衛(wèi)生保健制度

1、 健康保健制度概述 醫(yī)療保障制度的基本模式 我國和西方國家的醫(yī)療保障制度 幾個相關(guān)的概念 衛(wèi)生保健制度（health care system）是政府對國家衛(wèi)生事業(yè)實行宏觀管理的一種形式，是衛(wèi)生費用籌集、分配與支付方式以及衛(wèi)生服務(wù)提供途徑的總稱。 醫(yī)療保障制度（medical security system）, 是指國家或社會團體對勞動者或公民因疾病或其他自然事件及突發(fā)事件造成身體與健康損害時對其提供醫(yī)療服務(wù)或?qū)ζ浒l(fā)生的醫(yī)療費用損失給予經(jīng)濟補償而實施的各種制度的總稱。 醫(yī)療保障制度實施的方式包括： 醫(yī)療救助、醫(yī)療保險及免費醫(yī)療等 健康保障（health security）是在醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上發(fā)展

2、而來的概念。 在WHO重新定義“健康”的概念后，一些國家為了適應(yīng)健康標準的變化和醫(yī)療保障水平提高的要求，將預(yù)防保健、疾病治療、護理康復(fù)、心理咨詢、健康教育等作為保障服務(wù)的內(nèi)容，形成健康保障制度。 醫(yī)療保障制度的分類按照不同的分類標準 以國家的經(jīng)濟水平為分類標準：發(fā)達國家、發(fā)展中國家、不發(fā)達國家 以kleczkowski氏分類法，根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)的組織程度及經(jīng)濟水平分為九類； 經(jīng)典分類法：自費醫(yī)療、集資醫(yī)療、免費醫(yī)療 當前的分類法： 按籌資方式自費醫(yī)療模式、強制公共保險模式、商業(yè)醫(yī)療模式 按補償方式國家稅收模式、社會保險模式 我國的醫(yī)療保障制度類型 基本醫(yī)療保險： 具有社會保險性質(zhì)，也稱社會醫(yī)療保險

3、個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的籌資方式 補充醫(yī)療保健制度 廣義在基本醫(yī)療保險之外的，對某一部分社會成員起補充作用的醫(yī)療保障形式的綜合 狹義用人單位福利 商業(yè)性醫(yī)療保險 以追逐利潤為目的，對投保人進行風(fēng)險 選擇 醫(yī)療救助 針對低收入貧困人口，或因患重病而無力支付昂貴醫(yī)療費用的居民 農(nóng)村醫(yī)療保障 醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢 費用控制機制 償付機制的發(fā)展趨勢 支付方式：從后付制預(yù)付制 支付標準：自由定價政府控制價格或統(tǒng)一價格 支付模式：全部支付部分自付制 醫(yī)療保險管理體制的改革趨勢 醫(yī)療保險從社會保險中獨立 通過衛(wèi)生部主管的國家醫(yī)療保險制度已在多個國家中運用 國家衛(wèi)生保健制度模式 即國家（全民或政府）醫(yī)療保

4、險模式（national health service），又稱國家衛(wèi)生服務(wù)制度、英國模式或費里奇模式。 保險基金由國家財政提供，有政府進行計劃性配置 醫(yī)療服務(wù)具有國家壟斷性、高度計劃性的特點，體現(xiàn)了重視國家責(zé)任、普遍覆蓋、全面受益的特性。 實施的代表國家包括：英國、瑞典、丹麥、芬蘭、愛爾蘭等北歐國家和加拿大等英聯(lián)邦國家、前蘇聯(lián)和東歐國家 存在的問題：國家財政負擔(dān)大，醫(yī)療服務(wù)效率低，衛(wèi)生服務(wù)過度利用。 社會醫(yī)療保險模式（social health insurance） 由國家通過立法形式強制實施的一種健康保障制度 保險基金由國家、雇主和勞動者共同負擔(dān)，強調(diào)個人責(zé)任；健康保險一般由中介組織實施，實

5、行“現(xiàn)收現(xiàn)付”，政府進行宏觀監(jiān)督和管理； 注重政府作用，強調(diào)全面覆蓋和平等享有；籌資渠道法制化、多元化，基金有穩(wěn)定來源 實施的代表性國家：德國、日本、法國、意大利、西班牙、澳地利、韓國及我國的臺灣等 存在的問題：實行第三方付費，難以控制醫(yī)療費用 商業(yè)保險模式 商業(yè)（市場）醫(yī)療保險模式（private health insurance），也稱自愿醫(yī)療保險 完全市場化；保險人與被保險人之間是契約關(guān)系；公民自愿投保，共同負擔(dān)疾病的經(jīng)濟損失，政府負擔(dān)輕 存在的主要問題：衛(wèi)生服務(wù)的不公平現(xiàn)象突出 實施的代表性國家：美國、瑞士 儲蓄醫(yī)療保險模式儲蓄型醫(yī)療保險（medisave），是在法律規(guī)定下，強制性地以

6、家庭為單位儲蓄醫(yī)療基金，將個人消費的一部分以個人公積金的方式儲蓄轉(zhuǎn)化為保健基金 具有強制性；個人通過縱向積累解決患病時的醫(yī)療費用；個人賬戶資金不足時自費補差獲以未來儲蓄償還；政府負擔(dān)輕。 存在問題：公平程度差；社會分擔(dān)風(fēng)險的實現(xiàn)程度低。 實施的代表性國家：新加坡（每人工資的68納入醫(yī)療儲蓄賬戶，雇員雇主各付一半） 其他的保險模式 社會醫(yī)療救助政府主導(dǎo)、群眾參與、針對貧困人口 “新農(nóng)合” 我國醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀和存在的問題 我國對醫(yī)療衛(wèi)生的投入在非典以前是逐年下降的。非典以后的2003年（被稱為“大幅度提高”的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入），醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入占財政支出的8.4%。 2004年，我國醫(yī)療衛(wèi)生總

7、費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的5.5%， 但其中政府支出的比例為16%，自費占到了55%。 （與西方國家的對比） 我國衛(wèi)生保健制度的主要形式 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 總體覆蓋率達到95% 現(xiàn)存的主要問題 資金的籌集 資金的使用 衛(wèi)生服務(wù)的公平性 保健制度的管理 流動性 公平性 英國衛(wèi)生保健體系基本情況英國衛(wèi)生服務(wù)的基本特征是全民免費的國家衛(wèi)生服務(wù)( National Healt h Services , NHS) 制度（國家衛(wèi)生服務(wù)制度自1948 年正式實施），其宗旨是基于健康需要, 而非支付能力, 為全體居民提供免費的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。衛(wèi)生設(shè)施主要為國家所有。近年來出

8、現(xiàn)了私人醫(yī)院、私人診所, 國家衛(wèi)生機構(gòu)仍占絕對主導(dǎo)地位。大型專科醫(yī)院、綜合醫(yī)院均為國立機構(gòu), 全科醫(yī)生診所、健康中心、社區(qū)醫(yī)院等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)亦由國家投資興建、維護和添置設(shè)備。衛(wèi)生人員分為兩大類別, 一類是受聘于NHS 醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生、護士, 以及社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)的社區(qū)護士等, 此類人員屬國家職工; 另一類為合同制雇員, 主要是全科醫(yī)生。 英國衛(wèi)生保健制度的運作衛(wèi)生服務(wù)的提供主要分為兩級：初級醫(yī)療是病人接觸的第一站, 主要由全科醫(yī)生負責(zé)。初級醫(yī)療人員包括全科醫(yī)生、護士、健康訪視者、牙科醫(yī)生、眼科醫(yī)生和藥劑師。初級醫(yī)療委托公司( PCTs)負責(zé)為當?shù)鼐用裼媱澓痛砦行l(wèi)生服務(wù)。居民患病時必須先

9、找自己的家庭醫(yī)生或全科醫(yī)生(GP) , 全科醫(yī)生不能處理則將病人轉(zhuǎn)診給醫(yī)院。二級醫(yī)療通常指由醫(yī)院提供的?？坪图痹\服務(wù)。國家醫(yī)療委托公司提供范圍較廣的服務(wù)以滿足病人的需求。工作人員包括衛(wèi)生專業(yè)人員(如醫(yī)生、護士和治療師) 及輔助人員(如接待員、門衛(wèi)、搬運工和清潔人員等) 。初級醫(yī)療委托公司是初級保健集團發(fā)展或轉(zhuǎn)化而成的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)營機構(gòu), 主要負責(zé)全科醫(yī)療、社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等的資源經(jīng)營管理工作。到目前為止,NHS 共有303 個初級醫(yī)療委托公司, 它們占NHS 總預(yù)算中的80 %。初級醫(yī)療委托公司是獨立的NHS 機構(gòu), 有自己的董事會、員工和預(yù)算。地方衛(wèi)生局對初級醫(yī)療委托司進行監(jiān)管。

10、英國初級醫(yī)療服務(wù)的核心是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)形式多樣, 包括健康中心、社區(qū)醫(yī)院、日間醫(yī)院、日間中心、社區(qū)之家等。 N HS 醫(yī)院提供急診和?？品?wù), 主要治療初級醫(yī)療醫(yī)生不能處理的疑難病例或者緊急入院的病人。二級醫(yī)療由NHS 委托公司(N HSTs) , 基金委托公司, 急救、兒童和精神衛(wèi)生委托公司組成。 NHSTs 實際上是衛(wèi)生部及衛(wèi)生局與衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的中介機構(gòu), 是一種非常重要的經(jīng)營管理組織。NHSTs 根據(jù)NHS 的法令和政策框架獨立工作, 受NHS執(zhí)行委員會監(jiān)督。主要職責(zé)是與衛(wèi)生保健的供方簽訂服務(wù)合同, 使衛(wèi)生資源在國家預(yù)算范圍內(nèi)合理用于衛(wèi)生服務(wù), 確保預(yù)算內(nèi)收支平衡;

11、 根據(jù)國家衛(wèi)生工作框架, 監(jiān)督衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量。社會照顧服務(wù)提供：照顧對象主要包括老年人、精神疾病病人、身體殘疾和學(xué)習(xí)障礙者、藥物濫用者、酒精成癮者、出獄后需要重新安置者、有特殊需求(如殘疾)孩子的家庭、處于危險狀況的兒童、通過兒童之家領(lǐng)養(yǎng)的兒童、年輕的罪犯等。 概況 德國是世界上最早建立醫(yī)療保險制度的國家1883年通過國家疾病義務(wù)保險法 德國的社會健康保險分國營和私營兩種。 社會疾病保險 工傷事故和養(yǎng)老保險 私人疾病保險 醫(yī)療保障體制運作情況社會健康保險制度是德國醫(yī)療衛(wèi)生體制的主體，商業(yè)健康保險只起到一定的輔助作用。 德國凡是月工資收入低于一定標準（2003年為3825歐元）的雇員都必須參加社

12、會醫(yī)療保險，超過這一標準的居民可以自主選擇參加社會健康保險或商業(yè)健康保險。 社會健康保險支付的范圍包括預(yù)防接種、預(yù)防性體檢、精神心理治療和各類疾病救治等。德國衛(wèi)生服務(wù)中的門診服務(wù)主要由家庭醫(yī)生、牙醫(yī)、精神病醫(yī)生和藥劑師等提供。參加社會醫(yī)療保險的患者可以自由選擇門診醫(yī)生。 住院服務(wù)的提供者可以是公立醫(yī)院，也可以是私立非營利性或私立營利性醫(yī)院。 日本衛(wèi)生保健體系基本情況 政府對衛(wèi)生保健實行較為間接的管理和控制；政府的主要作用是對體系進行規(guī)范，而不是經(jīng)營 日本的醫(yī)療衛(wèi)生體系可以簡單地劃分為醫(yī)療系統(tǒng)和保健系統(tǒng)。 300張病床以上的大中型醫(yī)院基本都是以公立為主，中等以下規(guī)模的醫(yī)院和診所以民營為主。 實施

13、地方自主、住民參與型的衛(wèi)生保健計劃運行模式日本衛(wèi)生保健制度的運作 自1961年實施國家健康保險計劃（目前參保人數(shù)占99.5） 日本的醫(yī)療保險分別隸屬于兩個系統(tǒng)管理：一是企業(yè)在職職工醫(yī)療保險，二是國民健康保險。凡沒有加入職工醫(yī)療保險者，均必須加入國民健康保險。 健康保險對所有的人員均按70%的比例報銷醫(yī)藥費用?？床r，個人負擔(dān)30%的醫(yī)療費，直接付給醫(yī)院。其余的70%由保險組織與醫(yī)院結(jié)算。 企業(yè)在職職工按工資收入的一定比例交納保險費。一般是8.5%。國民健康保險的資金交納，一般與養(yǎng)老保險金的交納合并計算 。職工醫(yī)療保險由企業(yè)（株式會社）運營，國民健康保險由市町村運營 。 補償制度：當病人每月的醫(yī)

14、療費用超過60，000日元（580美元）時，給與格外補償；低收入病人每月醫(yī)療費超過33，600日元（325美元）也可得到補償；年齡超過70歲的老人醫(yī)療費用全部由國家健康保險支付； 全國1/3的醫(yī)生是私人開業(yè)醫(yī)生，其余為醫(yī)院聘用的全日制醫(yī)生，非醫(yī)院聘用的醫(yī)生不得治療住院病人； 政府收費表是政府控制衛(wèi)生服務(wù)成本的基本機制。收費標準由政府規(guī)定，私人開業(yè)醫(yī)生的收費按照政府統(tǒng)一的價目表；收費標準的修訂由專門的委員會決定，有8位衛(wèi)生服務(wù)供方代表（醫(yī)生、牙醫(yī)和藥劑師）、8位買方代表（4位保險公司代表、2位政府代表、2位管理與勞工代表）和4位公益代表（3位經(jīng)濟學(xué)家和律師） 政府的收費表是政府控制衛(wèi)生服務(wù)成本的

15、基本機制 政府鼓勵私人組織建立自己的福利計劃 美國衛(wèi)生保健提供體系基本情況美國主要的衛(wèi)生保健組織包括： 官方機構(gòu) 自愿機構(gòu) 健康維持組織（HMOs） 優(yōu)先提供者組織（PPOs） 聯(lián)合衛(wèi)生企業(yè)不斷上漲人均衛(wèi)生費用國家國家人均衛(wèi)生費用支人均衛(wèi)生費用支出（美元，出（美元，1990）嬰兒死亡率（每嬰兒死亡率（每千活產(chǎn)嬰兒死亡千活產(chǎn)嬰兒死亡率率,1996）平均期望壽命平均期望壽命（1996）日本日本15384.479.6澳大利亞澳大利亞13315.579.4加拿大加拿大19456.179.1法國法國18696.278.4瑞典瑞典23434.578.1意大利意大利14266.978.1荷蘭荷蘭15004.

16、977.7英國英國10396.476.4德國德國15116.076.0美國美國27636.776.0表：表：某些發(fā)達國家的平均期望壽命與嬰兒死亡率某些發(fā)達國家的平均期望壽命與嬰兒死亡率 為解決衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性，控制衛(wèi)生保健費用，美國進行了衛(wèi)生保健制度改革。改革的主要方式就是推行管理保健計劃 （managed care ）一種健康組織，通過監(jiān)管醫(yī)院和醫(yī)生的工作，限制患者在一個特定的管理保健網(wǎng)絡(luò)內(nèi)專科就診的次數(shù)，和到該網(wǎng)絡(luò)以外的其他醫(yī)生處就診的次數(shù)，患者住院需要提前得到批準等措施來管理或者控制衛(wèi)生保健費用。按人頭費籌資，患者只有在初級保健醫(yī)師（守門人，gate-keepers）診療以后，才允許

17、就診于?？漆t(yī)師管理保健將第三方，病例管理者，引入決策過程，改變了醫(yī)患關(guān)系；代表付賬者，常為保險公司，確保所提供的衛(wèi)生保健有效而費用最低。 國外醫(yī)療保障制度的發(fā)展趨勢 醫(yī)療衛(wèi)生體制成為國家基本制度的重要組成部分 例如，英國、加拿大等國家的衛(wèi)生體制，成為其國家形象的重要標志。；古巴的醫(yī)療改革 在世界衛(wèi)生組織190多個成員國中，除美國以外的所有高收入國家、60%的中高收入國家、40%的中低收入國家、10%的低收入國家，共約90個國家建立了全民覆蓋的健康保障制度。其他國家也把醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)作為改善居民健康的重要戰(zhàn)略任務(wù)，明確為政府的一項重要責(zé)任。 注重公平和效率的統(tǒng)一、發(fā)揮政府主導(dǎo)作用。 國民的健康

18、公平是一個國家社會公正公平的基礎(chǔ)。 在實現(xiàn)公平和效率統(tǒng)一的過程中，一般都堅持政府主導(dǎo)與引入市場機制相結(jié)合。 例如，在高度商業(yè)化的美國，政府預(yù)算在疾病預(yù)防控制、食品藥品管理、健康服務(wù)監(jiān)管、弱勢群體健康救助以及鼓勵商業(yè)保險發(fā)展等方面，也發(fā)揮著重要的作用。 公共籌資越來越成為重要的衛(wèi)生籌資手段 據(jù)世界衛(wèi)生組織公布的資料，2003年，在世界低收入、中低收入、中高收入和高收入國家中（不含美國），公共籌資占衛(wèi)生總費用的比例分別為29%、48%、58%和76%，個人付費在衛(wèi)生籌資中的比例相應(yīng)減少，主要作為控制過度服務(wù)和醫(yī)藥費用的手段。 2003年在世界衛(wèi)生組織191個成員國中，有118個國家的衛(wèi)生籌資以公共為主，占62%；私人籌資為主的國家只占38%。 不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系 堅持預(yù)防為主，加強公共衛(wèi)生服務(wù)體制建設(shè)，資金撥付向預(yù)防保健領(lǐng)域傾斜。 重視發(fā)展以社區(qū)衛(wèi)生為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生服務(wù)，維護衛(wèi)生服務(wù)的普惠性和公平性，維護社會民眾的公共衛(wèi)生權(quán)益。 發(fā)展基層衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)兩大體系，兩者之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度，疏導(dǎo)病人就醫(yī)流向，控制醫(yī)藥費用。 維護公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)，控制趨利