心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進(jìn)展與啟迪(一)

1、心力衰竭的某些現(xiàn)代觀念進(jìn)展與啟迪 一 【關(guān)鍵詞】心力衰竭進(jìn)展 TheProgressivehistoryonModernconceptofHeartfailureLiuyong,ZigongcityN o.threehospital,643020SichuanProv.【Keywords】HeartfailureProgressivehistory對(duì)充 血性 心力 衰竭 的認(rèn)識(shí)史， 可以 追溯到 古希臘的 希波克 拉底hlippocrates時(shí)代，從公元前第五世紀(jì)起，長(zhǎng)達(dá) 2500年，只有到了1950 年后才迅速進(jìn)展，下面是對(duì)心衰的認(rèn)識(shí)的 8 種現(xiàn)代觀念進(jìn)展及臨 床啟迪。1 心衰是一種臨床綜合

2、征的認(rèn)識(shí)歷史 對(duì)心衰的描述可以在古希臘和古羅馬的早期教科書中見(jiàn)到，但早期作 者只是描述了最常見(jiàn)的局部或全身水腫，呼吸困難等病癥。希 波 克 拉 底 描 述 啰 音 Rale 時(shí) 寫 道“ whentheearisheldtothechest,andonelistensforsometime,itmaybeheardto seethe沸騰insideliketheboilingofvinegar 醋后來(lái)雖然又發(fā)現(xiàn)了胸 腔積液，但難以解釋為什么液體會(huì)在此積聚，最早只能用希波克拉底 的粘液學(xué)說(shuō)理解為： “腦產(chǎn)生的粘液下降到心臟和肺的過(guò)程中變冷，致 使血液溫度下降，并聚集粘液在心肺引起強(qiáng)迫性心悸、呼吸

3、困難甚至 端坐呼吸。 在公元前第三世紀(jì)期間，埃及醫(yī)學(xué)中心Alexandria 的兩位科學(xué)家HerophilusandErasistratuS進(jìn)行了人體解剖學(xué)和生理學(xué)試驗(yàn)，盡管他們認(rèn)識(shí)了心臟收縮和半月瓣的功能，但另一個(gè)生理學(xué)家Alexandrian 堅(jiān)信動(dòng)脈中含空氣且血液是由右心室流向靜脈的，因而他們的研究沒(méi)有 對(duì)心衰之謎的解開(kāi)產(chǎn)生多大影響。希臘醫(yī)生蓋侖， CE 第二世紀(jì)期間觀察到心臟是一個(gè)熱源，讀完 Alexandrian 的著作后他認(rèn)識(shí)到心室容量在收縮期下降而解釋了心臟瓣 膜的功能，但仍然沒(méi)有認(rèn)識(shí)到心臟是一個(gè)泵，但他通過(guò)對(duì)脈搏的捫診 認(rèn)為脈搏是經(jīng)動(dòng)脈壁傳導(dǎo)而不是經(jīng)血管腔內(nèi)血液流動(dòng)傳導(dǎo)的，他幾

4、乎 肯定地描述了心房顫抖的完全無(wú)規(guī)律或不整齊現(xiàn)象。 蓋侖認(rèn)為心臟的根本功能是通過(guò)血液的落潮而產(chǎn)熱的觀點(diǎn)統(tǒng)治了西方 醫(yī)學(xué)思想 1500 年以上。因此，醫(yī)生們針對(duì)呼吸困難和水腫積液等臨床表現(xiàn)所采取的措施包括：把scabwort 土木香grindandsqueeze磨碎并榨汁用布濾過(guò)，采集在蛋殼中并與蜂巢一起回火，然后經(jīng)病人 口服一蛋殼的藥液，連續(xù) 11 天當(dāng)月虧時(shí)為止，因?yàn)榇藭r(shí)人的胸腹也虧 退潮這顯然是沒(méi)有生理學(xué)依據(jù)時(shí)的錯(cuò)誤療法。近年來(lái)心衰的變力性治療弊多利少也被逐漸認(rèn)識(shí)。正是經(jīng)過(guò)這種漫長(zhǎng)的歷史才逐漸形 成了心衰這種臨床綜合征的現(xiàn)代認(rèn)識(shí) 是由于各種原因?qū)е滦募〗Y(jié) 構(gòu)和功能損害，而最終形成的泵血功能

5、低下?tīng)顟B(tài)。2 心衰是一種循環(huán)疾病的觀點(diǎn)16 世紀(jì)初，隨著醫(yī)學(xué)家們用尸體解剖探究病因的興起，有了某些病癥 學(xué)和大體尸解發(fā)現(xiàn)， 但直到 1628年均無(wú)心臟疾病相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 不久， WilliamHarvey發(fā)現(xiàn)了血液循環(huán)，他描述 動(dòng)物的血液是在不停的循環(huán)著，這是一種運(yùn)動(dòng)形式，是心臟憑借其搏動(dòng)而具有的一種活性的功能，總 之，心臟搏動(dòng)運(yùn)動(dòng)是血液產(chǎn)生循環(huán)的唯一原因。 正是哈維的這一發(fā)現(xiàn)為心衰這種循環(huán)疾病的血液動(dòng)力學(xué)異常理論奠定 了根底。 40 年后 RichardLower 發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者有心包填塞壓迫時(shí)會(huì)出現(xiàn)射 血功能受損，1715年，終于由RaymondVieussenS發(fā)表了對(duì)引起心衰的 最常見(jiàn)病因

6、 二尖瓣狹窄病人的病癥和體征之生理學(xué)根底的著名論 述，為心衰的認(rèn)識(shí)打下堅(jiān)實(shí)的循環(huán)生理學(xué)根底。3 心衰的心臟結(jié)構(gòu)學(xué)改變理論18 世紀(jì)初，醫(yī)學(xué)上研究的焦點(diǎn)集中在心衰心臟的結(jié)構(gòu)異常研究。 1745 年發(fā)現(xiàn)心臟瓣膜關(guān)閉不全導(dǎo)致心室擴(kuò)大但心臟主動(dòng)脈狹窄那么不出現(xiàn)左室腔擴(kuò)大，并認(rèn)為擴(kuò)大是心臟衰弱的表現(xiàn)。由NicolasCorvisart和JohnBell 提出的一個(gè)觀點(diǎn)歷經(jīng)一個(gè)世紀(jì)之久，即心臟的離心性肥大擴(kuò)大的 預(yù)后比心臟向心性肥厚更差。 Corvisart 發(fā)現(xiàn)心衰死亡的兩種方式是 慢性進(jìn)行性衰竭而死或心衰過(guò)程中任何時(shí)間均可發(fā)生的猝死。 19 世紀(jì) 中葉， AustinFlint 提出心臟的向心性肥厚是

7、一種重要的防御性反響，首 先是抵御血液的容量負(fù)荷，甚至引起心臟擴(kuò)大。而向心性肥厚的不良 預(yù)后影響在后來(lái)幾十年中得到了更多認(rèn)識(shí)。1892年Williamosler觀察到 心肌肥厚最初是適應(yīng)反響，逐漸開(kāi)展為適應(yīng)不良而導(dǎo)致心衰。 對(duì)心臟擴(kuò)大是否有心壁增厚或肥厚的鑒別、心臟容量大小的鑒別在 19 世紀(jì)就已能做出，且經(jīng)尸解證實(shí)，1895年倫琴發(fā)現(xiàn)X線后改變了單純 靠床邊觸、叩和聽(tīng)心音心臟雜音的局面。但心臟結(jié)構(gòu)學(xué)改變的全面判 斷和鑒別到 20 世紀(jì)才有更大進(jìn)步， 1918年以來(lái)由于 starling 的心臟定 律的發(fā)現(xiàn)而把心衰研究的焦點(diǎn)由心衰病理生理學(xué)延伸轉(zhuǎn)向到了血液動(dòng) 力學(xué)研究作為熱點(diǎn)。4 心衰的異常血

8、流動(dòng)力學(xué)環(huán)節(jié)Starling 觀察到增加心臟舒張末期容量能增強(qiáng)心臟功能心輸出量的 現(xiàn)象對(duì)心衰病理生理學(xué)的理解有直接影響，但這與 19 世紀(jì)的 “心臟擴(kuò) 大使心功能減退 觀點(diǎn)相佐，直到 20 世紀(jì)末才呈清了心臟的病理性擴(kuò) 張的長(zhǎng)期不良影響和心臟生理性容量增加對(duì)心功能的短期益處符合 starling 定律之間的差異。20 世紀(jì)前半時(shí)期中，心衰的血液動(dòng)力學(xué)異常成為重要理論。當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn) 在英國(guó)住院的 3/4 的心臟病人有結(jié)構(gòu)異常，同期美國(guó)的成人心臟病中 風(fēng)心病也占了 6080%，而今天興旺國(guó)家的風(fēng)心病越來(lái)越少見(jiàn)，這對(duì) 于評(píng)價(jià)這類疾病所致心衰的影響造成困難。結(jié)構(gòu)性心臟病的特點(diǎn)顯示了 starling 定律

9、的重要性。 CarlJ、Wiggers 等 生理學(xué)家研究了瓣膜性和先天性心臟病的血液動(dòng)力學(xué)，但在治療上的 應(yīng)用不多。隨著 1940 年前后心導(dǎo)管介入研究的出現(xiàn)， 床邊血液動(dòng)力學(xué)興旺開(kāi)展了 半個(gè)世紀(jì)，帶來(lái)了根底與臨床之間的豐碩研究成果。第二次世界大戰(zhàn) 中戰(zhàn)傷心臟外科手術(shù)治療為結(jié)構(gòu)性心臟病的治療積累了經(jīng)驗(yàn)。 雖然開(kāi)心外科和瓣膜修復(fù)早在 1960年就開(kāi)始了， 治療了許多風(fēng)濕性和 先天性心臟病等結(jié)構(gòu)性心臟病，但這些成就都不能應(yīng)對(duì)由于今天常見(jiàn) 的高血壓病、 老齡導(dǎo)致主動(dòng)脈硬化所致的舒張期心衰和缺血性心臟病、 心肌病導(dǎo)致的大量收縮性心衰的治療的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。5 心衰的體液平衡紊亂機(jī)制 心衰常見(jiàn)表現(xiàn)之積液或水腫的處理一直是進(jìn)展很少的領(lǐng)域。 直到 20 世 紀(jì)才進(jìn)步加快。盡管 16 世紀(jì)就明確了心衰引起體液潴留是積液的原因， 但始終無(wú)法去除多于的電解質(zhì)和水份， 1920 年汞利尿劑出現(xiàn)后，雖然 能減輕體液負(fù)荷，但副作用明顯，后來(lái)各種口服利尿劑的出現(xiàn)，使心 衰的利尿治療成為重要途徑，尤其 1956 年以后更為成熟，盡管今天不 僅由利尿開(kāi)展到了血