低保家庭生活不能完全自理老年人入住福利院申請表

1、附件2：編號：北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助申請表區(qū)（縣）： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）： 申請人姓名性別近期2寸免冠照片出生日期民族居民身份證號碼是否有殘疾人證戶口所在地現(xiàn)家庭住址聯(lián)系電話手機(jī)戶籍性質(zhì)農(nóng)業(yè)非農(nóng)業(yè)申請委托人姓名與申請人關(guān)系聯(lián)系電話家庭成員基本信息姓名與申請人關(guān)系工作單位聯(lián)系電話擬選定點(diǎn)機(jī)構(gòu)名稱（申請人戶口簿、居民身份證、最低生活保障金領(lǐng)取證復(fù)印件黏貼處）選填項 承 諾 書本人（姓名）（與申請人關(guān)系為）在此鄭重承諾：1. 保證申請人入住定點(diǎn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)期間，一旦患有精神病或傳染病或存在其他不宜入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)情況時，將自愿、無條件與機(jī)構(gòu)終止養(yǎng)老服務(wù)合同，暫時放棄入住社會福

2、利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助待遇；2. 保證在申請人出現(xiàn)疾病、申請人單方面原因造成的意外傷害、自然死亡等需要辦理就醫(yī)手續(xù)或處理相關(guān)善后事宜等重大或緊急情況時，會在第一時間主動配合社會福利機(jī)構(gòu)工作，承擔(dān)法定義務(wù)；3. 保證并督促申請人遵守行業(yè)法規(guī)規(guī)章和社會福利機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理制度，遵守北京市低保家庭生活不能完全自理老年人入住社會福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助辦法有關(guān)規(guī)定；4. 誠實(shí)守信，保證在申請人被取消低保待遇、死亡或其他原因終止養(yǎng)老服務(wù)合同以及臨時出院（10日及以上）等引起補(bǔ)助情況發(fā)生變化時，于3日內(nèi)主動報告申請人戶口所在地街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）民政科和區(qū)縣民政局。違反以上承諾，本人自愿承擔(dān)由此產(chǎn)生的相關(guān)后果和法律責(zé)任。 承諾

3、人簽字：承諾日期：年 月 日街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政科受理人簽名： 受理日期： 年 月日填寫說明：1.所有信息以填表時狀態(tài)為準(zhǔn)；2.申請人在符合實(shí)際情況打“”；3.本表格一式兩份。附件3：編號：北京市低保家庭生活不能完全自理老年人申請入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助核準(zhǔn)表區(qū)（縣）： 街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）： 申請人姓名性別近近期寸免冠照片民族身份證號戶口所在地現(xiàn)家庭住址戶籍性質(zhì)農(nóng) 業(yè)非農(nóng)業(yè) 聯(lián)系電話街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）民政科初審情況經(jīng)核實(shí)，申請人（姓名）： 1.有關(guān)材料反映情況屬實(shí)不屬實(shí)，具體情況是2.生活自理能力狀況：能夠完全自理 不能完全自理經(jīng)辦人：（蓋章） 年 月日社會評估機(jī)構(gòu)評估結(jié)論經(jīng)評估，申請人（姓名） 生活自理能力等級為：自理不能完全自理評估人：（蓋章）年月日 社會公示情況無異議 有異議， 具體情況是區(qū)縣民政局核準(zhǔn)意見 經(jīng)核查，申請人（姓名）：1.符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條件，從年 月 日起，入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)期間享受補(bǔ)助。2.不符合本市低保家庭生活不能完全自理老年人入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)補(bǔ)助條件，理由是 經(jīng)辦人： （蓋章）年 月日備注停止享受補(bǔ)助時間： 年月日，停止享受補(bǔ)助原因：死亡 戶口從本區(qū)縣遷出 被取消低保待遇與定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)間服務(wù)合同終止 補(bǔ)助資格逾期未入住定點(diǎn)社會福利機(jī)構(gòu)其他，