心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進展與啟迪(一)

1、心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進展與啟迪 一 【關鍵詞】心力衰竭進展 TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityN o.threehospital,643020SichuanProv.【Keywords】HeartfailureProgressivehistory對充 血性 心力 衰竭 的認識史， 可以 追溯到 古希臘的 希波克 拉底hlippocrates時代，從公元前第五世紀起，長達 2500年，只有到了1950 年后才迅速進展，下面是對心衰的認識的 8 種現(xiàn)代觀念進展及臨 床啟迪。1 心衰是一種臨床綜合

2、征的認識歷史 對心衰的描述可以在古希臘和古羅馬的早期教科書中見到，但早期作 者只是描述了最常見的局部或全身水腫，呼吸困難等病癥。希 波 克 拉 底 描 述 啰 音 Rale 時 寫 道“ whentheearisheldtothechest,andonelistensforsometime,itmaybeheardto seethe沸騰insideliketheboilingofvinegar 醋后來雖然又發(fā)現(xiàn)了胸 腔積液，但難以解釋為什么液體會在此積聚，最早只能用希波克拉底 的粘液學說理解為： “腦產(chǎn)生的粘液下降到心臟和肺的過程中變冷，致 使血液溫度下降，并聚集粘液在心肺引起強迫性心悸、呼吸

3、困難甚至 端坐呼吸。 在公元前第三世紀期間，埃及醫(yī)學中心Alexandria 的兩位科學家HerophilusandErasistratuS進行了人體解剖學和生理學試驗，盡管他們認識了心臟收縮和半月瓣的功能，但另一個生理學家Alexandrian 堅信動脈中含空氣且血液是由右心室流向靜脈的，因而他們的研究沒有 對心衰之謎的解開產(chǎn)生多大影響。希臘醫(yī)生蓋侖， CE 第二世紀期間觀察到心臟是一個熱源，讀完 Alexandrian 的著作后他認識到心室容量在收縮期下降而解釋了心臟瓣 膜的功能，但仍然沒有認識到心臟是一個泵，但他通過對脈搏的捫診 認為脈搏是經(jīng)動脈壁傳導而不是經(jīng)血管腔內(nèi)血液流動傳導的，他幾

4、乎 肯定地描述了心房顫抖的完全無規(guī)律或不整齊現(xiàn)象。 蓋侖認為心臟的根本功能是通過血液的落潮而產(chǎn)熱的觀點統(tǒng)治了西方 醫(yī)學思想 1500 年以上。因此，醫(yī)生們針對呼吸困難和水腫積液等臨床表現(xiàn)所采取的措施包括：把scabwort 土木香grindandsqueeze磨碎并榨汁用布濾過，采集在蛋殼中并與蜂巢一起回火，然后經(jīng)病人 口服一蛋殼的藥液，連續(xù) 11 天當月虧時為止，因為此時人的胸腹也虧 退潮這顯然是沒有生理學依據(jù)時的錯誤療法。近年來心衰的變力性治療弊多利少也被逐漸認識。正是經(jīng)過這種漫長的歷史才逐漸形 成了心衰這種臨床綜合征的現(xiàn)代認識 是由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié) 構(gòu)和功能損害，而最終形成的泵血功能

5、低下狀態(tài)。2 心衰是一種循環(huán)疾病的觀點16 世紀初，隨著醫(yī)學家們用尸體解剖探究病因的興起，有了某些病癥 學和大體尸解發(fā)現(xiàn)， 但直到 1628年均無心臟疾病相關結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 不久， WilliamHarvey發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，他描述 動物的血液是在不停的循環(huán)著，這是一種運動形式，是心臟憑借其搏動而具有的一種活性的功能，總 之，心臟搏動運動是血液產(chǎn)生循環(huán)的唯一原因。 正是哈維的這一發(fā)現(xiàn)為心衰這種循環(huán)疾病的血液動力學異常理論奠定 了根底。 40 年后 RichardLower 發(fā)現(xiàn)當患者有心包填塞壓迫時會出現(xiàn)射 血功能受損，1715年，終于由RaymondVieussenS發(fā)表了對引起心衰的 最常見病因

6、 二尖瓣狹窄病人的病癥和體征之生理學根底的著名論 述，為心衰的認識打下堅實的循環(huán)生理學根底。3 心衰的心臟結(jié)構(gòu)學改變理論18 世紀初，醫(yī)學上研究的焦點集中在心衰心臟的結(jié)構(gòu)異常研究。 1745 年發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜關閉不全導致心室擴大但心臟主動脈狹窄那么不出現(xiàn)左室腔擴大，并認為擴大是心臟衰弱的表現(xiàn)。由NicolasCorvisart和JohnBell 提出的一個觀點歷經(jīng)一個世紀之久，即心臟的離心性肥大擴大的 預后比心臟向心性肥厚更差。 Corvisart 發(fā)現(xiàn)心衰死亡的兩種方式是 慢性進行性衰竭而死或心衰過程中任何時間均可發(fā)生的猝死。 19 世紀 中葉， AustinFlint 提出心臟的向心性肥厚是

7、一種重要的防御性反響，首 先是抵御血液的容量負荷，甚至引起心臟擴大。而向心性肥厚的不良 預后影響在后來幾十年中得到了更多認識。1892年Williamosler觀察到 心肌肥厚最初是適應反響，逐漸開展為適應不良而導致心衰。 對心臟擴大是否有心壁增厚或肥厚的鑒別、心臟容量大小的鑒別在 19 世紀就已能做出，且經(jīng)尸解證實，1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后改變了單純 靠床邊觸、叩和聽心音心臟雜音的局面。但心臟結(jié)構(gòu)學改變的全面判 斷和鑒別到 20 世紀才有更大進步， 1918年以來由于 starling 的心臟定 律的發(fā)現(xiàn)而把心衰研究的焦點由心衰病理生理學延伸轉(zhuǎn)向到了血液動 力學研究作為熱點。4 心衰的異常血

8、流動力學環(huán)節(jié)Starling 觀察到增加心臟舒張末期容量能增強心臟功能心輸出量的 現(xiàn)象對心衰病理生理學的理解有直接影響，但這與 19 世紀的 “心臟擴 大使心功能減退 觀點相佐，直到 20 世紀末才呈清了心臟的病理性擴 張的長期不良影響和心臟生理性容量增加對心功能的短期益處符合 starling 定律之間的差異。20 世紀前半時期中，心衰的血液動力學異常成為重要理論。當時發(fā)現(xiàn) 在英國住院的 3/4 的心臟病人有結(jié)構(gòu)異常，同期美國的成人心臟病中 風心病也占了 6080%，而今天興旺國家的風心病越來越少見，這對 于評價這類疾病所致心衰的影響造成困難。結(jié)構(gòu)性心臟病的特點顯示了 starling 定律

9、的重要性。 CarlJ、Wiggers 等 生理學家研究了瓣膜性和先天性心臟病的血液動力學，但在治療上的 應用不多。隨著 1940 年前后心導管介入研究的出現(xiàn)， 床邊血液動力學興旺開展了 半個世紀，帶來了根底與臨床之間的豐碩研究成果。第二次世界大戰(zhàn) 中戰(zhàn)傷心臟外科手術治療為結(jié)構(gòu)性心臟病的治療積累了經(jīng)驗。 雖然開心外科和瓣膜修復早在 1960年就開始了， 治療了許多風濕性和 先天性心臟病等結(jié)構(gòu)性心臟病，但這些成就都不能應對由于今天常見 的高血壓病、 老齡導致主動脈硬化所致的舒張期心衰和缺血性心臟病、 心肌病導致的大量收縮性心衰的治療的嚴峻挑戰(zhàn)。5 心衰的體液平衡紊亂機制 心衰常見表現(xiàn)之積液或水腫的處理一直是進展很少的領域。 直到 20 世 紀才進步加快。盡管 16 世紀就明確了心衰引起體液潴留是積液的原因， 但始終無法去除多于的電解質(zhì)和水份， 1920 年汞利尿劑出現(xiàn)后，雖然 能減輕體液負荷，但副作用明顯，后來各種口服利尿劑的出現(xiàn)，使心 衰的利尿治療成為重要途徑，尤其 1956 年以后更為成熟，盡管今天不 僅由利尿開展到了血