清楚看到自己的輸液情況，系統(tǒng)可以根據(jù)用法自動生成輸液卡，內容包括需要執(zhí)行醫(yī)囑的信息和加藥人、核對人、執(zhí)行者簽名。有條件的單位可以使用電子輸液卡，通過床邊終端顯示輸液卡信息。(2) 瓶簽：和輸液卡對應，

9、貼到輸液瓶上，內容有輸液藥品信息、執(zhí)行時間、滴速、巡視時間及簽名等。9. 其他功能：提供準確的一日清單、欠費清單、病房床位一覽表等信息。2. 病區(qū)護士站功能1. 病房管理：對病區(qū)病房進行管理，實現(xiàn)接診、轉床、轉科、嬰兒登記、病人請假、銷假管理、出院登記、召回功能。其中，接診功能實現(xiàn)新入院病人核對信息，并在系統(tǒng)中分配床位，自動匹配床位醫(yī)生和主診教授、責任護士等相關信息。在病人請假、銷假管理中，病人請假時不會停止當前的醫(yī)囑，在休假期間在醫(yī)囑分解界面不會看到該病人的長期醫(yī)囑，只有進行銷假，醫(yī)囑才會恢復正常。同時系統(tǒng)可以根據(jù)實際的業(yè)務需要自動收取請假病人的床位費和診金，但不收取長期醫(yī)囑和耗材的費用。2

10、. 床位信息查詢：查詢床位的狀態(tài)、床位編制、管床醫(yī)生、護理組、責任護士以及對加床的維護。3. 醫(yī)囑審核管理：醫(yī)囑審核是醫(yī)生開具電子醫(yī)囑后的主要環(huán)節(jié)，臨時醫(yī)囑在審核后系統(tǒng)自動進行耗材收費并產生護士執(zhí)行信息記錄，同時將藥品和檢驗檢查醫(yī)囑發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。如果是長期醫(yī)囑，在醫(yī)囑分解后系統(tǒng)自動進行收費。在醫(yī)囑審核過程中，護士根據(jù)醫(yī)囑用法和頻次手動添加耗材或者系統(tǒng)自動依據(jù)用法和頻次添加耗材并完成收費。4. 醫(yī)囑分解管理：系統(tǒng)針對護士己核對的醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑的頻次和用量，自動根據(jù)長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間生成當天到明天需要執(zhí)行的醫(yī)囑，護士確認保存后會自動把執(zhí)行醫(yī)囑信息發(fā)送到藥房、醫(yī)技等終端部門。分解操作針

11、對長期醫(yī)囑，系統(tǒng)會按照醫(yī)生開具醫(yī)囑的頻次進行分解，如醫(yī)囑頻次為一日兩次，系統(tǒng)自動分解為兩條執(zhí)行記錄。這樣護士可以清楚地看到每個頻次點醫(yī)囑的執(zhí)行情況和收費情況，護士同時可以根據(jù)病人的病情和醫(yī)囑執(zhí)行情況選擇是否需要執(zhí)行新開具長期醫(yī)囑的首次量，對于不需要執(zhí)行首次量的長期醫(yī)囑，可以在醫(yī)囑分解后把執(zhí)行醫(yī)囑置為無效。分解的結果在執(zhí)行單、輸液卡上有所體現(xiàn)。5. 非藥品收費：護士站對非藥品進行手工計費，可以收費的項目包括治療相關收費項目、耗材相關收費項目、床位費和特需收費項目。需要注意，檢驗和檢查的收費項目由于與醫(yī)囑相關，一般不能由護士直接收取。6. 非藥品退費：護士對需要退費的項目發(fā)起退費申請，形成電子退費

12、申請單，打印退費申請單，由科主任或護士長簽字；如果是藥品，己發(fā)藥則要先送到藥房做退藥確認，然后到住院處進行確認；如果是非藥品，或者藥房沒有發(fā)藥，則直接到住院處進行退費；如果是退中途結算前的費用，那么需要病人自帶結算發(fā)票到住院收費處取消中途結算，然后護士才可以進行退費。7. 警戒線設置：維護病區(qū)內病人欠費警戒線。一旦超出警戒線將進行報警或者限制操作。8. 各類執(zhí)行單據(jù)打?。横t(yī)囑執(zhí)行單是護士對病人進行治療的依據(jù)，護士的每一次輸液、巡視和治療都要在執(zhí)行單上簽字，以便事后進行質量跟蹤。執(zhí)行單種類主要包括臨時治療單、服藥單、肌注單、靜注單、滴注單、術前醫(yī)囑單、分類護理單。隨著手持移動終端和數(shù)字簽名的實施

13、，上述執(zhí)行單將逐步被取代，實現(xiàn)電子化。(1) 輸液卡：一般是掛在病人床頭，同執(zhí)行單一起使用，這樣病人可以清楚看到自己的輸液情況，系統(tǒng)可以根據(jù)用法自動生成輸液卡，內容包括需要執(zhí)行醫(yī)囑的信息和加藥人、核對人、執(zhí)行者簽名。有條件的單位可以使用電子輸液卡，通過床邊終端顯示輸液卡信息。(2) 瓶簽：和輸液卡對應，貼到輸液瓶上，內容有輸液藥品信息、執(zhí)行時間、滴速、巡視時間及簽名等。9. 其他功能：提供準確的一日清單、欠費清單、病房床位一覽表等信息。3. 移動護理應用系統(tǒng)在臨床護理信息系統(tǒng)中，移動護士站除了具備傳統(tǒng)病區(qū)護士站的主要功能外，因其移動的便捷性，將信息系統(tǒng)支持延伸到病人床邊，使護士從病區(qū)護理站解放

14、出來，回歸病人床邊。運用移動護士站可以在床邊進行病人接診、床邊護理評估、床邊核對、執(zhí)行醫(yī)囑、護理記錄、?？票韱翁顚?、生命體征數(shù)據(jù)的采集和記錄。移動護士站的應用改變了傳統(tǒng)模式下護士先行手工記錄后再到電腦上批量錄入的工作模式，彌補了醫(yī)囑執(zhí)行時間的缺失，可以利用移動終端設備的特點建立醫(yī)囑閉環(huán)過程，使得醫(yī)囑從開立、審核、分解、配置、物流轉運以及最終的執(zhí)行過程都處于信息系統(tǒng)的記錄和監(jiān)管之下，建立醫(yī)囑過程的可追溯體系，保證醫(yī)療安全、降低醫(yī)療風險。同時，采用移動護士站可以記錄醫(yī)囑實際執(zhí)行時間，可以在醫(yī)囑被執(zhí)行的時候才完成響應的計費過程，避免病人費用計算差錯，更可以實現(xiàn)醫(yī)院對于耗材、藥品等的精細化管理。醫(yī)囑執(zhí)

15、行時可以直接記錄執(zhí)行護士和執(zhí)行時間，客觀準確地反映護士的工作量，可以在此基礎上建立護士工作量和工作情況的客觀評價體系，為護士績效管理提供依據(jù)。4. 護理病歷和護理文書1. 普通護理記錄：護士按照通用模板或者組套錄入病人的普通護理記錄，同時護士在手持終端中錄入的病人生命體征數(shù)據(jù)可以自動關聯(lián)到普通護理記錄中。2. ?？谱o理記錄：根據(jù)單病種或專科要求，制訂各種?？谱o理記錄模板，例如老年人綜合?？谱o理單、疼痛?？谱o理記錄單、營養(yǎng)?？谱o理記錄單、外周中心靜脈置管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)?？谱o理記錄單等。3. 護理評估單：根據(jù)病人的病情和身體精神

16、狀況，護士缶要進行各項護理評估，并記錄在系統(tǒng)中。例如首次入院評估單、PICC風險評估單、跌倒風險評估單等。4. 護理記錄審核：當下級護士的護理記錄需要質控或修改時，護理組長和護士長可以在系統(tǒng)中進行修改、審核和加簽名，并保留修改痕跡進行對比分析，形成護理三級質控。5. 護理表單模板管理：可以創(chuàng)建、修改護理表單模板，定制用戶特殊護理表單樣式，依據(jù)顯示的護理記錄模板填寫護理記錄。護理記錄模板可以分為院級、科級(病區(qū)級)和個人模板。5. 護理計劃和護理任務1. 護理評估：定制和維護護理評估模板，根據(jù)護理評估模板完成對病人的各類評估，并將評估結果錄入系統(tǒng)，護理評估模板包括但不僅限于：入院評估、老年病人評

17、估、壓瘡風險評估、跌倒評估、導管脫離風險評估、疼痛評估、化療毒副反應評估等。2. 護理干預：建立符合護理診斷：定義分類(nursingdiagnosis：definitionsandclassification,NAN-DA)標準的護理干預謂詞和短語庫，并與護理診斷相關聯(lián)，作為對應護理診斷所備選的護理干預行為(護理計劃)。3. 護理結局與護理評價：建立符合護理診斷分類(nursingoutcomesclassification,NOC)規(guī)范的護理結局短語庫以及與護理解決相關的護理評價模板，鏈接護理干預作為特定護理行為所導致的特定護理結局，并對護理結局進行評價以啟動下一個護理過程。4. 護理任務

18、：護理任務包括任務推送、任務提示、任務列表和任務執(zhí)行系統(tǒng)。護理任務來源于醫(yī)囑、護囑、護理計劃等。如護士每天上班后，使用自己的工號登錄個人手持設備(PDA)后，系統(tǒng)會顯示當前護士所負責床位的病人今天需要執(zhí)行的護理計劃和護理任務，護士當天如果沒有執(zhí)行相關的任務，系統(tǒng)會自動作出相關提示，提醒責任護士執(zhí)行。5. 護理過程管理：通過護理評估形成護理診斷，依據(jù)模板形成或修正護理計劃，依據(jù)護理計劃生產護理任務，護理任務被推送到責任護士的移動設備上，給予提示并形成任務列表，護士依據(jù)任務列表執(zhí)行護理任務，并對任務執(zhí)行結果進行評價，依據(jù)評價結果進行下一輪的護理過程。6. 模板管理：護理干預模板、護理評估模板、護理

19、結局評價模板以及鏈接這個過程的護理計劃模板的創(chuàng)建、管理和維護，模板分為院級、科級和個人級。7. 手術病人轉運交接管理：通過系統(tǒng)或PDA實現(xiàn)手術轉運交接記錄電子化，并通過PDA在手術室、復蘇室、重癥監(jiān)護室、病房之間掃描病人手腕帶自動識別病人身份，追蹤病人整個手術期間的轉運過程。8. 護理業(yè)務協(xié)同：包括危急值協(xié)同、臨時醫(yī)囑通知協(xié)同、生命體征異常協(xié)同、檢驗報告異常協(xié)同、護士交接班協(xié)同等各類護理協(xié)同處理過程。6. 臨床資料本次醫(yī)院信息系統(tǒng)升級變更涉及子系統(tǒng)模塊30余個，接口10多個，科室40多個，工作站近600臺；涉及住院患者700多人的電子病歷、住院發(fā)藥、住院醫(yī)囑、檢驗系統(tǒng)、影像系統(tǒng)、血庫管理、營養(yǎng)

20、訂餐、麻醉手術、醫(yī)?；蜣r保結算等業(yè)務；近3000例門診患者實現(xiàn)掛號至終端、檢驗醫(yī)技電子開單、藥品檢查收費、輸液皮試系統(tǒng)運行暢通無誤；部分患者體驗“銀醫(yī)通”及“診間結算”的便捷。醫(yī)院信息系統(tǒng)的升級變更經過前期周密準備、測試演練，所有系統(tǒng)于2014年8月21日順利升級完畢，新的門診就診流程及“銀醫(yī)通”“診間結算”順利啟用，運行暢通。升級期間門診或住院患者就診秩序良好，未出現(xiàn)因信息系統(tǒng)問題導致的投訴及醫(yī)療糾紛。目前系統(tǒng)運行4月余，基本達到預期目標，各系統(tǒng)無縫集成，醫(yī)生可第一時間查閱患者的各項信息，實現(xiàn)了患者基本信息在系統(tǒng)內多單位共享的目標。7. 護理管理7.1.準備工作7.1.1.調研和系統(tǒng)客戶化通

21、過“派出去、引進來”的方法，多方收集先進的護理智慧系統(tǒng)應用程序，結合本院實際工作需求，提出護理管理信息化要素。系統(tǒng)客戶化過程中對需求的收集和質量控制同樣重要。系統(tǒng)在模擬環(huán)境下由醫(yī)務人員充分試用，發(fā)掘他們的合理需求，確保功能需求最大化。7.1.2.基礎數(shù)據(jù)準備基礎數(shù)據(jù)的準備是系統(tǒng)建設最基本的工作，我院以國家標準、省市標準或行業(yè)規(guī)范為準則，從相關部門抽調專業(yè)人員進行數(shù)據(jù)字典的準備，如物價專管員聯(lián)合護士長負責醫(yī)療收費字典錄入等。7.1.3.全員培訓為保證新舊系統(tǒng)順利切換，我們對全院各部門新系統(tǒng)用戶進行操作培訓。醫(yī)院根據(jù)模塊功能分為住院醫(yī)生系統(tǒng)、門急診醫(yī)生系統(tǒng)（包括診間結算）、住院護士系統(tǒng)、門急診護士

22、系統(tǒng)、輸液皮試系統(tǒng)、藥房系統(tǒng)、掛號收費系統(tǒng)、設備總務庫房系統(tǒng)等相關人員進行分批培訓，讓各用戶熟悉新系統(tǒng)的管理流程，掌握新系統(tǒng)的操作使用方法，規(guī)范操作行為。同時，為了實現(xiàn)掛號至終端，由門診部護士長對收費掛號人員進行初步分診的知識培訓、各專家的特長及出診時間培訓。對門診護士、引導員、招募的志愿者進行“銀醫(yī)通”POS機自助掛號及自助付費的操作培訓、新的就診流程培訓，直至業(yè)務熟悉。7.1.4.系統(tǒng)測試與優(yōu)化8月初利用夜間門診停診時段組織以護士為主體，各部門工作人員為輔的全面測試工作。門急診測試：各科派兩名護士分別掛一個農保、醫(yī)保、兩個自費號去自己科室門診醫(yī)生站就診，醫(yī)生分別輸入藥物及檢查醫(yī)囑后，護士去收費處模擬交費、藥房取藥，拿醫(yī)技檢查申請單模擬檢查，再行退費、退藥、退檢。住院測試：模擬新患者從分配床位開始，完成醫(yī)囑輸入及處理、藥房及醫(yī)技計費、然后退藥和退檢處理，體溫單及電子病歷輸入；外科系統(tǒng)完成手術申請，手術室進行手術安排、手術醫(yī)囑、麻醉模擬處理及計費，最后出院