職工大病醫(yī)療互助實(shí)施辦法

1、5陽泉市職工大病醫(yī)療互助實(shí)施辦法第一章 總則第一條 為了倡導(dǎo)工人階級內(nèi)部兄弟間的互助互濟(jì)精神， 提 高全市職工醫(yī)療保障水平， 根據(jù)有關(guān)規(guī)定和上級工會的要求， 經(jīng) 市委、 市政府同意， 市總工會決定在全市職工中組織實(shí)施大病醫(yī) 療互助工作，特制定本辦法。第二條 職工大病醫(yī)療互助， 是由政府支持， 工會組織， 動(dòng) 員職工發(fā)揚(yáng)團(tuán)結(jié)友愛、 互助互濟(jì)的光榮傳統(tǒng)， 按照權(quán)利和義務(wù)相 結(jié)合的原則，對發(fā)生重大疾病的職工提供經(jīng)濟(jì)幫助的活動(dòng)。第三條 職工大病醫(yī)療互助是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要補(bǔ)充， 是全市社會救助體系的重要組成部分。 它的特征是群眾 性、互助性。第四條 職工大病醫(yī)療互助堅(jiān)持 “職工自愿參加， 權(quán)利

2、與義務(wù)相結(jié)合，堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、持續(xù)發(fā)展和從實(shí)際出發(fā)，量力而行，自求平衡，不以盈利為目的”的原則。第二章 領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu) 工作部門及職能（以下簡稱互互管會負(fù)責(zé)第五條 陽泉市職工大病醫(yī)療互助管理委員會管會） 是陽泉市職工大病醫(yī)療互助工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。對全市職工大病醫(yī)療互助金的籌集、使用、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，研究制訂和修改有關(guān)大病醫(yī)療互助的辦法、方案、細(xì)則。第六條 互管會下設(shè)陽泉市職工大病醫(yī)療互助中心 （以下簡稱互助中心） 。 互助中心負(fù)責(zé)全市職工大病醫(yī)療互助的日常工作。第七條 互助金堅(jiān)持全市 “統(tǒng)一政策、 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、 分級負(fù)責(zé)”的管理原則。第八條 互助中心下設(shè)陽泉市職工大病醫(yī)療互助中心代辦

3、處（以下簡稱代辦處） 。代辦處按照以上管理原則，負(fù)責(zé)代辦本轄區(qū)范圍內(nèi)大病醫(yī)療互助的部分工作。第九條 職工大病醫(yī)療互助的基層工作機(jī)構(gòu)是各級工會。 設(shè)代辦處和未設(shè)代辦處的基層工會均應(yīng)設(shè)立代辦點(diǎn)。 代辦點(diǎn)要根據(jù)各單位情況配備專兼職代辦員， 負(fù)責(zé)本單位職工大病醫(yī)療互助金的收繳和患大病職工有關(guān)資料的初審、申報(bào)等事宜。第三章 互助對象 范圍和條件第十條 凡本市轄區(qū)內(nèi)機(jī)關(guān)、 企業(yè)、 事業(yè)單位、 社會團(tuán)體的在冊職工，不論身份, 本人自愿，按規(guī)定繳納互助金，均可在單位工會的統(tǒng)一組織下，團(tuán)體參加職工大病醫(yī)療互助。在冊職工是指與本單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的職工?；ブ行牟唤邮軅€(gè)人參加職工大病醫(yī)療互助的申

4、請。 職工大病醫(yī)療互助對象不包括離退休人員、 退職人員以及達(dá)到法定退休年齡的人員。基層工會組織及代辦員負(fù)責(zé)對本單位參加大病醫(yī)療互助的職工進(jìn)行審核。 互助中心及代辦處如發(fā)現(xiàn)超齡人員及不符合互助條件（對象）參加的，不予補(bǔ)償，并清退相關(guān)人員所繳納的互助金。第十一條 凡在冊職工50 人以下的單位，必須全部參加；50 人以上的單位， 參加人數(shù)必須達(dá)到80%以上。當(dāng)期在冊職工人數(shù)以本單位當(dāng)年半年度勞資報(bào)表人數(shù)為準(zhǔn)。第十二條互助期內(nèi)參加職工大病醫(yī)療互助的職工如出現(xiàn)調(diào)動(dòng)、解除勞動(dòng)關(guān)系或退休（退職）的，應(yīng)報(bào)告市大病醫(yī)療互助中心，并可繼續(xù)按參加互助人員對待，直至本互助期滿。第四章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和辦法第十三條每名職工一

5、個(gè)互助期 （即12 個(gè)月）內(nèi)須繳納互助金 50 元。第十四條 互助金原則上由職工個(gè)人繳納，有條件的單位行政可以給予一定補(bǔ)貼。第十五條所有參加職工大病醫(yī)療互助的職工必須在單位工會的統(tǒng)一組織下， 按期按時(shí)一次性足額繳納職工大病醫(yī)療互助金。 互助金一經(jīng)繳納，正常情況下不再退還。 繳費(fèi)截止時(shí)間為本年的 9月 30 日。第十六條在大病醫(yī)療互助運(yùn)作期間， 不再為未參加大病醫(yī)療互助的職工辦理續(xù)補(bǔ)手續(xù)。第十七條 申報(bào)參加職工大病醫(yī)療互助的單位須提供以下材料 :1 、 陽泉市第十三期職工大病醫(yī)療互助團(tuán)體申請表 。2、陽泉市第 十三期職工 大病醫(yī)療互助參加人員花名表（電子版） 。3 、 陽泉市 職工大病醫(yī) 療互助

6、第十三期/ 第十二期對比明細(xì)表。4、20XX年半年度人事勞資報(bào)表復(fù)印件。第五章 互助期限 互助責(zé)任和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)第十八條互助期限為一年，本期起止時(shí)間為20XX年10月1日零時(shí)起至20XX 年 9月 30日二十四時(shí)止。第十九條 補(bǔ)償范圍。 互助金用于補(bǔ)償參加大病醫(yī)療互助職工一次性大病住院的治療費(fèi)用、 慢性病住院治療和醫(yī)院門診治療的費(fèi)用。同一患者一個(gè)互助期內(nèi)只可享受一種互助補(bǔ)償。第二十條 補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。參加大病醫(yī)療互助的職工， 在互助期限內(nèi)， 因患病在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或門診治療， 或經(jīng)醫(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外地醫(yī)院住院或門診治療，并且一次性住院費(fèi)用、慢性病累計(jì)醫(yī)院門診費(fèi)用或醫(yī)院門診與住

7、院交叉治療費(fèi)用分別達(dá)到 10000 元（含 10000 元） 起付標(biāo)準(zhǔn)的， 均可申請領(lǐng)取大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：一次性住院補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)： 一次性住院費(fèi)用達(dá)10000 元（含10000 元） 以上的 ， 補(bǔ)償總費(fèi)用的7%， 最高補(bǔ)償額不超30000 元。（二） 慢性病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)： 慢性病人在互助期內(nèi)發(fā)生的住院及醫(yī)院門診治療費(fèi)用可合并計(jì)算累計(jì)補(bǔ)償， 住院費(fèi)用及醫(yī)院門診費(fèi)用累計(jì)在 10000 元（含 10000 元）以上的，補(bǔ)償總費(fèi)用的5%，最高補(bǔ)償額不超15000 元。 慢性病所發(fā)生的治療費(fèi)用， 從醫(yī)保部門批準(zhǔn)之日起計(jì)算。第二十一條參加大病醫(yī)療互助的職工， 在互助期限已滿若該次治療還未結(jié)束且未

8、參加下期大病醫(yī)療互助的， 在治療結(jié)束醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用后， 按本互助期限內(nèi)治療天數(shù)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算互助補(bǔ)償金（須達(dá)到起付線以上） ；如該職工已連續(xù)參加下期大病醫(yī)療互助，則以當(dāng)期互助的補(bǔ)償比例結(jié)算互助補(bǔ)償金。第二十二條參加大病醫(yī)療互助的職工因病突然死亡， 且醫(yī)療費(fèi)用不達(dá)起付標(biāo)準(zhǔn)的，可視其實(shí)際情況給予2000元的救助。第六章 補(bǔ)償金申請和辦理第二十三條職工申請互助補(bǔ)償金時(shí)應(yīng)具備下列條件：1 、按時(shí)足額繳納互助金。2 、醫(yī)療費(fèi)用符合本規(guī)定要求。3、醫(yī)療費(fèi)用的清單與所患病種治療方案相一致。4、慢性病患者須持有市醫(yī)保中心或陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心批準(zhǔn)的門診大額疾病告知單或 陽煤集團(tuán)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性

9、疾病審批表 。第二十四條職工申請大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金時(shí)， 應(yīng)提供以下資料：1 、填寫完整的陽泉市職工大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金申請給付審批表 ，經(jīng)所在單位工會審核，代辦員、工會負(fù)責(zé)人簽字后，按照相應(yīng)程序簽注意見申報(bào)。2 、互助卡原件、身份證、工會會員證、建行卡原件和復(fù)印件。3 、已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、 診斷證明書、 出院證或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門出具的費(fèi)用結(jié)算憑證及相關(guān) 復(fù)印資料。4 、未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工須提供當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單、診斷證明書、出院證、治療方案、病歷等科學(xué)方法檢驗(yàn)確診所患疾病的

10、檢查報(bào)告單。5、慢性病患者須提供市醫(yī)保中心或陽煤集團(tuán)醫(yī)療基金統(tǒng)籌中心批準(zhǔn)的門診大額疾病告知單或 陽煤集團(tuán)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性疾病審批表 。6、 市職工大病醫(yī)療互助機(jī)構(gòu)認(rèn)為必須提供的其他證明材料。第二十五條參加大病醫(yī)療互助的職工， 一次性住院申請給付醫(yī)療互助補(bǔ)償金的權(quán)利， 在醫(yī)院（或醫(yī)保部門）最終出具的醫(yī)療費(fèi)專用收據(jù)或結(jié)算憑證之日起60 個(gè)工作日內(nèi)不行使即告喪失。慢性病人以本互助期滿60 個(gè)工作日內(nèi)，持醫(yī)保部門或醫(yī)院7出具的結(jié)算憑證到互助中心申請大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金， 愈期不辦理則終止互助補(bǔ)償權(quán)利。第二十六條參加大病醫(yī)療互助的職工患病治療時(shí)， 必須到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的醫(yī)院就治和購藥。如確需到外地醫(yī)

11、院治療時(shí)， 參加醫(yī)保的職工須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門批準(zhǔn)， 未參加醫(yī)保的職工須經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門指定的最高級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)， 報(bào)互助中心備案。第二十七條在因公出差、 法定假期內(nèi)、 探親期內(nèi)等需異地急診住院治療時(shí)， 應(yīng)按照就近就診的原則到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，同時(shí)報(bào)互助中心。第二十八條參加本市大病醫(yī)療互助的單位在外地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)的， 也須參加本市的醫(yī)療互助， 職工患病時(shí)可到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。第二十九條 患病職工是工會會員的， 到互助中心結(jié)算互助補(bǔ)償金時(shí)， 應(yīng)出具中華全國總工會統(tǒng)一印制的 中華全國總工會會員證 ，可在實(shí)際享受互助補(bǔ)償金的基礎(chǔ)上再增加2%。第七章 互助金管理第三十條職

12、工大病醫(yī)療互助金來源：1 、職工個(gè)人繳納的互助金;2 、政府、行政和工會補(bǔ)助金;3 、利息及其他收入。第三十一條互助金建立專門帳戶管理， 獨(dú)立核算， 專款用于職工患重大疾病的互助補(bǔ)償，任何組織和個(gè)人不得擠占挪用，并接受社會監(jiān)督。 互助金每期決算一次。 互助金可以跨期調(diào)節(jié)使用。第三十二條互助中心負(fù)責(zé)醫(yī)療互助金的收繳、管理和支付，并建立相應(yīng)的管理制度?；ブ鹬锌商崛?%用于工作經(jīng)費(fèi)，其余部分全部用于大病醫(yī)療互助補(bǔ)償。第三十三條互助中心要主動(dòng)接受社會監(jiān)督， 互管會成員和職工有權(quán)對互助金的收支、管理情況進(jìn)行監(jiān)督。第三十四條互助中心要組織有關(guān)部門定期或不定期對參加職工大病醫(yī)療互助的單位、 職工、 定點(diǎn)醫(yī)

13、療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督、 檢查。第三十五條互助中心要組織有關(guān)部門定期或不定期對所設(shè)立的代辦處、代辦點(diǎn)接受大病醫(yī)療互助申報(bào)、審核、結(jié)算、補(bǔ)償?shù)那闆r和所撥付的互助金使用、 管理情況以及檔案管理情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查、考核。第八章 互助責(zé)任終止及除外責(zé)任第三十六條給付醫(yī)療互助補(bǔ)償金后， 被補(bǔ)償人在本互助期內(nèi)未再發(fā)生符合本實(shí)施辦法 所規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用， 本期互助責(zé)任即告終止。第三十七條 同一患病職工在一個(gè)互助期內(nèi)，領(lǐng)取到最高補(bǔ) 償金后，本期互助責(zé)任即告終止。第三十八條職工大病醫(yī)療互助期滿， 本期互助責(zé)任即告終止。第三十九條 發(fā)現(xiàn)下列情況之一， 不負(fù)給付大病醫(yī)療互助補(bǔ)償金的責(zé)任：1 、工（公）傷、職業(yè)病、生育以及交通

14、事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2 、因打架、斗毆、吸毒或其它事故引發(fā)的意外傷害的醫(yī)療費(fèi)用；3 、醫(yī)療事故引發(fā)的醫(yī)療費(fèi)用；4 、有欺詐、作弊行為；5 、不屬于本實(shí)施辦法規(guī)定的其它情況。第四十條 如發(fā)現(xiàn)參加大病醫(yī)療互助的職工有第三十九條第 4款所指的行為，即終止對其本期的所有互助責(zé)任。第九章 違規(guī)處理第四十一條參加職工大病醫(yī)療互助的單位， 有下列行為之一者， 除追回已經(jīng)支付的互助補(bǔ)償金外， 視情節(jié)輕重對直接主管的負(fù)責(zé)人員和直接責(zé)任人按有關(guān)規(guī)定處罰。1 、將不屬于互助范圍的人員列入互助范圍，冒名領(lǐng)取互助補(bǔ)償金的；2 、不如實(shí)填寫單位的基本情況、瞞報(bào)職工人數(shù)的；3 、不按期繳納互助金的；4 、違反實(shí)施辦法有關(guān)規(guī)定的。第四十二條參加大病醫(yī)療互助的職工有下列行為之一者，除給予通報(bào)批評外，終止其互助責(zé)任。1 、開具虛假醫(yī)藥費(fèi)用收據(jù)、處方，冒領(lǐng)互助補(bǔ)償金的；2 、私自涂改醫(yī)