微生物的基礎(chǔ)知識

1、微生物的根底知識抗菌藥物敏感試驗的臨床意義及其在國內(nèi)的現(xiàn)狀1、什么是抗菌藥物敏感試驗？抗菌藥物敏感試驗(Antibotic Sensitive Test,簡稱AST)是一種體外試驗， 用于檢測病原菌在體外對各類抗生素的敏感性并向臨床報告。2、藥敏試驗的目的：指導(dǎo)臨床合理用藥： 對于臨床別離株不能預(yù)測其敏感性或者已用藥物療效 不好需要更換藥物時,需要進行藥敏試驗。對耐藥性的監(jiān)測： 了解該醫(yī)院和地區(qū)的常見病原菌及其耐藥性并進行統(tǒng)計 學(xué)分析,向臨床提供報告,以指導(dǎo)經(jīng)驗用藥,減少耐藥菌株的流行。流行病學(xué)調(diào)查： 有助于及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院獲得性感染,控制和預(yù)防多重耐藥菌 株在醫(yī)院內(nèi)的流行。3、藥敏試驗在國內(nèi)外的

2、現(xiàn)狀隨著抗生素特別是廣譜抗生素的廣泛使用,細菌的耐藥性也日趨嚴重。青 霉素首次應(yīng)用于抗感染治療時,還沒有發(fā)現(xiàn)耐藥菌株,療效極為滿意。而第三代 頭孢類自 1981 年開始使用的 4 年后即發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。各種耐藥機制和多重耐藥 菌株不斷被發(fā)現(xiàn)并能夠在不同細菌之間傳播, 增加了臨床治療的難度, 已經(jīng)引起 全球臨床的關(guān)注, 要求合理使用抗生素并防止抗生素濫用的呼聲日益高漲。 興旺 國家已經(jīng)普遍使用自動化系統(tǒng)進行藥敏試驗,并取得顯著成績。國內(nèi)一些較大醫(yī)院較早引進自動化的細菌鑒定 /藥敏分析系統(tǒng),而更多的醫(yī) 院使用手工法開展微生物學(xué)檢查。由于手工法操作繁瑣,技術(shù)要求高,檢測范圍 不夠全面,限制了藥敏試驗的

3、開展。局部醫(yī)院的微生物學(xué)檢查甚至是個空白,僅 能提供涂片鏡檢的報告,無法滿足臨床對于藥敏試驗越來越迫切的要求。因此,從國內(nèi)外的開展情況看,藥敏實驗的自動化是臨床微生物學(xué)開展的 必然趨勢。臨床微生物學(xué)的根本概念1、正常菌群與條件致病菌 ：人體存在著大量細菌,其中很多對人體無害,即為正 常菌群。也有局部細菌通常對人體無害,但在一定條件下(如人體免疫功能低 下、危重病人、慢性病患者、轉(zhuǎn)移至其他器官、抗生素濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)等等) 能夠引起感染,稱為條件致病菌。條件致病菌導(dǎo)致的感染在臨床感染發(fā)生原因 中所占比率逐漸增加。2、臨床常見的微生物 ：腸桿菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌為常見細 菌。此外

4、還有厭氧菌、嗜血桿菌、奈瑟氏菌、真菌、結(jié)核桿菌等。3、 厭氧菌 ：是一群必須在無氧狀態(tài)下存活的細菌,包括：梭狀芽孢桿菌、類桿 菌、乳酸桿菌、消化球菌、消化鏈球菌等各類細菌。某些部位的感染如腦膿腫、 牙周膿腫、盆腔膿腫及深部創(chuàng)傷等主要由厭氧菌引起。厭氧菌一經(jīng)檢查出,可 使用甲硝唑、替硝唑等藥物治療,一般不需要做藥敏實驗。而且,厭氧菌的培 養(yǎng)難度較高,耗時較長,降低了藥敏試驗的意義。僅在長期用藥或嚴重感染時, 可以考慮做藥敏試驗。4、L 型細菌 ：細菌長期處于不利環(huán)境中時，細胞結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，細胞壁缺陷并且 生物學(xué)形狀發(fā)生變化。于 1935 年在 Lister 研究所發(fā)現(xiàn)而得名。 L 型細菌具有形

5、態(tài)及染色不確定性、可過濾性、滲透壓敏感性、生化反響減弱特性等，并由于 細胞壁缺陷而對于作用于細胞壁抗生素如 B -內(nèi)酰胺類藥物呈現(xiàn)抵抗力。長期使 用抗生素的病人容易產(chǎn)生 L 型細菌。臨床上進行 L 型細菌檢查對于確定感染類 型和合理使用抗生素有重要意義。 L 型細菌的檢查必須先進行高滲及富營養(yǎng)培 養(yǎng)，促使其恢復(fù)為原菌后，進行常規(guī)檢查。5、抗生素 ：在高稀釋度下能夠特異性對一些微生物具有殺滅或抑制作用的微生物 產(chǎn)物及化學(xué)合成藥物。6、最低抑菌濃度 MIC ：用稀釋法測得某抗生素能抑制待檢測細菌生長的最低濃 度。7、微生物的耐藥性 ：隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，幾乎所有的細菌都對一種或數(shù)種抗 生素產(chǎn)生了

6、抵抗力。如90%以上的金黃色葡萄球菌由于產(chǎn)生 B -內(nèi)酰胺酶，從而 對B -內(nèi)酰胺類抗生素如青霉素類、頭抱類等耐藥?？股氐倪^度使用及無目的 濫用也加劇了細菌耐藥性的發(fā)生。8、液體稀釋法 ：即肉湯稀釋法，是自動化系統(tǒng)普遍采用的定量測定抗生素對待檢 細菌生長抑制作用的方法。除了能報告定性結(jié)果敏感、中介、耐藥以外， 還能夠提供定量的最低抑菌濃度 MIC 。9、合理用藥： 抗生素不能無目的和無指癥的濫用，應(yīng)該提倡個體化用藥，即“一 人一菌一藥 的原那么。通過藥物敏感試驗指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥， 到達有效、 安 全、費用合理的目的，并且減少耐藥菌株在醫(yī)院和社區(qū)的流行。10、多重耐藥菌株 ：由于廣譜抗生素

7、的濫用以及抗生素的無目的亂用，細菌 的耐藥性越來越嚴重。 很多細菌對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性， 并且這種耐藥性可以 在不同細菌間傳遞。 如引起院內(nèi)感染的銅綠假單胞菌、 金黃色葡萄球菌中有很多 臨床別離株就是多重耐藥菌株。 臨床上需引起重視的幾種耐藥菌株有： 1耐甲 氧西林的金黃色葡萄球菌 MRSA和凝固酶陰性葡萄球菌 MRSCN ; 2產(chǎn)超廣 譜B-內(nèi)酰胺酶的大腸桿菌和肺炎克雷伯氏菌 ESBLs； 3耐萬古霉素的腸球菌 VRE ; 4對慶大霉素高水平耐藥的腸球菌。11、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA :對甲氧西林或苯唑西林耐藥的金黃色葡萄球菌產(chǎn)生B -內(nèi)酰胺酶，從而可以分解所有B -內(nèi)酰胺類抗生

8、素，包 括青霉素類、頭抱類、以及含有B -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物如阿莫西林/克拉 維酸、氨芐西林 /舒巴坦等。不管這些藥物體外試驗結(jié)果如何均應(yīng)該報告耐藥， 因為臨床資料已經(jīng)證實它們對于 MRSA 的療效不好。此外， MRSA 對于其他藥 物也常呈現(xiàn)多重耐藥， 故對其治療較為困難， 治療方案與對甲氧西林敏感的金黃 色葡萄球菌MSSA 截然不同。臨床對于 MRSA重癥感染首選用藥為萬古霉 素，尚未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。 但隨著該藥的廣泛使用， 已發(fā)現(xiàn)對該藥中度敏感的 MRSA 菌株，因此應(yīng)該密切關(guān)注其開展趨勢。12、耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌MRSCN :耐藥機制與MRSA相同， 多重耐藥性比 MR

9、SA 更為嚴重。13、產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶腸桿菌ESBL:腸桿菌科的大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、產(chǎn)酸克雷伯氏菌等細菌，可以產(chǎn)生由質(zhì)粒介導(dǎo)的 B -內(nèi)酰胺酶，從 而對于B -內(nèi)酰胺類抗生素特別是第三代頭抱和氨曲南等耐藥，但是通常對于含有 B -內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合藥物如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、頭抱哌 酮/舒巴坦等敏感。由于這種耐藥機制由質(zhì)粒介導(dǎo)，可以在不同種細菌之間傳播，故其檢出率逐漸升高14、高水平耐慶大霉素的腸球菌 HLAR ：對于腸球菌引起的急性心內(nèi)膜炎，常 用治療方案為氨芐西林與慶大霉素的聯(lián)合用藥。 這兩種藥物在體內(nèi)可以發(fā)揮對于 腸球菌的協(xié)同作用。 但是如果腸球菌對慶大

10、霉素或鏈霉素呈現(xiàn)高水平的耐藥， 聯(lián) 合用藥的治療效果不好。 建議臨床醫(yī)生在決定治療方案時參考高水平耐藥試驗的 結(jié)果。萬古霉素是高耐腸球菌的首選用藥。15、耐萬古霉素的腸球菌 VRE ： 雖然萬古霉素用于腸球菌治療時間不長，臨床 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。有 VnA、VanB、VanC三種耐藥機制。VanA和 VnB為誘 導(dǎo)型，具有傳播性，是院內(nèi)感染的主要監(jiān)控對象；VanC型為天然耐藥菌株。16、耐青霉素的鏈球菌PRP：通常鏈球菌對青霉素類敏感，不須做藥敏試驗。 但目前臨床已經(jīng)發(fā)現(xiàn)對青霉素耐藥株， 而且發(fā)生率持續(xù)增長， 應(yīng)該引起臨床重視。17、院內(nèi)感染： 也稱醫(yī)院獲得性感染，是指在住院期間發(fā)生的感染，病

11、人在住院之 前沒有受到感染。由于住院病人抵抗力較差，易受到各種細菌特別是條件致病菌 的感染，而且病原菌常呈多重耐藥性，給治療帶來難度。據(jù)統(tǒng)計，我國每年約有 500百萬患者出現(xiàn)院內(nèi)感染，由此造成的浪費達 1 00億元人民幣。三、臨床常見細菌及其臨床意義1 、 腸桿菌科 ： 腸桿菌科細菌是臨床常見的革蘭氏陰性桿菌，需氧或兼性厭氧，多數(shù)有動力，適宜在35C生長。硝酸鹽復(fù)原陽性，氧化酶陽性。除少數(shù)為急性傳染病的病原菌外， 多數(shù)為人體棲居菌群或條件致病菌，在當(dāng)前感染類型中占主要地位。腸桿菌科細菌可致化膿性疾病、肺炎、腦膜炎、敗血癥以及傷口、泌尿道和腸 道的感染。其中某些細菌是引起院內(nèi)感染的重要病原菌。占

12、臨床陽性標本總數(shù)的 50%，占別離到的革蘭氏陰性桿菌總數(shù)的 80%。近 50%的敗血癥、 70%以上的泌尿 道感染及大量的腸道感染由腸桿菌引起。大腸埃希氏菌是臨床最為常見的別離菌，能引起腸道內(nèi)外的感染，是腹瀉、泌 尿道感染的主要病原菌。沙門氏菌可導(dǎo)致多種感染，輕者為自愈性胃炎，重可引起致死性傷寒。 志賀氏菌與沙門氏菌一樣，是主要的腸道病原菌，引起人類細菌性痢疾。 肺炎克雷伯氏菌是臨床標本中的常見菌，可引起典型的原發(fā)性肺炎，亦可引起 各種肺外感染如：腸炎、腦膜炎嬰兒 、泌尿道感染、敗血癥等。該細菌的耐藥 性日趨嚴重，幾乎所有臨床別離株均對青霉素類耐藥。粘質(zhì)沙雷氏菌是腸道外感染的重要病原菌， 與許

13、多醫(yī)院內(nèi)感染的爆發(fā)流行有關(guān)， 可致肺炎、敗血癥、輸血及術(shù)后感染、泌尿道感染等。對多種抗生素存在耐藥性。變形桿菌引起人的原發(fā)性和繼發(fā)性感染，是泌尿道感染的主要病原菌僅次于 大腸埃希氏菌，還常引起傷口、呼吸道等多種感染，亦是嬰兒腸炎及菌血癥的病 原菌之一。2、 非發(fā)酵菌 ： 非發(fā)酵菌不是分類學(xué)上的說法， 是指一群不能在無氧環(huán)境下利用葡萄糖的革蘭 氏陰性細菌，包括假單胞菌屬、不動桿菌屬、嗜麥芽寡源單胞菌、黃桿菌屬、產(chǎn)堿 桿菌屬、莫拉氏菌屬等等。非發(fā)酵菌多為條件致病菌，是院內(nèi)感染的重要原因。主 要引起敗血癥、 呼吸道感染、 泌尿系感染， 傷口感染、 皮膚感染、 腦膜炎、 結(jié)膜炎、 角膜炎等。常因醫(yī)院器

14、材、一次性物品受污染使用而導(dǎo)致相應(yīng)部位感染。銅綠假單胞菌在環(huán)境中廣泛存在，常由于污染造成院內(nèi)感染。占非發(fā)酵菌感染的 70%。不動桿菌的別離率有增加的趨勢，僅次于銅綠假單胞菌居非發(fā)酵菌中的第二 位。各種標本中均有別離。嗜麥芽寡源單胞菌近期別離率上升，僅次于銅綠假單胞菌和不動桿菌。透析液 及內(nèi)窺鏡清洗液中常有該菌污染。黃桿菌屬是醫(yī)院感染的常見菌之一， 常引起手術(shù)后感染及敗血癥， 引起的新生 兒腦膜炎死亡率較高。對多類廣譜抗生素耐藥。3、 葡萄球菌 葡萄球菌屬是革蘭氏陽性細菌，需氧或兼性厭氧。葡萄球菌感染的特點是感染 部位組織的化膿、壞死和形成膿腫。金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腐生葡萄球 菌是臨床

15、最常見的葡萄球菌。金黃色葡萄球菌是毒力很強的致病菌，也是院內(nèi)感染的主要原因之一。 表皮葡萄球菌是人體皮膚上的正常菌群，由于各種插入導(dǎo)管和人造組織的使用， 該菌已成為院內(nèi)感染的重要病原菌。腐生葡萄球菌是尿路感染的常見病原菌之一。 葡萄球菌已經(jīng)對抗生素產(chǎn)生嚴重的耐藥性。耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌MRSA和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌MRSCN 所引起的各種感染已經(jīng) 成為臨床治療的難題。4、腸球菌為人類腸道的正常棲居菌， 常見于腹部和盆腔感染所別離出的混合菌叢中。 目 前認為它是革蘭氏陽性球菌中僅次于葡萄球菌屬的重要院內(nèi)感染病原菌。 臨床常見 的有糞腸球菌和屎腸球菌。所致感染的常見類型為尿路感染，

16、 且多數(shù)為院內(nèi)感染， 與尿路器械操作、 插入 導(dǎo)管和病人尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)。 其次為腹部和盆腔部位的創(chuàng)傷或術(shù)后感染。 亦是老 年病人和嚴重根底疾病患者敗血癥的病原菌。 社區(qū)感染腸球菌敗血癥常合并心內(nèi)膜 炎。雖然呼吸道標本中常別離出腸球菌，但一般不認為是主要的致病菌。腸球菌對許多抗生素呈現(xiàn)為固有耐藥。 第三代頭孢藥物對其無效。 臨床上對于 腸球菌引起的重癥感染如敗血癥和心內(nèi)膜炎， 常用一種青霉素類藥物 如氨芐西林 或青霉素G和一種氨基糖苷類藥物常用慶大霉素聯(lián)合用藥。但必須經(jīng)過高水 平慶大霉素篩選實驗確證為陰性方可聯(lián)合用藥。由于高度耐藥及耐萬古霉素腸球菌的出現(xiàn)， 腸球菌感染成為臨床治療的難題之 一。

17、 MIC 測試及高水平耐藥篩選實驗應(yīng)該得到重視。5、鏈球菌兼性厭氧的革蘭氏陽性球菌，常見為 A 群鏈球菌化膿性鏈球菌 、B 群鏈球 菌無乳鏈球菌和肺炎鏈球菌。肺炎鏈球菌是急性肺炎、化膿性腦膜炎、胸膜炎、腹膜炎、中耳炎、鼻竇炎等 常見致病菌，通常對青霉素敏感，但耐藥菌株逐年增加。A 群鏈球菌常引起急性咽炎、膿皰病、猩紅熱、醫(yī)源性傷口感染和產(chǎn)后感染。 對于青霉素類、頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類多敏感。B 群鏈球菌是導(dǎo)致新生兒敗血癥和腦膜炎的主要病原菌。 對于常用藥物多敏感。 嚴重的B群鏈球菌感染常聯(lián)合使用青霉素 G和一種氨基糖苷類如慶大霉素。草綠色鏈球菌為口腔正常菌群，可因刷牙、拔牙侵入血液造成敗

18、血癥和亞急性 心內(nèi)膜炎。6、嗜血桿菌屬革蘭氏陰性小桿菌，生長條件要求苛刻，初次培養(yǎng)需在5%CO2 環(huán)境中接種于巧克力平板生長。流感嗜血桿菌常引起呼吸道炎癥、腦膜炎、心包炎、骨髓炎等。 其他還有副流感嗜血桿菌、嗜沫嗜血桿菌、溶血嗜血桿菌、杜克嗜血桿菌等。7、厭氧菌8、真菌不屬于細菌，為真核細胞微生物。多數(shù) 2528C生長良好，少數(shù)需37C 培養(yǎng)。臨床以酵母樣真菌最為常見。白色念珠菌可引起淺部和全身性感染。包括鵝口瘡、陰道炎、角膜炎、肺炎、 腎炎及真菌血癥?？谇桓腥就c免疫力低下及愛滋病有關(guān)。隱球菌經(jīng)呼吸道入侵并播散性感染。 45%愛滋病人有此感染。9、支原體 是一類沒有細胞壁結(jié)構(gòu)的原核型微生物， 能通過濾菌器， 是目前所知在生命培 養(yǎng)基上生長繁殖最小的微生物，因其可形成長絲狀，故稱支原體。10、陽性桿菌 炭疽芽孢桿菌、李斯特菌、麻風(fēng)分支桿菌、白喉棒狀桿菌等。11、螺旋體 一