完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用

1、完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查的臨床應(yīng)用 作者：劉榮 胡明根 趙向前 董家鴻 黃志強(qiáng)【摘要】 目的 介紹完全腹腔鏡肝切除術(shù)中順行膽道鏡檢查治療肝膽管結(jié)石的技術(shù)要點(diǎn)，初步探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 2002年6月至2005年12月，11例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者在我科行腹腔鏡肝切除術(shù)，術(shù)中經(jīng)左肝管殘端置入膽道鏡探查膽總管及右肝管，根據(jù)結(jié)果行取石、膽道沖洗治療，術(shù)后封閉左肝管殘端。結(jié)果 11例均成功行完全腹腔鏡肝切除術(shù)，其中左外葉切除術(shù)6例(聯(lián)合膽囊切除3例)，左半肝切除術(shù)5例(聯(lián)合膽囊切除1例)。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡行單純膽道沖洗5例，膽總管取石3例，右肝管取石2例，1例因探查發(fā)現(xiàn)右肝管開口狹窄而中轉(zhuǎn)行膽

2、管成形術(shù)。手術(shù)時(shí)間(201.457.5)min，出血量(136.468.6)ml，其中膽道鏡探查時(shí)間(42.312.1)min。術(shù)后住院時(shí)間(4.61.6)d。術(shù)后隨訪(22.511.6)個(gè)月，優(yōu)9例，良2例。結(jié)論 腹腔鏡下順行膽道鏡可以不放置T管，從而縮短恢復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦，是一項(xiàng)安全、可行的技術(shù)。 【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡肝切除； 肝內(nèi)膽管結(jié)石； 膽道鏡檢查 【Abstract】 Objective To introduce the technique and discuss the values of grade choledochoscopy during total laparosco

3、pic liver resections. Methods From June 2002 to December 2005, 11 cases of hepatolithiasis in the left intrahepatic duct underwent total laparoscopic liver resections in our department. After left hepatectomy, videoassisted choledochoscopy was placed through the left hepatic duct to explore the comm

4、on bile duct and the right hepatic duct in order to remove the stones. The stump of the left hepatic duct was sealed post operation. Results The operation was successfully done in all 11 cases including 6 cases (combined with cholecystectomy in 3 cases) treated with left lateral lobetectomy and 5 (c

5、ombined with cholecystectomy in 1 case) treated with left hemihepatectomy. The choledochoscopy was used to wash bile duct in 5 cases and remove stones in 5 including 3 with common bile duct stones and 2 with right hepatic duct stones. One case converted to bile duct plasty after a stricture was foun

6、d at the origination of the right hepatic duct. The mean operation time was (201.457.5) minutes (105255 minutes) and the mean intraoperative blood loss (136.468.6) ml (50250 ml). Thereinto, the mean time of choledochoscopy was (42.312.1) minutes (2560 minutes). The postoperative hospital stay was (4

7、.61.6) days (38 days). The followup for (22.511.6) months showed that the result was excellent in 9 cases and good in 2. Conclusions Grade choledochoscopy through left hepatic bile duct during laparoscopic hepatectomy is a safe and feasible method for hepatolithiasis in the left intrahepatic duct, f

8、or it can avoid placement of Ttube, shorten recovery time and alleviate the pain of the cases. 【Key words】 Laparoscopic hepatectomy; Hepatolithiasis; Choledochoscopy 肝膽管結(jié)石是我國常見的疾病。對(duì)病變肝段實(shí)施規(guī)則性肝切除術(shù)是最有效的治療手段。近年來，腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用到外科的各個(gè)領(lǐng)域。腹腔鏡肝切除術(shù)已成為治療肝膽管結(jié)石的重要手段。2002年6月至2005年12月，我們對(duì)11例左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者施行了腹腔鏡左肝切除術(shù)， 并在術(shù)中經(jīng)

9、左肝管殘端置入膽道鏡行膽總管和右肝管探查取石?，F(xiàn)報(bào)道如下。1 資料和方法 1.1 病例資料 本組11例，其中男3例，女8例；年齡(49.69.4)歲。病程211年。臨床癥狀包括單純腹痛4例(4/11，36%)，腹痛伴反復(fù)寒戰(zhàn)、發(fā)熱5例(5/11，45%)，腹痛、發(fā)熱、黃疸1例(1/11，9%)，查體發(fā)現(xiàn)1例(1/11，9%)。均經(jīng)體檢、B超、CT 或 MRCP 等診斷為左肝內(nèi)膽管結(jié)石， 其中合并膽囊結(jié)石4例，膽總管結(jié)石3例，2例在右肝管開口附近內(nèi)有數(shù)枚小結(jié)石(表1)。全組均無手術(shù)史。 1.2 手術(shù)器械 一般器械包括30腹腔鏡鏡頭及基本器械。特殊器械包括腹腔鏡超聲探頭、肝臟牽開器、超聲刀(ult

10、rasonic dissection)、無血解剖刀(TissueLink Floating Ball)、結(jié)扎束血管閉合系統(tǒng)(Ligasure Vessel Sealing System，Ligasure)、內(nèi)鏡直線切割閉合器(Endo GIA)、連發(fā)鈦夾、一次性取物袋、組織膠、止血紗布、電子膽道鏡及監(jiān)視器等。 1.3 手術(shù)方法 (1)麻醉及體位采用氣管插管全身麻醉：常規(guī)于雙下肢打上彈力繃帶以防止術(shù)中和術(shù)后下肢靜脈血栓的形成。術(shù)中常規(guī)檢查動(dòng)脈血?dú)猓?根據(jù)結(jié)果調(diào)整麻醉氧流量。若預(yù)計(jì)手術(shù)較大， 應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓?；颊咂脚P， 術(shù)者立于左上側(cè)， 持鏡者位于左下側(cè)， 助手位于右側(cè)。膽道鏡操作者位于左頭側(cè)。腹

11、腔鏡監(jiān)視器位于患者右頭側(cè)， 膽道鏡監(jiān)視器位于患者右足側(cè)。 (2)Trocar放置及操作空間建立。 (3)腹腔鏡肝切除主要步驟：超聲探查肝臟；游離肝臟根據(jù)超聲探查結(jié)果預(yù)定切除范圍，劃出預(yù)切線；解剖第一肝門(左半肝切除)或左外葉肝蒂(左外葉切除)，控制入肝血流；解剖第二肝門，預(yù)阻斷左肝靜脈；聯(lián)合應(yīng)用超聲刀、無血解剖刀、Ligasure、Endo GIA等器械切斷肝臟。注意尋找和標(biāo)記左肝管殘端。 (4)膽道鏡操作：打開左肝管殘端，縫合兩針以作牽引，自左上腹穿刺孔中置入電子膽道鏡，在腹腔鏡的協(xié)助下，將膽道鏡置入左肝管(圖1)，沖洗左肝管內(nèi)殘存結(jié)石，推進(jìn)鏡身，依次探查肝總管、右肝管、尾葉膽管、膽總管(注

12、意觀察十二指腸乳頭括約肌功能)，應(yīng)用取石籃、取石網(wǎng)取石(圖2)。反復(fù)沖洗膽道，確認(rèn)無結(jié)石殘留后退出鏡頭。 (5)左肝管殘端的處理：鈦夾雙重夾閉或縫扎后，以生物蛋白膠封閉。創(chuàng)面仔細(xì)電凝止血，必要時(shí)以止血紗布覆蓋，再以生物蛋白膠封閉(圖3)。 (6)標(biāo)本處理：將切除的肝臟及結(jié)石裝入一次性取物袋中，自左上腹擴(kuò)大的穿刺孔(約為標(biāo)本直徑的1/2)取出。 (7)引流管放置：在肝臟斷面下方及文氏孔各放置一根粗乳膠引流管，分別自左、右上腹穿刺孔引出。表1 11例肝膽管結(jié)石患者的一般資料及手術(shù)情況間(d)女38左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除23050303男60左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除255150455男47左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽囊結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除、腹腔鏡膽囊切除19580353女52左肝內(nèi)膽管結(jié)石腹腔鏡肝左外葉切除145100504女a(chǎn)50左肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石、右肝管結(jié)石腹腔鏡左半肝切除320250608女64左肝內(nèi)