內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理概述一、內(nèi)分泌系統(tǒng)的生理與功能（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的組成及作用內(nèi)分泌系統(tǒng)由人體內(nèi)分泌腺（下丘腦、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺、胰島等）及一些具有內(nèi)分泌功能的臟器、組織及細(xì)胞所組成的一個體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)。內(nèi)分泌系統(tǒng)主要通過它所分泌的激素在局部、鄰近組織、體腔或經(jīng)血液循環(huán)到達(dá)遠(yuǎn)端靶器官對人體生長、發(fā)育、生殖、代謝、運動、臟器功能、衰老等生命現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)節(jié)，以維持人體內(nèi)環(huán)境的相對平衡和穩(wěn)定。（二）主要內(nèi)分泌腺、激素及其生理功能常見的內(nèi)分泌激素及其作用有：生長激素：由腺垂體分泌，刺激骨及身體組織的生長。甲狀腺激素：由甲狀腺分泌，主要調(diào)節(jié)熱能代謝，同時促進(jìn)

2、糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝，促進(jìn)生長發(fā)育。皮質(zhì)醇：由腎上腺皮質(zhì)分泌，參與物質(zhì)代謝、抑制免疫功能，抗過敏、抗炎、抗毒素等。醛固酮：腎上腺皮質(zhì)分泌，調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端腎小管電解質(zhì)含量，維持有效血容量。胰島素：由胰島分泌，促進(jìn)葡萄糖的利用和轉(zhuǎn)化，使血糖下降。（三）內(nèi)分泌系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié)1.神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié) 內(nèi)分泌系統(tǒng)直接由下丘腦所調(diào)控，下丘腦是聯(lián)系神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的樞紐。下丘腦的神經(jīng)細(xì)胞支配和控制垂體，垂體再控制周圍靶腺并影響全身。2.內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)正常情況下，下丘腦-垂體-靶腺激素的相互作用處于相對平衡狀態(tài)。反之，內(nèi)分泌系統(tǒng)對下丘腦-垂體存在反饋調(diào)節(jié)作用，當(dāng)周圍靶腺激素分泌增高時，下丘腦-垂

3、體促激素的分泌受到抑制。而靶腺激素水平減退時，下丘腦-垂體促激素的分泌增加。3.神經(jīng)、內(nèi)分泌與免疫系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié)神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)之間存在著雙向信息傳遞機制，相互作用，這種功能是通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)共有的化學(xué)信息分子與受體而實現(xiàn)的，形成一個神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)。二、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病人的癥狀評估1.評估身體外形的改變（1）身材的變化：觀察病人的骨骼、肌肉的生長與脂肪分布的外觀狀態(tài)以及身材的變化，評估病人有否：巨人癥：在發(fā)育成熟前垂體功能亢進(jìn)，體格可異常高大；侏儒癥：垂體功能減退，生長激素及生長激素釋放激素缺乏致骨骼及組織生長發(fā)育遲緩，體格異常矮小，最終身高130cm

4、；呆小癥：嬰幼兒甲狀腺激素分泌不足則生長受限，造成呆小癥。臨床表現(xiàn)為下肢短，上部量下部量，骨齡落后，性發(fā)育遲緩，智力低下；部分呈黏液性水腫，表現(xiàn)為水腫、怕冷、心動過緩、食欲減退、便秘等；地方性呆小癥常伴耳聾及神經(jīng)病變。（2）面容的變化：評估有否眼球突出、滿月臉、水牛背、向心性肥胖等，有否肢端肥大癥的厚唇、寬鼻、舌大、眉弓突出的特殊面容。（3）皮膚、黏膜色素沉著：色素沉著是指皮膚或黏膜色素量增加或色素顏色加深。了解色素沉著發(fā)生的時間、部位、范圍、顏色以及原發(fā)病的其他癥狀；重點檢查皮膚黏膜色素沉著的部位、范圍、顏色。評估有否因促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌增加而出現(xiàn)的全身皮膚黏膜呈彌漫性棕褐色，

5、尤其是暴露部位經(jīng)日曬后極易出現(xiàn)。（4）毛發(fā)的質(zhì)地、分布改變：評估有否多毛、毛發(fā)稀疏和脫落、發(fā)質(zhì)干燥變細(xì)。2.營養(yǎng)和代謝的異常 了解有否食欲亢進(jìn)或減退，有否多飲、多食，進(jìn)食量明顯增加或厭食、食欲減退、消化不良、嘔吐、腹瀉等癥狀，根據(jù)病人的體重指數(shù)（BMI）、腰圍、皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合評估病人有否營養(yǎng)或代謝異常。體重指數(shù)BMI體重（kg）/身高（m）2。鑒于我國人群情況的特殊性，2003年4月衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制司公布的中國成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南（試用）中，BMI23超重，25為肥胖，18.5稱為體重過低。3.排泄功能異常 評估病人有否多尿、多汗、排便次數(shù)增多、便秘等排泄功

6、能異常。例題：下列哪種激素與人類神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育最有關(guān)A.生長激素B.甲狀腺激素C.腎上腺素D.腎上腺皮質(zhì)激素E.胰島素答疑編號1 【正確答案】B甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡稱甲亢），是各種原因引起甲狀腺激素（TH）分泌過多所致的一組臨床綜合征。臨床上以高代謝綜合征（多食、消瘦、心悸等）、甲狀腺腫大、眼征和自主神經(jīng)系統(tǒng)失常為其特征性表現(xiàn)。各種病因引起的甲亢中，以毒性彌漫性甲狀腺腫（Graves）病最多見。本節(jié)主要介紹Graves病。一、病因及發(fā)病機制1.遺傳因素 本病有明顯的家族性傾向，并與一定的人類白細(xì)胞抗原（HLA）類型有關(guān)。2.免疫因素 病人的血清中可檢出甲狀腺特異性抗體，

7、即TSH受體抗體（TRAb）以及其他自身抗體；病人的外周血及甲狀腺內(nèi)T淋巴細(xì)胞增多，均證實本病為自身免疫性疾病，并與細(xì)胞免疫有關(guān)。3.應(yīng)激因素 當(dāng)感染、創(chuàng)傷、精神刺激等應(yīng)激因素破壞機體免疫穩(wěn)定性，使有遺傳性免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能缺陷者發(fā)病。二、臨床表現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)包括TH分泌過多所致的高代謝綜合征、甲狀腺腫和眼征。（一）甲狀腺激素分泌過多綜合征1.高代謝綜合征 由于TH分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致物質(zhì)代謝加速，基礎(chǔ)代謝率明顯增高。產(chǎn)熱和散熱增多，病人常有低熱（體溫38）、乏力、怕熱、多汗；TH可促進(jìn)腸道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解，使病人的糖耐量降低；TH可促進(jìn)脂肪合成、分解與氧化

8、，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化及排泄，使病人血中總膽固醇降低；TH可加速蛋白質(zhì)分解導(dǎo)致負(fù)氮平衡，病人常有體重下降、消瘦。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，病人常出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定、煩躁多慮、多言好動、失眠多夢等癥狀；舌平伸及手向前平舉時會出現(xiàn)細(xì)震顫。3.心血管系統(tǒng) 表現(xiàn)為心悸、胸悶、氣促。常見體征有竇性心動過速（100120次分），休息和睡眠時不緩解；心律失常；脈壓增大；重者發(fā)生甲亢性心臟病表現(xiàn)為心臟擴大、心房纖顫，心力衰竭等。4.消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，多食消瘦。老年病人可有食欲減退、畏食。因TH刺激腸蠕動增快，大便次數(shù)增多或腹瀉，重者可有肝臟腫大及肝功能損害、黃疸。5.運動系統(tǒng) 常有慢性甲亢

9、性肌病，表現(xiàn)有不同程度的肌無力和肌萎縮、周期性癱瘓；也可導(dǎo)致骨骼脫鈣而發(fā)生骨質(zhì)疏松。（二）甲狀腺腫甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟、無壓痛，隨吞咽上下活動，可伴有震顫或血管雜音，為本病重要體征。但腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系。（三）眼征1.非浸潤性突眼（單純性突眼征） 因交感神經(jīng)興奮和TH的腎上腺素能作用于眼外肌群和提上瞼肌張力增高所致。其特征：眼球向前突出，突眼度一般小于18mm；瞬目減少；上眼瞼攣縮，瞼裂增寬；雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球同時下垂；向上看時，前額皮膚不能皺起；雙眼視近物時，輻輳不良。2.浸潤性突眼 約占5%，多發(fā)生于成年病人。其特征：由于眼球后組織水腫和浸潤，突眼度常大于1

10、9mm，有時可達(dá)30mm；左右眼球突眼度多不對稱，相差3mm；常有異物感，畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退、視野縮小；眼球活動度變小甚至固定；嚴(yán)重者眼瞼閉合困難，球結(jié)膜及角膜外露引起充血、水腫，易繼發(fā)感染形成角膜潰瘍或全角膜炎而失明。（四）甲狀腺皮膚病屬自身免疫病變。脛前黏液性水腫，多對稱性，非凹陷性。（五）甲亢危象屬甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)。1.主要誘因 應(yīng)激狀態(tài)：如感染、嚴(yán)重精神刺激、創(chuàng)傷、放射性碘治療早期、甲亢手術(shù)前病人應(yīng)激狀態(tài)不充分等所致；嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖癥、敗血癥、腦血管意外、嚴(yán)重創(chuàng)傷等；口服過量TH制劑；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過度擠壓甲狀腺。2.臨床表現(xiàn) 高熱（體溫3

11、9）；心率增快（140240次分）；厭食、嘔吐、腹瀉、大汗、休克；焦慮、煩躁、意識模糊、昏迷；可合并心衰、肺水腫等。三、輔助檢查1.血清甲狀腺素測定 甲亢時血清總T3、總T4及游離T3、游離T4水平均增高。游離 T3，游離T4是臨床診斷甲亢的首選指標(biāo)。2.促甲狀腺素測定 垂體TSH的分泌由于T3、T4水平的增高而受到抑制，明顯降低。3.甲狀腺攝131碘率 增高且高峰前移。4.甲狀腺自身抗體測定 甲狀腺自身抗體甲狀腺受體抗體（TRAb）或甲狀腺興奮性抗體（TSAb）陽性有助于Graves病的早期診斷、判斷病情活動和復(fù)發(fā)，還可作為治療停藥的重要指標(biāo)。5. T3抑制試驗 先測基礎(chǔ)攝131碘率，后口服

12、一定劑量T3后再做攝131碘率，甲亢時不受抑制，而單純性甲狀腺腫者受抑制。此試驗可作為甲亢與單純性甲狀腺腫的鑒別。四、治療原則1.一般治療 適當(dāng)休息，合理飲食，給予足夠的熱量和豐富維生素等支持療法，以補充本病所引起的消耗。緊張不安或失眠者可給予地西泮類鎮(zhèn)靜劑。2.抗甲狀腺藥物治療 常用藥物包括硫脲類（甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶等藥物）和咪唑類（甲硫咪唑、卡比馬唑等藥物）。主要適用于甲狀腺輕-中度腫大病人、年齡在20歲以下的病人、孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎病等不宜手術(shù)病人、術(shù)前準(zhǔn)備病人，以及放射性131碘治療前后輔助治療的病人。藥物的作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘，

13、從而抑制TH的合成。丙硫氧嘧啶還具有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)的功能。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時作為首選藥物。不良反應(yīng)以粒細(xì)胞缺乏最為危險，應(yīng)注意復(fù)查白細(xì)胞并警惕高熱、咽痛等癥狀，其他不良反應(yīng)還有肝臟損害和藥疹等。其他藥物治療有復(fù)方碘口服液、受體阻滯劑等。3.放射性131碘治療 主要適用于25歲以上、藥物治療無效或反復(fù)復(fù)發(fā)及不宜手術(shù)病人、非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫病人。對中度甲亢、年齡小于25歲、妊娠哺乳、肝腎功能差、活動性結(jié)核、重癥浸潤性突眼癥、甲狀腺危象等病人禁用。4.手術(shù)治療 適用于中、重度甲亢，長期服藥無效；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、懷疑惡變等病人。術(shù)前需抗甲狀

14、腺藥物、碘劑等充分準(zhǔn)備，包括應(yīng)用抗甲狀腺藥物至癥狀控制、血T3、T4正常，以免誘發(fā)甲亢危象。術(shù)前2周始加服復(fù)方碘溶液，使腺體縮小變硬，以減少術(shù)中出血。5.甲狀腺危象的處理要點 迅速減少甲狀腺激素合成及外周組織中T4轉(zhuǎn)化為T3，首選丙硫氧嘧啶；抑制已合成甲狀腺激素釋放入血。可用復(fù)方碘口服液，首劑3060滴，以后每68小時510滴，一般使用37天后停藥；降低血TH濃度，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施；對癥支持治療，加強監(jiān)護(hù)，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補充熱量和多種維生素，降溫、吸氧、防治感染，積極治療各種并發(fā)癥。6.浸潤性突眼的處理要點保護(hù)眼睛，預(yù)防和防治角膜、結(jié)膜炎。適量使用利尿劑

15、可減輕眼周及球后水腫。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑：可消除局部炎癥及抑制免疫反應(yīng)。使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。并可同時應(yīng)用甲狀腺制劑，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。局部治療：高枕，低鹽飲食，戴眼罩、墨鏡，局部點眼藥等。對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變病人，可做球后放射治療或手術(shù)治療，以減輕眶內(nèi)或球后浸潤。五、護(hù)理措施1.病情觀察 密切觀察病人的高代謝癥狀群、甲狀腺腫和眼征的動態(tài)變化，尤其要觀察有否甲亢危象的征兆。2.避免各種刺激 保持病室安靜，避免強光和噪音刺激。注意休息。3.飲食護(hù)理 首先要求禁碘飲食。給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，并注意補充失去的水分，但忌飲濃茶、咖

16、啡等興奮性飲料，禁食刺激性食物。4.癥狀護(hù)理 保持皮膚清潔舒適。腹瀉較重者，注意保護(hù)肛周皮膚，保持清潔、干燥。有突眼者，應(yīng)加強眼部護(hù)理。5.藥物護(hù)理 遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察藥物的療效及其不良反應(yīng)，警惕粒細(xì)胞缺乏，定期復(fù)查血象，在用藥第1個月，每周查1次白細(xì)胞，1個月后每2周查1次白細(xì)胞。需長期用藥，囑病人不要任意間斷、變更藥物劑量或停藥。6.預(yù)防甲亢危象 預(yù)防感染、外傷、精神刺激等應(yīng)激性誘因，需要手術(shù)時，術(shù)前應(yīng)充分準(zhǔn)備，備好急救用品。7.浸潤性突眼的護(hù)理 加強眼部護(hù)理：對于眼瞼不能閉合者必須注意保護(hù)角膜和結(jié)膜，經(jīng)常點眼藥，防止干燥、外傷及感染，外出戴墨鏡或用眼罩以避免強光、風(fēng)沙及灰塵的刺激。睡

17、前涂抗生素眼膏，并覆蓋紗布或眼罩。眼睛勿向上凝視，以免加劇眼球突出和誘發(fā)斜視。指導(dǎo)病人減輕眼部癥狀的方法：0.5%甲基纖維素或0.5%氫化可的松溶液滴眼，可減輕眼睛局部刺激癥狀；高枕臥位和限制鈉鹽攝入可減輕球后水腫，改善眼部癥狀；每日做眼球運動以鍛煉眼肌，改善眼肌功能。定期眼科角膜檢查以防角膜潰瘍造成失明。突眼異常嚴(yán)重者，應(yīng)配合醫(yī)生作好手術(shù)前準(zhǔn)備，做眶內(nèi)減壓術(shù)，減低眶內(nèi)壓力。例題：Graves病人血液檢驗結(jié)果描述正確的是A.TRH升高B.TSH升高C.TSH 升高，TSAb陽性D.TSH 降低，TSAb陽性E.TSAb陰性答疑編號2 【正確答案】D既能阻斷甲狀腺激素合成，又能阻止外周

18、組織中T4轉(zhuǎn)化為T3的藥物是A.丙基硫氧嘧啶B.甲疏咪唑（他巴唑）C.卡比馬唑（甲亢平）D.普奈洛爾（心得安）E.大劑量碘答疑編號3 【正確答案】A抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)中最常見的是A.藥疹B.肝功能損害C.白細(xì)胞減少D.藥物熱E.粒細(xì)胞缺乏答疑編號4 【正確答案】C下列何種原因不至于誘發(fā)甲狀腺危象A.感染B.嚴(yán)重精神創(chuàng)傷C.未準(zhǔn)備充分的甲狀腺次全切除術(shù)D.作其他部位的大手術(shù)E.停用抗甲狀腺藥物近1周答疑編號5 【正確答案】E甲亢病人應(yīng)給予A.高碳水化合物、高蛋白、高維生素飲食B.高碳水化合物、高蛋白、高碘飲食C.高碳水化合物、高蛋白、高脂飲食D.高蛋白、高脂、高

19、熱量飲食E.高蛋白、高維生素、粗纖維飲食答疑編號6 【正確答案】A甲狀腺功能減退癥甲狀腺功能減退癥（簡稱甲減），是由于甲狀腺激素分泌及合成不足或周圍組織對甲狀腺激素缺乏反應(yīng)所引起的臨床綜合征。一、病因及發(fā)病機制1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥 約占90%以上，甲狀腺本身疾病所引起。由于自身免疫反應(yīng)或病毒感染等引起的甲狀腺炎癥，以橋本甲狀腺炎最多見；缺碘；甲狀腺大部或全部切除后；遺傳因素或基因突變；甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌。2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥 由于垂體或下丘腦病變導(dǎo)致TSH分泌不足而繼發(fā)甲狀腺功能減退癥。常見的原因有腫瘤、手術(shù)、放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)為全身代謝率降

20、低，器官功能下降，嚴(yán)重者可發(fā)生黏液性水腫、昏迷。1.基礎(chǔ)代謝率降低綜合征 畏寒少汗、體溫偏低、乏力少言、易疲勞、動作緩慢、體重增加。典型黏液水腫病人表情淡漠、遲鈍、呆滯、面色蒼白、鼻唇舌增厚，語音不清、聲音嘶啞，毛發(fā)干燥、稀疏、脫落，皮膚干冷粗糙。踝部呈非凹陷性水腫。2.精神、神經(jīng)系統(tǒng) 嗜睡、記憶力減退、智力低下、反應(yīng)遲鈍、精神抑郁，重癥病人呈癡呆、木僵、昏睡或驚厥。無欲。3.肌肉與關(guān)節(jié) 肌肉松弛無力、可有肌強直、痙攣、疼痛，偶見重癥肌無力。黏液性水腫病人可見關(guān)節(jié)腔積液。4.心血管系統(tǒng) 心動過緩，重則心包積液、胸腔積液、心臟擴大。5.消化系統(tǒng) 厭食、腹脹、便秘等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或黏液

21、水腫性巨結(jié)腸、缺鐵性貧血或惡性貧血等。6.內(nèi)分泌系統(tǒng) 表現(xiàn)為性欲減退、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長和不育。男性出現(xiàn)陽痿。7.黏液水腫、昏迷 是甲減的終末期表現(xiàn)，需立即搶救。常見誘因為：感染、心衰、肺水腫、創(chuàng)傷、手術(shù)、麻醉、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用等。表現(xiàn)為：進(jìn)行性無力、逐漸嗜睡，進(jìn)展到木僵、昏迷；低體溫、低通氣、低血糖、低鈉血癥、心動過緩、水中毒，甚至血壓降低、休克等而危及生命。三、輔助檢查輔助檢查的內(nèi)容與項目基本與甲亢類同。有關(guān)檢查可見：甲狀腺攝131碘率低于正常，T3、 T4降低，TSH增高（是最敏感的診斷指標(biāo)，亞臨床期僅TSH增高）。四、治療原則1.甲狀腺制劑替代治療 適用于各種類型的甲減，永久性甲減病人需終

22、身服用。常用左甲狀腺素（L-T4）口服。治療目標(biāo)是用最小劑量糾正甲減而不產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，使血TSH值恒定在正常范圍（0.55.0mUL）內(nèi)。2.黏液性水腫昏迷的治療一般治療：積極改善呼吸，保持呼吸道通暢，常需輔助通氣；監(jiān)測血氣分析；提高室溫、保暖；保持水鈉平衡，注意補液速度，避免液體過多；給氧、維持血壓、抗感染等。即刻補充甲狀腺激素。腎上腺皮質(zhì)激素治療。嚴(yán)密監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡、尿量、血壓的動態(tài)變化。3.對癥處理 針對病人出現(xiàn)的貧血、胃酸降低等給予相應(yīng)的處理。五、護(hù)理措施1.病情觀察 注意生命體征、神志、皮膚、胃腸道癥狀以及精神、動作、語言狀態(tài)等。若出現(xiàn)體溫低于35、呼吸淺慢、心動過緩、

23、血壓降低、嗜睡或出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸深長、喉頭水腫等表現(xiàn)，應(yīng)考慮有可能發(fā)生黏液性水腫昏迷，應(yīng)立即通知醫(yī)生。2.協(xié)助病人的日常生活 包括飲食的照顧；便秘者的護(hù)理；環(huán)境溫度的調(diào)節(jié)，注意保暖防燙傷；保護(hù)皮膚完整性，防止皮膚干裂；防止外傷的發(fā)生；適量運動等。3.藥物治療的護(hù)理 甲狀腺制劑應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加；用藥前后分別測脈搏、體重及水腫情況，以便觀察藥物療效；觀察有無心悸、心律失常、胸痛、出汗、情緒不安等藥物過量的癥狀。長期替代治療的病人，應(yīng)每612個月檢測血TSH。例題：甲狀腺功能減退癥中最具特征的臨床表現(xiàn)是A.明顯畏寒，體溫低于正常B.皮膚蒼白，干燥C.心動過緩D.黏液性水腫E.記憶力減退答疑

24、編號7 【正確答案】D皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥是各種原因所致腎上腺皮質(zhì)醇分泌增多引起的臨床綜合征，又稱庫欣綜合征。以滿月臉、向心性肥胖、多血質(zhì)、皮膚紫紋、痤瘡、糖尿病傾向、高血壓和骨質(zhì)疏松等為主要表現(xiàn)。一、病因及發(fā)病機制1.腎上腺皮質(zhì)增生 常繼發(fā)于垂體微腺瘤或垂體以外的惡性腫瘤（最常見的是肺癌、胸腺癌和胰腺癌、甲狀腺髓樣癌）等引起的ACTH過度分泌。多見于庫欣綜合征。2.腎上腺皮質(zhì)腫瘤 腎上腺皮質(zhì)腺瘤或腎上腺皮質(zhì)腺癌可自主性地分泌皮質(zhì)醇。3.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥 與長期大量使用ACTH、腎上腺皮質(zhì)激素有關(guān)。二、臨床表現(xiàn)1.脂肪代謝障礙 特征性表現(xiàn)為向心性肥胖滿月臉、水牛背、球形腹，但四

25、肢瘦小。2.蛋白質(zhì)代謝障礙 大量皮質(zhì)醇促進(jìn)蛋白質(zhì)分解，抑制蛋白質(zhì)合成，形成負(fù)氮平衡狀態(tài)。病人因蛋白質(zhì)過度消耗而表現(xiàn)為皮膚菲薄，毛細(xì)血管脆性增加，呈現(xiàn)典型的皮膚紫紋。3.糖代謝障礙病 表現(xiàn)為血糖升高，糖耐量減低。4.電解質(zhì)紊亂 大量皮質(zhì)醇有潴鈉、排鉀作用。病人表現(xiàn)為輕度水腫或低血鉀癥。5.心血管病變 常表現(xiàn)為高血壓。6.神經(jīng)精神障礙 病人易出現(xiàn)不同程度的激動、煩躁、失眠、抑郁、妄想等神經(jīng)精神的改變。三、輔助檢查1.血漿皮質(zhì)醇測定 血游離皮質(zhì)醇升高，但皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失，早晨高于正常，晚上不顯著低于早晨。2.24小時尿皮質(zhì)醇測定 17-羥皮質(zhì)類固醇增高。3.ACTH試驗 原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤病人，

26、多數(shù)無反應(yīng)，垂體性庫欣病和異源ACTH綜合征病人有反應(yīng)。4.地塞米松抑制試驗 大劑量地塞米松抑制試驗：能被抑制到對照值的50%以下者，病變大多為垂體性，不能被抑制者可能為原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)腫瘤或異位ACTH綜合征。5.影像學(xué)檢查 包括腎上腺超聲檢查、蝶鞍區(qū)斷層攝片、CT、MRI等。四、治療原則1.垂體ACTH瘤 可采取經(jīng)蝶竇纖維外科手術(shù)、垂體放射治療、垂體手術(shù)加腎上腺切除術(shù)，必要時還可應(yīng)用作用于下丘腦-垂體的藥物。2.腎上腺腫瘤 手術(shù)有效；不能手術(shù)者，可選用皮質(zhì)醇合成抑制劑。3.異源ACTH綜合征 取決于原發(fā)腫瘤的治療，可采用手術(shù)、放療、化療或聯(lián)合使用皮質(zhì)醇合成抑制劑。五、護(hù)理措施1.病情觀察包

27、括：向心性肥胖的表現(xiàn)；皮膚、肌肉、骨骼狀態(tài)；有無咽痛、發(fā)熱、傷口或穿刺部位皮膚紅腫熱痛、尿路感染等癥狀；高血壓、糖尿病、電解質(zhì)紊亂的癥狀；精神狀況；月經(jīng)紊亂表現(xiàn)。2.飲食護(hù)理給予高蛋白、高維生素、低糖類、低脂、低鹽、含鉀、含鈣豐富食物。含鉀豐富的食品有菠菜、白菜、蔥頭、橘子、香蕉、獼猴桃等，含鈣豐富的食品有豆制品、牛奶、芝麻醬、蝦等。若并發(fā)糖尿病者應(yīng)給予糖尿病飲食。3.適當(dāng)運動 增加耐受性，減緩肌肉萎縮進(jìn)程，但應(yīng)勞逸結(jié)合，活動范圍及活動量均不宜過大。4.保持水、電解質(zhì)、酸堿平衡 根據(jù)病情需要減少液體攝入量，記錄出入量，監(jiān)測電解質(zhì)水平及pH值；建議病人坐位時抬高下肢，以減輕下肢水腫。5.心理護(hù)理

28、 護(hù)士應(yīng)主動關(guān)心病人，建立良好的護(hù)患關(guān)系；鼓勵病人表達(dá)自己的感情，不要壓抑不良情緒；告之本病形成的原因、治療及護(hù)理措施，用藥注意事項；鼓勵病人親友多探視，給予其關(guān)心和愛護(hù)。6.預(yù)防感染。7.防止外傷、骨折 提供安全舒適的環(huán)境，移除環(huán)境中不必要的家具或擺設(shè)，浴室應(yīng)鋪上防滑腳墊，減少各種安全隱患，防止意外。例題：皮質(zhì)醇增多癥最常見的病因是A.原發(fā)性腎上腺皮脂腺瘤B.原發(fā)性腎上腺皮脂腺癌C.垂體ACTH分泌過多D.異位ACTH綜合征E.醫(yī)源性皮質(zhì)醇增多癥答疑編號8 【正確答案】C以下皮質(zhì)醇增多癥癥狀中最具特征的表現(xiàn)是A.向心性肥胖。而四肢相對瘦小B.皮膚紫紋C.痔瘡D.高血壓E.低血鉀性堿

29、中毒答疑編號9 【正確答案】A皮質(zhì)醇增多癥的以下臨床表現(xiàn)中，那一項少見A.向心性肥胖B.高血壓C.腎結(jié)石D.月經(jīng)量少E.糖耐量減退答疑編號0 【正確答案】C皮質(zhì)醇增多癥病人的飲食應(yīng)為A.高熱量，高碳水化合物，高蛋白，高鈉低鉀飲食B.低熱量，低碳水化合物，高蛋白，高鈉低鉀飲食C.低熱量，低碳水化合物，低蛋白，高鈉低鉀飲食D.低熱量，低碳水化合物，低蛋白，低鈉含鉀飲食E.低熱量，低碳水化合物，高蛋白，低鈉含鉀飲食答疑編號1 【正確答案】E糖尿病糖尿病是一組常見的內(nèi)分泌代謝疾病，其基本的病理生理為由多種原因?qū)е碌慕^對或相對胰島素分泌不足或作用的缺陷，所引起的代謝紊亂，包

30、括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，重癥者導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量降低及胰島素釋放試驗異常。一、分類1997年美國糖尿病學(xué)會和世界衛(wèi)生組織發(fā)表的糖尿病分類為：1.1型糖尿病 胰島細(xì)胞毀壞，常導(dǎo)致胰島素絕對不足。分免疫介導(dǎo)和特發(fā)性兩種亞型的糖尿病。2.2型糖尿病 胰島素抵抗和（或）胰島素分泌障礙。3.特殊類型糖尿病 胰島細(xì)胞功能基因缺陷、胰島素作用遺傳性缺陷、胰腺外分泌病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致糖尿病、感染、不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病、其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征。4.妊娠期糖尿病。二、病因及發(fā)病機制糖尿病病因和發(fā)病機制復(fù)雜，至今未完全闡明，與遺傳、自身免疫和環(huán)境

31、等因素有關(guān)。遺傳因素不論在1型或2型糖尿病均較肯定。病毒感染作為最主要的環(huán)境因素可啟動胰島細(xì)胞的自身免疫反應(yīng)。病毒感染可直接損傷胰島組織，或通過損傷胰島組織后誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，以后隨胰島細(xì)胞減少，胰島分泌功能下降，血糖逐漸升高，最終發(fā)展為臨床糖尿病。研究認(rèn)為2型糖尿病是多基因遺傳疾病，具有更強的遺傳基礎(chǔ)，營養(yǎng)因素、中央型肥胖、體力活動不足和化學(xué)毒物等均為2型糖尿病發(fā)病的環(huán)境因素。其發(fā)病機制為胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷及兩者的相互作用。三、臨床表現(xiàn)（一）代謝紊亂綜合征（三多一少）1.多尿 由于血糖升高，超過腎糖閾而經(jīng)腎臟大量排泄，尿液滲透壓升高伴隨大量水分排出，產(chǎn)生多尿。多可達(dá)23Ld以上。2.

32、多飲 繼發(fā)于多尿失水，病人常煩渴多飲。3.多食 葡萄糖大量丟失，體內(nèi)能量來源減少而易饑餓，進(jìn)食量明顯增加。4.消瘦、疲乏、體重減輕 組織葡萄糖利用不好，則脂肪、蛋白質(zhì)分解消耗增加，加之失水而體重減輕。5.皮膚瘙癢 由于尿糖局部刺激，多見于會陰部瘙癢，也有病人產(chǎn)生全身皮膚病瘙癢。（二）糖尿病急性并發(fā)癥1.糖尿病酮癥酸中毒 這是糖尿病嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。當(dāng)代謝紊亂發(fā)展至脂肪分解加速、血清酮體超過正常水平為酮血癥、尿酮體排出增多時稱為酮尿，臨床上統(tǒng)稱為酮癥。當(dāng)體內(nèi)酮體積聚，超過機體的處理能力時，便發(fā)生代謝性酸中毒，也稱為酮癥酸中毒。1型糖尿病病人有自發(fā)糖尿病酮癥酸中毒傾向。2型糖尿病病人常見誘因為感染

33、、手術(shù)、外傷、精神刺激等。也可由于飲食過量、胰島素治療中斷或劑量不足、飲食不調(diào)或嚴(yán)重刺激等。早期為原有糖尿病癥狀加重，繼之出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、頭痛、嗜睡或煩躁、病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴(yán)重失水，組織少彈性，眼球下陷，血壓下降，當(dāng)pH7.2時，呼吸深大，呼氣中出現(xiàn)爛蘋果味，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)意識模糊、昏迷。2.高滲性非酮癥糖尿病昏迷 又稱高滲性昏迷，是糖尿病急性代謝紊亂的一種臨床類型，約23病人于發(fā)病前無糖尿病史或僅為輕癥。常見的誘因為感染、血液或腹腔膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)，少數(shù)從未診斷為糖尿病者因輸入葡萄糖液或飲用大量含糖飲料等可誘發(fā)。起病時先有多尿、多飲，多食不明顯，繼而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，表現(xiàn)為

34、嗜睡、幻覺、定向障礙、偏盲、偏癱等，最后導(dǎo)致昏迷。3.感染 以皮膚、膽道、泌尿道部位最常受累。癤、癰等皮膚化膿性感染多見，可致敗血癥或膿毒血癥。糖尿病人的肺結(jié)核發(fā)病率高，進(jìn)展快，易形成空洞。（三）糖尿病慢性并發(fā)癥1.大、中血管病變 主要為動脈粥樣硬化的各種表現(xiàn)。可能受損的動脈包括主動脈、冠狀動脈、腦動脈、腎動脈和肢體動脈。下肢動脈硬化可致下肢壞疽。2.微血管病變 包括腎臟病變和視網(wǎng)膜病變。糖尿病性腎病變可包括毛細(xì)血管間腎小球硬化癥、腎動脈硬化。典型臨床表現(xiàn)為蛋白尿、水腫和高血壓。晚期還可出現(xiàn)視網(wǎng)膜病變。3.神經(jīng)病變 周圍神經(jīng)病變最常見，表現(xiàn)為對稱性肢體隱痛、刺痛或燒灼樣痛，下肢較上肢嚴(yán)重，肢痛

35、前常有肢端感覺異樣（如襪套狀或手套狀）。后期因累及運動神經(jīng)，可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮。4.眼部病變 糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病微血管病變的重要表現(xiàn)。本病還可引起黃斑病、白內(nèi)障、青光眼、屈光改變等。5.糖尿病足 神經(jīng)末梢改變、下肢動脈供血不足及細(xì)菌感染等多種因素可使糖尿病病人發(fā)生足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等病變，統(tǒng)稱為糖尿病足。四、輔助檢查1.尿糖測定 尿糖陽性可為糖尿病判斷提供重要線索。2.血糖測定 空腹及餐后2h血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)。餐后2小時血糖11.1mmolL和（或）空腹血糖7.0mmolL即可診斷為糖尿病。3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT） 適用于有糖尿病可疑而空腹或餐后

36、血糖未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者。試驗于清晨進(jìn)行，禁食至少10小時。試驗日晨空腹取血后成人口服葡萄糖水（75g葡萄糖粉溶于250ml水中），在5分鐘內(nèi)服下。服后30、60、120和180分鐘時取靜脈血測血糖。4.糖化血紅蛋白測定 糖化血紅蛋白測定可反映糖尿病病人近23個月內(nèi)血糖總的水平。也為糖尿病病人近期病情監(jiān)測的指標(biāo)。5.血漿胰島素和C肽測定 有助于了解胰島細(xì)胞儲備功能。五、治療原則糖尿病治療主要包括飲食與運動、口服降糖藥及胰島素治療，糖尿病的控制是長期的、終身的。（一）糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會2004年中國糖尿病防治指南中提出的糖尿病理想控制標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖4.46.1mmolL，非空

37、腹血糖4.48.0mmolL；血糖化血紅蛋白6.5%；血脂：總膽固醇4.5mmolL；甘油三酯1.5mmolL；血壓：13080mmHg；體重指數(shù)BMI（kgm2）：男性25；女性24。（二）飲食治療飲食治療是所有糖尿病病人的基本治療方法，更是2型糖尿病的重要治療措施。飲食治療的原則：1.限制每日攝入的總熱量 根據(jù)病人的身高、體重，計算標(biāo)準(zhǔn)體重（標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高（cm）100×0.9），按照病人的營養(yǎng)狀態(tài)（正常、肥胖、體重過低）、勞動強度（輕、中、重體力勞動）以及每千克標(biāo)準(zhǔn)體重需要2535千卡的標(biāo)準(zhǔn)計算病人所需的每日總熱卡。應(yīng)保證每日熱卡不低于1200千卡以維持人體基礎(chǔ)代謝。2.

38、合理的飲食結(jié)構(gòu) 在確定每日總熱量的基礎(chǔ)上，一般按糖類占50%60%、蛋白質(zhì)占10%20%、脂肪占20%25%比例安排三大營養(yǎng)的熱卡。3.每日規(guī)律 進(jìn)食少食多餐，與運動、藥物密切配合。4.長期堅持。（三）運動治療運動可增強組織對胰島素的敏感性，促進(jìn)肌肉和其他組織對糖的利用，減輕體重，降低血脂、血黏度及血壓，防治心血管并發(fā)癥。主要適用于輕、中度2型肥胖的糖尿病病人以及病情穩(wěn)定的1型糖尿病病人。運動量的大小是由運動強度、運動持續(xù)時間和運動的頻度三個因素決定的。運動量是否合適取決于病人在運動后10分鐘內(nèi)，心率數(shù)恢復(fù)至安靜狀態(tài)時的心率；運動強度決定了運動的效果，臨床上將能獲得較好運動效果并能確保安全的運

39、動中心率（靶心率）作為評定運動強度的指標(biāo)。計算方法：靶心率170年齡。運動時間，以10分鐘開始。逐漸延長，達(dá)到靶心率的運動累計時間以每日2030分鐘為佳。運動頻度，堅持每日進(jìn)行。（四）口服降糖藥物治療1.磺脲類 主要作用機制是刺激胰島素分泌，適用于有一定胰島功能、經(jīng)飲食控制效果不滿意的2型糖尿病。藥物分第一代和第二代。其中第一代的代表為甲苯磺丁脲（D860），第二代的代表為格列本脲（優(yōu)降糖）、格列齊特（達(dá)美康）和格列喹酮（糖適平）。2.雙胍類 可促進(jìn)肌肉等外周組織攝取葡萄糖，加速無氧糖酵解和抑制葡萄糖異生。適用于癥狀輕、體形肥胖的2型糖尿病，與磺脲類合用可增加降血糖作用。常用藥物為二甲雙胍（降

40、糖片）。3. -葡萄糖苷酶抑制劑 通過抑制小腸-葡萄糖苷酶來延遲各種多糖在腸道的吸收，可降低餐后高血糖。常用藥物為阿卡波糖（拜糖平）。（五）胰島素治療1.適應(yīng)證 1型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷等急性并發(fā)癥；糖尿病合并重癥感染、消耗性疾病、腎病、視網(wǎng)膜病變腦血管意外、心肌梗死等病人；需外科手術(shù)的圍術(shù)期病人；經(jīng)飲食及口服降糖藥治療無效的2型糖尿病病人。2.用法和用量 胰島素的應(yīng)用應(yīng)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行。對2型糖尿病病人一般選用中效胰島素，于每天早餐前半小時使用，開始劑量為48U，根據(jù)血糖和尿糖結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，直至達(dá)到滿意控制。1型糖尿病病人如上述治療仍無效時，可采用強化胰島素治

41、療，每日分別于早、午、晚餐前注射胰島素，常用中效和（或）速效胰島素。強化胰島素治療時，低血糖反應(yīng)的發(fā)生率較高，應(yīng)及早識別和處理。（六）糖尿病酮癥酸中毒治療1.靜脈輸液 靜脈輸液是搶救糖尿病酮癥酸中毒首要的、極其關(guān)鍵的措施。通常采用生理鹽水，溶液稀釋血糖，要求于最初2小時內(nèi)快速輸入10002000ml，以迅速補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能，以后根據(jù)血壓、心率、尿量、末梢循環(huán)、中心靜脈壓等情況決定輸液量和速度。2.胰島素治療 當(dāng)血糖降至13.9mmolL（250mgdl）時改輸葡萄糖液，并加入速效胰島素（按每時每34g葡萄糖加1U胰島素計算），小劑量持續(xù)靜脈滴注速效胰島素，每2小時依據(jù)血糖調(diào)整胰

42、島素劑量，至尿酮體消失。3.糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào) 輕、中度酸中毒無需補堿。嚴(yán)重酸中毒者通過靜滴碳酸氫鈉溶液來調(diào)整。要定時監(jiān)測血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量調(diào)整補鉀量和速度。4.治療誘因和并發(fā)癥 包括休克、嚴(yán)重感染、心功能衰竭和腦水腫。六、護(hù)理措施1.飲食護(hù)理 嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)餐。三餐熱量分配：一般早、中、晚餐的熱量分配依次為15，25，25或13，13，13。食物的選擇：提倡食用粗制米、面和適量雜糧，忌食葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品。每日攝取的蛋白質(zhì)中動物蛋白應(yīng)占總量的13。忌食動物脂肪，少食膽固醇含量高的食物（動物內(nèi)臟類、海鮮等）。飲食中應(yīng)增加纖維含量，每日飲食中食用纖維含量不宜少于40g。每周定期測量體重。2.運動治療的護(hù)理要求病人堅持長期而有規(guī)律的體育鍛煉。采取的鍛煉方式應(yīng)為有氧活動，運動項目因人而異，選擇病人感興趣、簡單、易堅持的項目如步行、騎自行車、健身操及家務(wù)勞動等，循序漸進(jìn)、定時、定量；運動時間：餐后1小時運動可達(dá)較好降糖效果，最好不要空腹運動，以免發(fā)生低血糖；常見不