圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物與自控鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腰椎患者術(shù)后疼痛的影響.docx

1、doi:10.3969.issn.l006-9852.2014.07.009圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物與自控鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腰椎患者術(shù)后疼痛的影響王昕輝“易紅番2徐建平“A(I山東濰坊第89醫(yī)院麻醉科，濰坊261021；2上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院骨科，上海200433；3南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，耐田351100)摘要目的：比較圍術(shù)期聯(lián)合使用牛痘疫苗接種家兔炎癥皮膚提取物(神經(jīng)妥樂(lè)平)和自控鎮(zhèn)痛藥物與單純自控鎮(zhèn)痛藥物對(duì)腰椎患者術(shù)后疼痛的影響.方法：根據(jù)入院先后順序把40例擇期行腰椎后路椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，單數(shù)入院者為神經(jīng)妥樂(lè)平組，偶數(shù)入院者被納入

2、對(duì)照組，兩組均為20例.神經(jīng)妥樂(lè)平組術(shù)前連續(xù)3d肌注神經(jīng)妥樂(lè)平3.6Nu/次，2次/天；手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第7天，每日7.2Nu+0.9%NS(生理鹽水)100ml靜滴.對(duì)照組術(shù)前不接受任何藥物，術(shù)前、術(shù)后不應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平.兩組術(shù)后均使用自控電子鎮(zhèn)痛輸注泵(舒芬太尼1gg/ml,共100ml).結(jié)果：腰椎術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)、舒芬太尼消耗量，神經(jīng)妥樂(lè)平蛆與對(duì)照蛆比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者術(shù)前第3天視覺(jué)模擬評(píng)分(visualanaloguescale,VAS)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)前第1夭、術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天神經(jīng)妥樂(lè)平組的VAS評(píng)均低于對(duì)照組，

3、差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后第5天兩組肢體麻木感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);第7天神經(jīng)妥樂(lè)平組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PV0.05).兩組的不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論腰椎圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平與靜脈自控鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單純靜脈自控鎮(zhèn)痛，并一定程度改善肢體的麻木感。關(guān)鍵詞鎮(zhèn)痛；神經(jīng)妥樂(lè)平；腰椎間盤突出；圍術(shù)期EFFECTSOFSELF-CONTROLLEDPOSTOPERATIVEANALGESIACOMBINEDWITHPERIOPERATIVENEUROTROPINONPOSTOPERATIVEPAININLUMBAR

4、SPINESURGERYPATIENTSWANGXin-Hui",YIHong-Lei2,XUJian-Ping23A('DepartmentofAnesthesiology,89thcentralHospital,Weifang,Shandong261021;DepartmentofOrthopaedics,ChanghaiHospital,theSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433;DepartmentofOrthopaedics,TheFirstAffiliatedHospitalofFuzhouGeneralHo

5、spitalofNanjingMilitaryRegion,Putian,Fujian351100)AbstractObjective:Tocomparetheanalgesiceffectofperioperativeneurotropincombinedwithselfcontrolledanalgesiawithself-controlledanalgesiaonlyinlumbarsurgery.Methods:40patientsreceivedelectivelumbarlaminectomydecompressionandinternalfixationsurgerywerera

6、ndomlydividedintotwogroupof20each.Oneistheneurotropingroup,theotherisself-controlledgroup.Intheneurotropingroup,ncurotropinwasgiventhroughintramuscularinjectionfor3consecutivedays(3.6NU,2timesaday)beforesurgeryandthroughintravenousinfusionfromtheoperativedaytopostoperative7days(7.2NUonceaday).Inboth

7、groups,self-controlledintravenousanalgesiapump(sufentanil,lpg/ml)wereusedpostoperatively.Results:48hafterspinalsurgery,timesofpressofanalgesiapumpandsufentanilconsumptionshowednodifferencebetweentwogroups(P>0.05).Onthepreoperative1stday,postoperativeday1,day3,day5andday7,VASinneurotropingroupwere

8、significantlylowerthanthoseinthecontrolledgroup(P<0.05).Thenumbnessoflowerlimbswassignificantimprovedinneurotropingroup(P<0.05)onday7aftersugery.A通訊作者spine89Adversereactionsbetweenbothgroupshadnosignificantdifference(P>0.05).Conclusion:Theanalgesicefficacyofthegroupreceivingperioperativeneu

9、rotropincombinedwithselfcontrolledanalgesiawassuperiortotheself-controlledintravenousanalgesiagroupinlumbarsurgery,andneurotropinmayimprovethenumbnessoflowerlimbstosomeextent.KeywordsAnalgesia;Neurotropin;Lumbardischerniation;Perioperative疼痛在臨床上己經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，日益受到人們的高度重視。術(shù)后疼痛是疼痛的常見(jiàn)種類之一，見(jiàn)于

10、幾乎所有的手術(shù)后患者。腰椎患者手術(shù)后的傷口疼痛劇烈，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后疼痛為手術(shù)創(chuàng)傷和其后應(yīng)激反應(yīng)所致的急性疼痛，常伴有與剌激強(qiáng)度相一致的神經(jīng)、內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，疼痛可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激，患者睡眠不足和代謝改變，給手術(shù)患者帶來(lái)巨大的身體和心理痛苦，嚴(yán)重影響圍術(shù)期患者的機(jī)體恢復(fù)，所以良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛意義非常重大。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或不同的鎮(zhèn)痛措施進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果并減少不良反應(yīng)。目前自控靜脈鎮(zhèn)痛泵（PatientControlledIntravenousAnalgesia»PCIA）已廣泛應(yīng)用，其鎮(zhèn)痛效果好、使用方法簡(jiǎn)便，不良反應(yīng)較少，而神經(jīng)妥樂(lè)平（neurot

11、ropin,NTP）是從經(jīng)牛痘免疫病毒疫苗處理的成年家兔炎癥皮膚提取的非蛋白性藥物，也已在臨床應(yīng)用于頸腰腿痛的保守治療、腰椎術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀的消除【I,尤其在日本應(yīng)用更為廣泛。本研究擬通過(guò)對(duì)腰椎手術(shù)患者進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛，圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)妥樂(lè)平和靜脈自控鎮(zhèn)痛，探討神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用的有效性和安全性。方法1. 一般資料選取2010年9月至2011年1月間因腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥行腰椎后路椎板切除減壓內(nèi)固定手術(shù)的40例來(lái)自上海長(zhǎng)海醫(yī)院的患者為研究對(duì)象。入選條件：ASA分級(jí)III級(jí)，均伴有腰腿痛及不同程度的下肢麻木感；影像學(xué)檢查（CT、MRI）證實(shí)椎間盤突出、膨出壓迫神經(jīng)，需行手術(shù)治

12、療；入院前2周未服用鎮(zhèn)痛藥物；排除合并嚴(yán)重椎管狹窄、馬尾綜合征、既往腰椎手術(shù)史；無(wú)該藥過(guò)敏史、藥物成癮史、癲癇及嚴(yán)重外傷史。2. 研究方法本試驗(yàn)為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，根據(jù)患者入院先后順序，分為神經(jīng)妥樂(lè)平組和對(duì)照組，每組20例。神經(jīng)妥樂(lè)平組，術(shù)前3d天連續(xù)肌注NTP每次3.6Nu,2次/天。手術(shù)當(dāng)日至術(shù)后第7天每天靜滴NTP7.2NU。對(duì)照組使用空白對(duì)照。術(shù)前Id天向患者詳細(xì)介紹術(shù)后自控電子鎮(zhèn)痛輸注泵的使用方法及視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanaloguescale,VAS）兩組患者均由同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師經(jīng)治。采用氣管插管，異丙酚+七氟烷+瑞芬太尼輸注速度0.15gg*（kg*mm*）的靜吸

13、復(fù)合麻醉。手術(shù)后即由麻醉醫(yī)師在麻醉恢復(fù)室給予患者自控電子鎮(zhèn)痛輸注泵（上海怡新醫(yī)療設(shè)備公司；PICA配方：舒芬太尼100阿加入0.9%NS至100ml,舒芬太尼濃度1|ig/ml）o基礎(chǔ)量2.0ml/h,追加量每次0.5ml,間隔鎖定時(shí)間15min。VAS評(píng)分者為不參加本次研究的同一麻醉醫(yī)生。禁止聯(lián)合使用其他鎮(zhèn)痛藥物和方法。3. 觀察指標(biāo)用視覺(jué)模擬評(píng)分的方法來(lái)定量描述研究對(duì)象術(shù)后疼痛的程度，0為“無(wú)痛”，10為“最劇烈的疼痛”。感覺(jué)麻木的評(píng)價(jià)，以無(wú)、輕（偶有）、中（持續(xù)但分散注意力后不明顯）和重（無(wú)論什么情況都持續(xù)存在）分級(jí)。治療效果的評(píng)定：級(jí)別下降>2個(gè)為顯著改善，>1個(gè)者為改善，

14、0者為無(wú)變化，上升為惡化。記錄術(shù)后48h內(nèi)自控電子鎮(zhèn)痛輸注泵的有效按壓次數(shù)、舒芬太尼用量。觀察藥物的不良反應(yīng)，阿類藥物副作用（主要包括惡心、嘔吐、瘙癢、尿留、呼吸抑制、便秘、嗜睡）和神經(jīng)妥樂(lè)平的不良反應(yīng)（主要是嗜睡、惡心嘔吐、皮疹）。4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有統(tǒng)計(jì)分析用SPSS13.0軟件完成，計(jì)量數(shù)據(jù)以用均數(shù)土標(biāo)準(zhǔn)差X±SD）表示，兩組間比較采用成組檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果按照入選標(biāo)準(zhǔn)共入選病例40例，兩組患者在年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前VAS等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05,見(jiàn)表1）。兩組病例手術(shù)過(guò)程順

15、利，無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。兩組術(shù)前術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛的VAS結(jié)果見(jiàn)表2。術(shù)后48h自控電子鎮(zhèn)痛輸注泵的有效按壓次數(shù)。神經(jīng)妥樂(lè)平組為（3.8±1.5）次，對(duì)照組為（4.1±1.2）次。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,表明兩組舒芬太尼用量比較無(wú)明顯差異。術(shù)后第5、7天兩組肢體麻木感的對(duì)比，見(jiàn)表3。術(shù)后第5天，神經(jīng)妥樂(lè)平組改善率為30%,對(duì)照組改善率25%,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后第7天神經(jīng)妥樂(lè)平組改善率為55%,對(duì)照組改善率為35%,神經(jīng)妥樂(lè)平組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PV0.05）。兩組術(shù)前均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)；術(shù)后神經(jīng)妥樂(lè)平組

16、惡心2例，嘔吐1例，腹脹2例，發(fā)生率為25%。對(duì)照組惡心1例，嘔吐1例，腹脹3例，尿潴留1例，發(fā)生率為25%。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。討論腰椎間盤突出伴椎管狹窄癥患者術(shù)前常伴有嚴(yán)重的腰腿痛，這是由于機(jī)械性壓迫和無(wú)菌性炎癥造成神經(jīng)根水腫、粘連的結(jié)果，并且長(zhǎng)期的疼痛可以誘發(fā)中樞痛覺(jué)過(guò)敏。術(shù)后切口損傷組織釋放緩激肽、5-HT、組胺、神經(jīng)生長(zhǎng)因子等物質(zhì)，手術(shù)操作導(dǎo)致末梢神經(jīng)的損傷形成新芽引發(fā)疼痛，并且患者平臥位時(shí)傷口受壓會(huì)造成局部微循環(huán)較差。由此可見(jiàn)，腰椎患者術(shù)后疼痛是由多種傷害性因素通過(guò)多種機(jī)制及途徑共同作用的結(jié)果，因此合理的鎮(zhèn)痛應(yīng)該聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物及措施，以

17、期達(dá)到最理想的疼痛緩解水平。目前，多模式鎮(zhèn)痛主要是聯(lián)合應(yīng)用非圈體類抗炎藥和/或區(qū)域阻滯及阿片類藥同。但非笛體抗炎藥對(duì)消化道、血小板和腎臟會(huì)產(chǎn)生不同程度的影響，同時(shí)由于其可能影響骨愈合叫限制了其在骨科手術(shù)后止痛方面的應(yīng)用。而神經(jīng)妥樂(lè)平（neurotropin,NTP）是經(jīng)牛痘免疫病毒疫苗處理的成年家兔炎癥皮膚提取的非蛋白性藥物,它可恢復(fù)神經(jīng)突觸傳導(dǎo)功能、激活Na二K'-ATP酶活性，保護(hù)缺氧狀態(tài)下神經(jīng)元、改善病損神經(jīng)傳導(dǎo)速度、促進(jìn)施萬(wàn)細(xì)胞的增殖。調(diào)節(jié)中樞水平五羥色胺能系統(tǒng)（5HT）及去甲腎上腺素能系統(tǒng)的功能，激活疼痛下行性抑制系統(tǒng)，并抑制疼痛脈沖向中樞的傳導(dǎo)。同時(shí)，抑制外周激肽酶活性而減

18、少緩激肽的釋放，減輕局部軟組織及神經(jīng)根的水腫，具鎮(zhèn)痛、神經(jīng)修復(fù)、免疫調(diào)節(jié)和改善微循環(huán)的作用°州。Taneda等11,1研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂(lè)平能抑制P物質(zhì)的釋放及背根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的軸突過(guò)度生長(zhǎng)?；谏窠?jīng)妥樂(lè)平與阿片類藥物不同的作用機(jī)制，考慮兩者聯(lián)合用藥可產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)，因此選擇該兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行鎮(zhèn)痛。表1兩組患者一般臨床資料比較(無(wú)±陽(yáng)，力=20)Table1Comparativedemographicdatabetweenthetwogroups(x土SD,n-20)組別Groups年齡（歲）Age性別(男/女)Sex(male/female)體質(zhì)量(kg)Weight手術(shù)時(shí)間

19、(h)Operationtime術(shù)前VAS評(píng)分PreoperativeVASNTP組NTP42.5±18.99/1163.9±11.82.6±0.96.1±0.6對(duì)照組Control44.1±12.713/765.0土12.33.1±0.85.8±1.1P>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05表2兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS的改變(彳土刃，=20)Table2ComparisonofVASatdifferenttimepointsbetweenthetwogroups(X土SD,n=

20、20)組別_Group術(shù)前Pre-operative術(shù)后Post-operative3d1d1d3d5d7dNTP組NTP6.6±1.34.8±1.53.6±1.42.7±1.12.0±0.91.4±1.2對(duì)照組Control6.8±1.56.5±1.74.3±1.33.7±1.03.1±1.12.5±1.4P>0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05表3兩組患者術(shù)后第5、7天麻木感改善情況Table3Improvemen

21、tofnumbnessonpostoperativeday5and7betweenthetwogroups顯著改善(Remarkableimprovement)改善Improvement無(wú)變化Nochange術(shù)后Postoperative5d7dNTP組對(duì)照ControlNTP組對(duì)照組Control1031558614159131】23456789101112B14【151617在本研究中，兩組患者術(shù)前3dVAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，連續(xù)肌注神經(jīng)妥樂(lè)平2d后，神經(jīng)妥樂(lè)平組在術(shù)前IdVAS低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),這表明神經(jīng)妥樂(lè)平能降低患者術(shù)前疼痛程度，這有利于緩解焦

22、慮、保證睡眠，改善患者術(shù)前的狀態(tài)。這與動(dòng)物試驗(yàn)*的研究結(jié)論一致。全麻手術(shù)中常需用阿片類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)痛，其缺陷是易出現(xiàn)痛覺(jué)敏化，影響術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的效果觀察"七阿片類藥物發(fā)生痛覺(jué)敏化的速度取決于藥物的藥代動(dòng)力學(xué)，為避免術(shù)后可能引起的痛覺(jué)敏化現(xiàn)象，一方面使用起效快、消退快的瑞芬太尼，同時(shí)避免過(guò)高劑量輸注速率為0.3pg(kglmin-1)。另一方面采取多模式鎮(zhèn)痛。本研究手術(shù)中傷害性刺激程度相似，手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義并且瑞芬太尼輸注速度一致，故認(rèn)為兩組患者術(shù)后早期疼痛敏感性一致。術(shù)后隨訪7d,筆者可發(fā)現(xiàn)神經(jīng)妥樂(lè)平組術(shù)后第1天、第3天、第5天、第7天VAS均較對(duì)照組下降更加明顯。因此，我

23、們認(rèn)為術(shù)后神經(jīng)妥樂(lè)平聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛優(yōu)于單純使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。在其他臨床試驗(yàn)中，張西峰等的對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后殘余神經(jīng)癥狀患者連續(xù)給予10d神經(jīng)妥樂(lè)平7.2Nu+0.9%生理鹽水100ml靜滴，亦觀察到神經(jīng)妥樂(lè)平組患者的疼痛、麻木有顯著改善，與本研究結(jié)論一致。兩組在術(shù)后48h鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)后2d因?yàn)閾Q藥、咳嗽等引發(fā)的急性疼痛仍需舒芬太尼臨時(shí)追加量。本研究觀察術(shù)后第5天，兩組患者肢體麻木感比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第7天神經(jīng)妥樂(lè)平組麻木感的改善增加。這表明神經(jīng)妥樂(lè)平除手術(shù)減壓因素外一定程度上能促進(jìn)病損神經(jīng)的修復(fù)。寧光等四的一項(xiàng)糖尿病神經(jīng)病變多中

24、心的研究，顯示從第1周開始神經(jīng)妥樂(lè)平組麻木癥狀改善程度優(yōu)于彌可保組，與本研究具有一致性。Fukuda等(觀察口服神經(jīng)妥樂(lè)平200NU/(kgd)連續(xù)3個(gè)月，能阻斷大鼠的年齡依賴性的海馬趾神經(jīng)元的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子下降，這可能是神經(jīng)妥樂(lè)平改善神經(jīng)變性的原因。但患者麻木癥狀的改善尚需進(jìn)一步遠(yuǎn)期隨訪。兩組病例的不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，神經(jīng)妥樂(lè)平組術(shù)前3d的用藥未觀察到任何不良反應(yīng)，術(shù)后用藥亦不增加阿片類藥物的不良反應(yīng)。綜上所述，神經(jīng)妥樂(lè)平作為一種作用多靶點(diǎn)、多層面的藥物，在腰椎圍術(shù)期能協(xié)同增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛作用，一定程度改善肢體麻木感，并無(wú)明顯增加阿片類藥物的不良反應(yīng)。參考文獻(xiàn)樊碧發(fā).神經(jīng)妥

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