背誦710內科師兄

1、丁香園臨床醫(yī)學綜合專題精講班7.10 內科學 干貨背誦（務必結合每周“醫(yī)學生”公眾號所推送的內科學音頻進行復習）天天師兄心力衰竭一、概述心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和/或射血能力受損，心排血量不能滿足機體組織代謝需要，以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血，難、體力活動受限、體液潴留。、組織血液灌流不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困注意：患者在出現(xiàn)臨床癥狀之前就可以有心功能不全，將伴有臨床癥狀的心功能不全稱為心力衰竭。1.按照部位分為衰、右心衰、全心衰。（1）衰：較常見，以肺淤血為主要特征。（2）右心衰：以體循環(huán)淤血為主要特征。多見于肺心病、某些先心病。（3）全心衰：一般是先有衰

2、然后導致右心衰。也可衰、右心衰同時出現(xiàn)（如心肌炎、心肌?。?.按照病程分為急性心衰、慢性心衰。（1） 急性心衰：以急性衰多見，多見于急進性高血壓。（2） 慢性心衰：較常見。3.按照生理功能分為收縮性心衰、舒張性心衰。（1）收縮性心衰：較常見，以心臟收縮功能為特征。注意：如果題目沒有特殊說明，默認心力衰竭就是指收縮性心衰。（2）舒張性心衰：以心臟舒張功能為特征，多見于高血壓早期。心室主動舒張功能：冠心病早期使得心肌缺血心肌能量供應不足心肌細胞質內的 Ca2 不能被及時回收入肌漿網(wǎng)內心肌舒張功能。心室肌順應性減退：高血壓早期、肥厚型心肌病心室肌肥厚心室肌順應性心臟舒張功能。心室充盈：限制型心肌病

3、、縮窄性心包炎心室充盈心臟舒張功能。4.按照心排血量分為低排出量心衰、高排出量心衰。（1） 低排出量心衰：較常見。（2） 高排出量心衰：主要見于甲亢、嚴重貧血、動靜脈瘺、腳氣病、妊娠所致的收縮性心衰的早期。表現(xiàn)為心排血量增高、血壓增高、脈壓增大、心率加快。5.按照疾病進展分為無癥狀心衰、充血性心衰。（1）無癥狀心衰（心功能不全）：無心衰癥狀，但左室已有收縮功能不全，即射血分數(shù)（LVEF）50%。（2）充血性心衰：出現(xiàn)肺循環(huán)和/或體循環(huán)性充血（淤血）的癥狀。注意：關于心排血量、射血分數(shù)在心力衰竭中的變化問題。（含生理學內容）心排血量即心輸出量，是指時間內一側心室向外排出的血液量，等于搏出量心率。

4、心排血量的變化受到搏出量、心率的共同影響，搏出量又受到前負荷、后負荷、心肌收縮能力的影響。前負荷又稱為初長度，是指心室肌收縮之前所承受的負荷，即是指心室舒張末期容積（或心室舒張末期壓力）。根據(jù) Frank-Starling 機制，在一定范圍內心室肌的前負荷搏出量心排血量，這種通過調節(jié)心室肌前負荷來改變搏出量大小的方式稱為異長調節(jié)。射血分數(shù)等于搏出量除以心室舒張末期容積，正常值為 55%-65%。一旦射血分數(shù)50%就可以診斷為收縮性心功能不全。無癥狀的心力衰竭即心功能不全，主要指收縮性心功能不全，因此其射血分數(shù)50%。對于收縮性心功能不全的患者，其左室收縮功能已下降，但由于心室腔異常擴大使得心室

5、舒張末期容積增加，通過異長調節(jié)使得心排血量可以維持正常，但射血分數(shù)會下降。舒張性心力衰竭表現(xiàn)為室舒張功能室接受房的血液主要依靠室舒張造成的抽吸作用，因此心室舒張末期容積減小，導致心排血量減小，但射血分數(shù)可維持不變。二、心衰患者的評定三、病因、誘因與發(fā)病機制（一）病因任何導致心肌收縮和/或舒張的疾病均為心衰的病因。1.缺血性心肌損害：以冠心病并發(fā)心肌梗死最常見。2.心肌炎、心肌?。阂孕孕募⊙?、擴張型心肌病最常見。心肌病最常見。3.心肌代謝：以4. 后負荷過重：以高血壓最常見。5. 前負荷過重：以二尖瓣關閉不全最常見。擴展：生理學，后負荷是指心肌收縮時所承受的負荷，對于室來說是主動脈血壓，因此主動

6、脈瓣狹窄、高血壓會導致室后負荷過重；對室來說是肺動脈血壓，因此肺動脈瓣狹窄、肺動脈高壓會導致右心室后負荷過重。前負荷是指心肌收縮之前所承受的負荷，對于室來說是進入室的血液量，因此主動脈瓣關閉不全（舒張期時主動脈瓣內血液可反流入室）、二尖瓣關閉不全（收縮期時室可向房血導致下一個心動周期從房進入室內血液增多）、循環(huán)血量增加（回心血量會增加）、動脈導管未閉（主動脈內血液會進入肺動脈內從而使得房內血液增多）等會導致室前負荷過重；對室來說是進入室缺會導致（二）誘因的血液量，因此肺動脈瓣關閉不全、關閉不全、循環(huán)血量增加、間隔缺損（房缺、向右心分流）等會導致前負荷過重。1.：呼吸道是最常見、最重要的誘因。2

7、. 心律失常：房顫是最重要的誘因。3. 血容量增加：主要見于輸液過多、過快。4. 勞累或情緒激動：妊娠、暴怒等情況。5. 治療不當：例如不恰當停用洋地黃、降壓藥，過量使用抗心律失常藥。6. 原有心臟?。汗谛牟『喜⑿墓！⒓卓盒?、貧血性心臟病等。注意：冠心病并發(fā)心肌梗死的患者若出現(xiàn)心衰，則此時冠心病并發(fā)心梗為心衰的病因。冠心病并發(fā)心梗患者若沒有出現(xiàn)心衰，以后由于其它某種導致了心衰，由于之前有冠心病合并心梗的基礎心臟病，則會誘發(fā)或加重心衰，則此時冠心病合并心梗為心衰的誘因。（三）發(fā)病機制1. 心室重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的基本病理機制。2. 心衰時會激活交感-腎上腺髓質系統(tǒng)、RAAS 系統(tǒng)、各種體液因子

8、。3. 收縮性心衰早期心室肌的肥厚可提高心肌收縮能力，從而使得心排血量增加、克服心室壁應力，對心功能是有益的；后期失代償出現(xiàn)心肌細胞變性、壞死，心室收縮功能減退、心室腔異常擴大。肥厚的心肌收縮能力會增加從而使得心排血量增加，但肥厚的心肌收縮和舒張的速度均會下降，即順應性下降。4.心衰時各種體液因子的會增加，如抗利尿激素可抗利尿、腦鈉肽和心鈉肽可擴拮抗 RAAS 系統(tǒng)、內皮素可收縮定心衰的進程和、緩激肽可舒預后。等。其中腦鈉肽、心鈉肽的增高程度與心衰的嚴重程度呈正相關，可評四、臨床表現(xiàn)（一）衰的臨床表現(xiàn)以肺循環(huán)淤血、心排血量降低為主要表現(xiàn)。1.勞力性呼吸肺水腫。是衰最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)。隨后可逐漸

9、發(fā)展為端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸、急性（1）夜間陣發(fā)性呼吸又稱為心源性哮喘，與夜間迷走神經(jīng)張力增加（支收縮）、仰臥時橫膈抬高（肺活量減少）、仰臥時回心血量增加等有關。（2） 急性肺水腫是（3） 查體肺部出現(xiàn)衰最嚴重的臨床表現(xiàn)，典型者咳粉紅色，可局限于肺底甚至全肺。樣痰，X 線檢查表現(xiàn)為肺。2.由于心排血量降低使得患者有乏力、少尿等表現(xiàn)。3.查體見擴大，心尖部可聞及收縮期雜音（擴大所致的相對性二尖瓣關閉不全）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進（房增大導致肺循環(huán)出現(xiàn)肺動脈高壓）、舒張期奔馬律（衰的特征）、交替脈。（二）右心衰的臨床表現(xiàn) 以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。1. 腹脹、食欲不振、惡心嘔吐等消化道癥狀是右心衰

10、最常見的臨床表現(xiàn)。2. 從身體低垂部位開始可出現(xiàn)對稱性水腫。3. 查體：頸靜脈怒張、肝頸靜脈反陽性（右心衰的特征）、右心擴大、胸骨左緣 4、5 肋間可聞及收縮期雜音（右心擴大所致的相對性關閉不全）、奇脈。擴展：奇脈可見4.如果右心衰從衰、大量胸腔積液、大量心包積液、縮窄性心包炎、肺氣腫、嚴重支哮喘。衰發(fā)展而來，患者呼吸等肺淤血癥狀會反而減輕（右心排血量減少）。五、輔助檢查1.腦鈉肽（BNP）和心鈉肽（ANP）（1）增高程度與心衰的嚴重程度呈正相關，可評定心衰的進程和預后。（2）對于治療的心衰患者，若BNP、ANP 正?？膳懦乃サ脑\斷。擴展：血漿 D-二聚體500ug/L，可排除肺血栓栓塞癥的

11、診斷，因為血漿-D 二聚體的敏感性高、特異性差。2.超聲心動圖（1）是心臟舒張功能最簡便的方法。注意：放射性核素可心室腔大小，也能反映心臟的舒張功能。（2）測定左室射血分數(shù)（LVEF），一旦 LVEF50%，可診斷為收縮性心衰。3.漂浮導管檢查（1）是功能最有價值（最準確）的檢查。（2）該檢查為有創(chuàng)檢查。（3）功能不全的患者表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）（正常值 5-12cmH2O）、肺小動脈楔壓（PCWP）（正常值5L/min）、心臟指數(shù)（CI）（正常值2.5L/min/m-2）。4.X 線檢查（1）心臟擴大。（2）KerleyB 線（慢性肺淤血所致的間質性肺水腫）、肺（急性肺水腫）。六、慢性心

12、衰的治療七、急性心衰的治療1.：端坐位、半臥位，雙腿下垂。2.吸氧：高流量吸氧。3.：具有（減少躁動）、擴。（減輕心臟負荷）、減少氧耗的作用。4.利尿：首選5.強心苷：用短效類例如毛花苷 C（西地蘭）。但急性心梗 24 小時內禁用強心苷類藥。6.擴張劑：首選硝普鈉。但使用之前必須補充血容量。7.正性肌力：首選多巴胺。8.氨茶堿：主要用于解除支痙攣。天天師兄提示：請大家一定要結合公眾號“醫(yī)學生”所推送的內容，與臨床醫(yī)學綜合專題精講班進行結合使用。利用臨床醫(yī)學綜合專題精講班在周一-周五進行基礎學科（天天師兄負責）、臨床學科（老師負責）的橫向串結復習，每節(jié)課需要聽 2 遍，在周末整體聽一遍以達到每節(jié)課聽完 3 遍的任務，才能對橫向串聯(lián)進行掌握。橫向串聯(lián)需要有一定的縱向復習基本情況，大家橫向串聯(lián)中發(fā)現(xiàn)不懂的地方及時進行相應部分的縱向復習，才能橫縱交錯，建立知識體系，鞏固和熟練運用知識點。周六利用臨床醫(yī)學綜合專題精講班進行基礎學科部分的干貨背誦復習，基礎學科的干貨將總結本周“醫(yī)學生”公眾號所推送的內容，因此大家時查看該號所推送的內容。用臨床醫(yī)學綜合專題精講班進行外科學部分的干貨背誦復習，外科學的干貨將總結本周“醫(yī)學生”公眾號所推送的內容，因此大家查看該題所屬章節(jié)推送的號所推送的內容