糖尿病酮癥酸中毒教學(xué)版

1、.糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒2018.04內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科.定義n糖尿病酮癥酸中毒（Diabetic Ketoacidosis, DKA）是由于體內(nèi)胰島素缺乏、升糖激素不適當(dāng)升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂而出現(xiàn)的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒與水、電解質(zhì)平衡失調(diào)等一系列改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的臨床綜合癥。 nDKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。.概述nDKA是1型糖尿病突出的并發(fā)癥，也多見于2型糖尿病。是臨床上最常見、最重要、經(jīng)及時(shí)合理的治療可逆轉(zhuǎn)的糖尿病急性代謝并發(fā)癥。nDKA的死亡率在胰島素問世以前為60%，發(fā)明胰島素以后降至515%；在非專業(yè)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍高達(dá)19%。且死亡率隨增齡

2、而增加。n造成死亡的原因：低血容量休克、嚴(yán)重的低血鉀、代謝性酸中毒、腦水腫。.誘發(fā)因素 n感染n過量攝入高糖、高脂飲食n應(yīng)激情況n降糖藥物劑量不足或中斷n妊娠或分娩n胰島素抵抗n不合理應(yīng)用對糖代謝有影響的藥物等.誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因 28%1%43%5%13%10%原因未知原因未知心肌梗塞心肌梗塞感染感染新診斷新診斷1型糖尿病型糖尿病治療錯(cuò)誤治療錯(cuò)誤其它原因其它原因.發(fā)病機(jī)制胰島素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸 酮體羥丁酸丙酮檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴(yán)重缺乏乙酰乙酸+兒茶酚胺、胰高血糖素、兒茶酚胺、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素經(jīng)肺呼出，爛蘋果經(jīng)肺呼出，爛

3、蘋果味味肝.發(fā)病機(jī)制INS 肝糖 血 血糖 細(xì)胞外液高滲 細(xì)胞內(nèi)脫水 水電解質(zhì)丟失 游離脂肪酸 （肝內(nèi)） 血酮體 大量酮體（乙酰乙酸，-羥丁酸、丙酮） 周圍組織 腎 血漿NaHCO3 酮尿 血PH 代酸. 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).癥狀和體征癥狀和體征 n糖尿病癥狀加重：肢軟無力，極度口渴，多飲多尿，體重下降。n消化道癥狀：早期可產(chǎn)生厭食、惡心、嘔吐。后期發(fā)生胃擴(kuò)張時(shí)可產(chǎn)生嚴(yán)重的嘔吐。部分患者有腹痛。n呼吸系統(tǒng)癥狀：代謝性酸中毒刺激延髓呼吸中樞，引起呼吸改變。當(dāng)pH7.2時(shí)可引起深而快的呼吸（Kussmaul呼吸）；當(dāng)pH16.7mmol/L多有脫水，33.3mmol/L則多伴有高滲或腎功能不全。n血

4、酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，5mmol/L(50mg/dl)時(shí)為高酮血癥。尿酮陽性。n尿糖：強(qiáng)陽性。n尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。n血鈉：一般135mmol/L，少數(shù)正常，亦可高于正常。n血鉀：一般初期正?；虻停退嶂卸究缮?。n血PH：代償期血pH在正常范圍內(nèi)；失代償期常pH320mOsm/L。公式：血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖(mmol/L)+尿素氮（mmol/L）n外周血象：紅細(xì)胞壓積及血紅蛋白可增高；白細(xì)胞在無感染的情況下可增高，提示失水后血液濃縮。.診斷診斷 .診斷標(biāo)準(zhǔn) n對臨床凡具有DKA癥狀而疑為DKA的患者，立即查尿糖和尿酮體。如尿糖、尿酮體陽性的同時(shí)血糖增

5、高、血pH或碳酸氫鹽降低者，無論既往有無糖尿病史即可診斷。 . DKA分級 碳酸氫鹽（mmol/L） pH輕度 15 7.3中度 10 7.2重度 5 33.3mmol/L；血漿滲透壓350mOsm/L，或有效滲透壓320mOsm/L；血鈉145mmol/L；血酮正?；蚱?，尿酮（）或弱陽性；CO2CP正?；蚱?；血pH7.35左右或正常。體征方面多有神經(jīng)系統(tǒng)征象，有時(shí)伴有腦卒中和冠心，有時(shí)和DKA并存，需鑒別。n糖尿病乳酸性酸中毒：常見于糖尿病人并發(fā)各種休克、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧、肝腎功能衰竭時(shí)。特征：血乳酸5mmol/L；血pH13.9mmol/L以上：可補(bǔ)生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體

6、溶液，注意監(jiān)測血鈉。n血糖13.9mmol/L時(shí)：可過渡到5%葡萄糖或糖鹽，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。 .補(bǔ)液速率n先快后慢、見尿補(bǔ)鉀n1000-2000ml/前2h內(nèi)，4000-6000ml/24h內(nèi)n推薦開始500ml/h，共4小時(shí)；其后4小時(shí)250ml/h。有研究表明，非極度失水，低速補(bǔ)液的結(jié)果是代謝改善更快，且電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)更少。對老年人及心、腎功能不全者更應(yīng)注意減少液量及減慢輸液速度?？蓪⒀a(bǔ)液量的1/31/2經(jīng)口服補(bǔ)充，昏迷者可鼻飼。.2.胰島素治療 n胰島素劑型：一律采用短效胰島素。n胰島素劑量：目前提倡小劑量胰島素治療。小劑量胰島素界定范圍：平均4-6u /h

7、為常用有效劑量；或0.1u/kg/h，血糖下降速度3.9-6.1mmol/l為宜。n給藥途徑：持續(xù)靜滴，為目前首選。.3.補(bǔ)鉀nDKA時(shí)失鉀嚴(yán)重。即使就診時(shí)血鉀正常,但此時(shí)由于酸中毒總體鉀已降低，患者常在糾酮治療1-4小時(shí)后發(fā)生低鉀。n補(bǔ)鉀時(shí)機(jī)：如開始血鉀在正常范圍（4.5-5.5mmol/L），可暫不補(bǔ)鉀，但需嚴(yán)密監(jiān)測，一旦血鉀低于4.0mmol/L立即補(bǔ)鉀。n尿量少于30ml/h不補(bǔ)；見尿補(bǔ)鉀。n血鉀高于 5.5mmol/L不補(bǔ)。n補(bǔ)鉀量：每日可補(bǔ)氯化鉀4-6g。應(yīng)經(jīng)常檢測血鉀。待病情好轉(zhuǎn)，血鉀正常，已能進(jìn)食者可改為口服補(bǔ)鉀。由于鉀隨葡萄糖、鎂、磷等進(jìn)入細(xì)胞較慢，補(bǔ)鉀需進(jìn)行5-7天才能糾正

8、鉀代謝紊亂。.4.糾正酸中毒n目前明確認(rèn)為DKA治療時(shí)補(bǔ)堿并非必要及有益。因DKA的基礎(chǔ)是酮酸生成過多，非碳酸氫鹽損失過多。通過胰島素治療后抑制酮體的產(chǎn)生，促進(jìn)酮體的氧化，且酮體氧化后可產(chǎn)生碳酸氫鹽，DKA時(shí)的酸中毒自然會(huì)被糾正。n輕中度DKA胰島素+葡萄糖輸入多可糾正，僅當(dāng)血PH7.0時(shí)用小量碳酸氫鈉。.補(bǔ)堿指征n血pH7.1；nCO2CP 5mmol/L或碳酸氫鹽6.5mmol/L）；n對輸液無反應(yīng)的低血壓；n乳酸性酸中毒。.補(bǔ)堿量n宜少、宜慢n補(bǔ)堿量：一般使用碳酸氫鈉，不用乳酸鈉。伴有休克時(shí)禁用乳酸鈉，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先給予5%碳酸氫鈉100-200ml。依據(jù)pH及碳酸氫鹽再

9、決定以后的用量。待血pH 7.1-7.2，或碳酸氫鹽13mmol/L時(shí)停止使用。 n血滲透壓很高時(shí)，應(yīng)用1.25%碳酸氫鈉等滲溶液（3份注射用水+1份5%碳酸氫鈉）.5.消除誘因，治療并發(fā)癥.低血容量休克n原因：DKA時(shí)由于高滲性利尿引起細(xì)胞內(nèi)、外液丟失；使用胰島素治療后，糖及細(xì)胞外水將向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，造成細(xì)胞外及血管內(nèi)容量減少，引起血壓下降。一般經(jīng)補(bǔ)液即可糾正。但當(dāng)合并嚴(yán)重休克時(shí)，需考慮其他因素，如出血、嚴(yán)重酸中毒、低血鉀、感染、心梗、腎上腺功能不全等。此時(shí)可使用全血或血漿代用品，同時(shí)避免使血糖下降過快，如休克持續(xù)存在可考慮使用腎上腺皮質(zhì)激素和升壓藥物 .肺水腫nDKA治療中可能發(fā)生低氧血癥或

10、肺水腫，甚至呼吸窘迫綜合癥。此可能與左心功能不全、補(bǔ)液過快過量，引起血漿膠體滲透壓降低及特發(fā)性肺毛細(xì)血管通透性增高( 毛細(xì)血管滲漏綜合征)有關(guān)。尤其是原有心、腎、肺功能不全的老年人更易發(fā)生，一旦發(fā)生，死亡率很高。對此類患者應(yīng)檢測中心靜脈壓指導(dǎo)輸液，輸液過程中應(yīng)密切觀察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速補(bǔ)液。.胰腺炎nDKA時(shí)約70%的患者血淀粉酶增高，其中48%為胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高時(shí)注意胰腺炎的存在，此多為亞臨床型的，可能由于高滲透壓和低灌注對胰腺造成的損害。.急性心梗n心?？蔀镈KA的并發(fā)癥，也可促發(fā)DKA。是DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神經(jīng)病變，無痛性心梗常見，如老年病人

11、出現(xiàn)惡心、腹痛、煩躁不安、心功能不全時(shí)，應(yīng)注意心梗的存在。對于頑固、嚴(yán)重的DKA應(yīng)注意除外心梗的可能。 .醫(yī)源性疾病n低血鉀：隨著葡萄糖、胰島素、生理鹽水在糾酮時(shí)的使用，可在某種程度上造成低鉀。尤其是胰島素用量 0.1u/kg/h，查鉀應(yīng)頻繁。n低血糖：DKA 治療中，血糖的恢復(fù)正常所需時(shí)間短于酮體。為糾酮，必須繼續(xù)給予胰島素治療，如未及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖，易發(fā)生低血糖。n高氯血癥：多見于DKA恢復(fù)期，原因：鈉中和酮酸后由尿丟失，而氯的丟失少于鈉；糾酮補(bǔ)充的NS與GNS中鈉與氯含量相等，必然導(dǎo)致相對高氯；DKA緩解期間，鈉和碳酸氫鹽向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，細(xì)胞外的剩余氯增多。一般成功的DKA治療期也可出現(xiàn)高氯

12、性酸中毒。無需特殊治療，可隨DKA的治療而緩解。.醫(yī)源性疾病n腦水腫腦水腫：可能與迅速糾正高血糖，細(xì)胞外滲透壓降低，細(xì)胞內(nèi)相對高滲引起自由水向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移有關(guān)。也與糾正酸中毒過快，加重腦缺氧有關(guān)。糾正DKA時(shí)減慢糾正高滲及酸中毒的速度可降低腦水腫的發(fā)生。n腎功能不全腎功能不全：如患者經(jīng)過大量補(bǔ)液或糾正DKA治療已數(shù)小時(shí)仍無尿應(yīng)想到腎衰。無尿時(shí)應(yīng)注意除外已有糖尿病植物神經(jīng)病變者常有的膀胱擴(kuò)張、尿潴留。n腦血栓腦血栓：DKA時(shí)失水血液濃縮，血液中許多凝血因子被激活，特別是在高滲、休克時(shí)易發(fā)生腦血栓。 .療效判定標(biāo)準(zhǔn)療效判定標(biāo)準(zhǔn) .n治愈標(biāo)準(zhǔn)n癥狀消失，失水糾正，神志、血壓正常。n血酮正常，尿酮陰性。

13、n碳酸氫鹽、血pH正常。n血電解質(zhì)正常。 .DKA預(yù)防預(yù)防 .n提高對DKA癥狀的早期識別n1型糖尿病不能隨意停、減胰島素治療n2型糖尿病合理用藥，在應(yīng)激及急性伴發(fā)病時(shí)密切監(jiān)測血糖；血、尿酮體等n糖尿病患者應(yīng)定期監(jiān)測。.高高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）.高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）n又稱高滲高血糖綜合征（HHS），糖尿病高血糖高滲綜合征n多見于老年人，好發(fā)年齡5070歲。n約2/3病人發(fā)病前無糖尿病病史n病情危重，并發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%.誘因誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 年老、極

14、度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水。.誘因誘因： 感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、限水、某些藥物、輸糖水等。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水。. 多尿、多飲、但多食不明顯 1. 嚴(yán)重失水 唇舌干裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無尿。 2. 神經(jīng)精神癥狀 表現(xiàn)為嗜睡、幻覺、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、顛癇樣抽搐、失語、肢體癱瘓、昏迷。臨床表現(xiàn).n嚴(yán)重高血糖, 通常33.3 mmol/L (600mg/dl)n

15、高血漿滲透壓, 350 mOsm/Ln嚴(yán)重脫水: 血清鈉150 mmol/Ln無明顯酮癥n伴有進(jìn)行性意識障礙特點(diǎn).n 血糖常33.3mmol/L(600mg/dl)n 血鈉155mmol/L,也可正常n 血滲透壓320mmol/L 血滲透壓=2(Na+K+)+葡萄糖+BUNn 尿糖強(qiáng)陽性、尿酮陰性或弱陽性n BUN 、Cr升高 實(shí)驗(yàn)室檢查.中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能：1. 進(jìn)行性意識障礙伴脫水2. 合并感染、手術(shù)等應(yīng)激時(shí)出現(xiàn)多尿3. 大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出現(xiàn)多尿和意識障礙4. 無其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5. 水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷.早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液 治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水（不引起溶血）和膠體溶液；如無休克或休克已糾正，血滲透壓350mmol/L，血鈉155mmol/L，可輸適量低滲鹽水(0.4