輔助用藥整治工作方案

1、輔助用藥評估和遴選機(jī)制 根據(jù)衛(wèi)計委等級醫(yī)院評審專家指出的“輔助用藥不能進(jìn)入醫(yī)院藥物采購金額的前十名”的要求，為進(jìn)一步加強(qiáng)我院輔助用藥臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床醫(yī)生合理用藥，防止臨床輔助用藥的過度使用，因病施治，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立統(tǒng)一、規(guī)范的輔助用藥臨床合理使用管理機(jī)制，促進(jìn)廉潔行醫(yī)，預(yù)防職務(wù)犯罪，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。一、管理組織其職責(zé)如下：（一） 制定醫(yī)院輔助用藥合理使用的目標(biāo)和要求；（二） 組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行輔助用藥合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)；（三） 對輔助用藥臨床使用情況進(jìn)行檢查和評價；（四） 向臨床科室反饋輔助用藥臨床應(yīng)用中存在的問題；（五） 定期公布全院輔助藥品的使用情況并通報當(dāng)事科室

2、、當(dāng)事醫(yī)師合 理用藥評價情況；（六） 根據(jù)檢查結(jié)果提出對科室及個人的處罰決定。二、輔助用藥的定義及分類根據(jù)美國國立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed 2011年 MeSH關(guān)于輔助用藥的解釋，參考國內(nèi)部分醫(yī)院對于輔助用藥的定義、分類，結(jié)合各藥品適應(yīng)癥、藥理作用等。輔助用藥定義及其分類簡要說明如下：（一） 輔助用藥的定義：是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機(jī)制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和治療的藥品。常用于預(yù)防或者治療腫瘤、肝病以及心腦血管等重大疾病的輔助治療。（二）輔助用藥分類：輔助用藥暫分為十類：增強(qiáng)組織代謝類、活血化瘀類、神經(jīng)營養(yǎng)類、維生素類、電

3、解質(zhì)類、自由基清除劑、免疫調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)外營養(yǎng)類藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥。我院現(xiàn)有輔助用藥目錄參見附件一。三、輔助用藥合理用藥的基本原則（一）輔助用藥在給患者提供營養(yǎng)支持及治療輔助的同時，較治療用藥會發(fā)生較高比例的不良反應(yīng)（根據(jù)我院藥品不良反應(yīng)上報統(tǒng)計），有時甚至?xí)l(fā)生危及生命、嚴(yán)重的不良反應(yīng)，對患者機(jī)體功能產(chǎn)生不良的干擾和影響，輕者使患者病情加重、病程延長，重者使患者機(jī)體功能受損，甚至危及患者生命。而目前我國輔助用藥普遍存在制劑工藝參差不齊、藥物成份鑒別標(biāo)準(zhǔn)不高、功能主治表述不夠規(guī)范、相互作用研究不明、不良反應(yīng)發(fā)生率較高等缺陷。因此臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說明書中的適應(yīng)癥、藥理作用、用

4、法用量，結(jié)合患者病情和相關(guān)檢驗、檢查指標(biāo)制訂合理的用藥方案，在執(zhí)行用藥方案時要密切觀察療效，注意不良反應(yīng)，根據(jù)病情和藥物特點(diǎn)進(jìn)行必要檢驗和影像學(xué)監(jiān)測，并根據(jù)其變化情況及時修訂和完善原定的用藥方案。（二）臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時不得隨意擴(kuò)大藥品說明書規(guī)定的適應(yīng)癥、用法用量及療程等，原則上不允許出現(xiàn)超說明書用藥情況，若臨床醫(yī)生有充分循證依據(jù)（指南）支持某一藥品可超說明書用藥，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院超說明書用藥管理規(guī)定要求，提供相應(yīng)循證依據(jù)，進(jìn)行必要的備案方可使用，否則視為不合理使用。（三）臨床醫(yī)生在應(yīng)用輔助藥品時應(yīng)充分考慮藥物成本與療效比，可用可不用的藥物堅決不用，可用低檔藥的就不用高檔藥，降低藥品費(fèi)用，用最

5、少、最經(jīng)濟(jì)的藥物達(dá)到預(yù)期的治療目的。四、輔助用藥管理辦法（一）對我院現(xiàn)有輔助用藥實行分類管理，根據(jù)藥品在臨床療效、適應(yīng)癥是否明確、不良反應(yīng)發(fā)生率、以及藥品價格等因素，將輔助用藥分為、類。其中（分類見附件一）：類藥品：療效確切、適應(yīng)癥比較明確，價格相對低廉的品種。類藥品：安全有效、價格稍高的品種，應(yīng)控制在臨床的廣泛使用。類藥品：臨床適應(yīng)癥廣泛、藥品價格昂貴者，應(yīng)嚴(yán)格控制使用。（二）我院輔助用藥必須由具有處方權(quán)資格的醫(yī)師開具，其中住院醫(yī)師和主治醫(yī)師的處方權(quán)限為類藥品；副主任醫(yī)師的處方權(quán)限為、類藥品；主任醫(yī)師的處方權(quán)限為、類藥品。（三）臨床醫(yī)生越權(quán)開具輔助藥品時，必須取得上級醫(yī)師的會診同意，并在病歷

6、中詳細(xì)記錄；使用臨床應(yīng)用療程超過7天或二種及以上輔助用藥聯(lián)用，必須進(jìn)行科內(nèi)討論并經(jīng)科室主任批準(zhǔn)，并在病歷中詳細(xì)記錄。（四）合理用藥督導(dǎo)檢查小組每月對科室輔助用藥臨床應(yīng)用進(jìn)行督導(dǎo)，依據(jù)藥品說明書，重點(diǎn)對以下內(nèi)容進(jìn)行檢查：（1）無指征用藥或超出說明書適應(yīng)癥范圍用藥；（2）超劑量用藥；（3）給藥頻次不當(dāng)；（4）溶媒不當(dāng)；（5）輸注濃度不當(dāng)；（6）療程不當(dāng)；（7）有用藥禁忌；（8）臨床越權(quán)限使用；（9）聯(lián)合應(yīng)用三種輔助用藥及中藥注射劑或療程超過7天，病歷中無主任審批意見的。 （五）監(jiān)察部每月對醫(yī)院輔助藥品消耗及用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計分析，在分析中發(fā)現(xiàn)連續(xù)兩個月用量增長超過30%、或連續(xù)三個月用量增長超過20

7、%、或連續(xù)四個月用量增長超過10%的輔助用藥，將對該藥品自動進(jìn)行級別上調(diào)。五、輔助用藥考核辦法臨床藥師每月根據(jù)監(jiān)察部提供的輔助用藥使用金額前十和（或）使用數(shù)量前十排名，由合理用藥督導(dǎo)檢查小組隨機(jī)抽取排名內(nèi)5個藥品，交由病案室抽取每種藥各100份病歷進(jìn)行合理性分析和評價，并形成報告上報合理用藥督導(dǎo)檢查小組。六、獎懲措施(一) 各臨床科室主任為本科室合理用藥的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)對本科室合理用藥進(jìn)行管理在日常用藥分析及督導(dǎo)檢查。(二) 對在一年這的督導(dǎo)檢查中，未查出不規(guī)范用藥的科室予以相應(yīng)元獎金的獎勵。(三) 對存在不合理使用輔助用藥的科室及個人，分別進(jìn)行以下處理：1.對科室的處罰：一年內(nèi)被查出存在一

8、次不合理用藥的科室予以院內(nèi)公示，并由管理小組組長對科主任進(jìn)行誡勉談話，一年內(nèi)被查出存在兩次不合理用藥的科室，予以取消科室及主任評先的資格，并扣發(fā)科室主任一個月職務(wù)津貼；一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥的科室，扣發(fā)科室獎金 元，科室主任兩個月職務(wù)津貼。2.對醫(yī)生的處罰：一年內(nèi)被查出存在一次不合理用藥的醫(yī)師，予以院內(nèi)公示、院內(nèi)公開檢討、取消評先資格的處理；一年內(nèi)被查出存在兩次不合理用藥的醫(yī)師，予以扣發(fā)獎金處理，扣發(fā)獎金額度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額；一年內(nèi)被查出存在三次不合理用藥的醫(yī)師，予以扣發(fā)獎金并停崗學(xué)習(xí)一月的處理，扣發(fā)獎金額度為所認(rèn)定的不合理用藥的藥品總金額的雙倍。3.對藥品經(jīng)銷商的處理

9、：對出現(xiàn)輔助用藥月用量增長超過30%、或連續(xù)二個月用量增長超過20%、或連續(xù)三個月用量增長超過10%的藥品經(jīng)營企業(yè)，要求經(jīng)銷企業(yè)負(fù)責(zé)人，向管理小組上交書面藥品用量增長分析，并在院內(nèi)公示；對一年內(nèi)累積公示三次的藥品予以限量70%采購的處理；對一年內(nèi)累積公示四次的藥品予以暫停使用一個月的處理；對一年內(nèi)累積公示五次的藥品取消該藥品在院內(nèi)的銷售。4.以上處理意見由管理小組填寫科室/醫(yī)師合理用藥處理通知書（見附件3）報送醫(yī)務(wù)部、質(zhì)管辦、監(jiān)察部、人力資源部等相關(guān)職能科室備案，作為獎金發(fā)放、評先、晉升的參考依據(jù)。七、本工作方案于 年 月 日起執(zhí)- 7 -附件 醫(yī)院科室/醫(yī)師合理用藥處理通知書送達(dá)人：通知日期：20 年 月 日 時 分科 室：醫(yī)生姓名：經(jīng)醫(yī)院合理用藥督導(dǎo)檢查小組抽查， 你 科室 在輔助用藥臨床合理應(yīng)用醫(yī)囑點(diǎn)評中：1.病歷號： 藥品： 評價為： （項）不合理；2.病歷號： 藥品： 評價為： （項）不合理；3.病歷號： 藥品： 評價為： （項）不合理；4.病歷號： 藥品： 評價為： （項）不合理；5.病歷號： 藥品： 評價為： （項）不合理；不合理項：無指征用藥或超出說明書適應(yīng)癥范圍用藥； 超劑量用藥； 給藥頻次不當(dāng)；溶媒不當(dāng)； 輸注濃度不當(dāng) 療程不當(dāng)；有用藥禁忌； 臨床醫(yī)生越權(quán)限使用；聯(lián)合應(yīng)用三