受檢工程安全情況檢查表

1、附件2（一）受檢工程安全情況檢查表（基本情況） 工程名稱： 工程地址： 施工許可證號： 建筑面積： 合同造價：形象進度： 結(jié)構(gòu)形式： 建筑層數(shù)：開工日期： 計劃竣工日期： 建設(shè)單位 單位名稱： 項目負責人： 監(jiān)理單位 單位名稱： 資質(zhì)等級： 總監(jiān)理工程師： 執(zhí)業(yè)資格： 總包單位 單位名稱： 企業(yè)資質(zhì)： 資質(zhì)等級： 項目經(jīng)理： 執(zhí)業(yè)資格：專業(yè)分包單位模架工程施工單位 單位名稱： 資質(zhì)等級： 負責人：基坑工程施工單位 單位名稱： 資質(zhì)等級： 負責人：起重機械安拆單位 單位名稱： 資質(zhì)等級： 負責人：起重機械租賃單位 單位名稱： 資質(zhì)等級： 負責人：勞務(wù)分包單位1 負責人：2 負責人： 檢查組成員簽

2、字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（二）受檢工程安全情況檢查表（建設(shè)單位）單位名稱：序號檢查內(nèi)容評價結(jié)果符合不符合1建設(shè)單位在工程項目開工前，按規(guī)定取得施工許可證2建設(shè)單位向施工單位提供施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)所有地下管線資料等相關(guān)資料3建設(shè)單位在編制工程概算時單獨編制安全防護及文明措施費用4建設(shè)單位按規(guī)定及時支付安全生產(chǎn)費用5建設(shè)單位在合同中明確安全責任、安全目標及標準化目標6建設(shè)單位將工程發(fā)包給具有相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證的施工單位7建設(shè)單位將工程委托給具有相應(yīng)資質(zhì)的監(jiān)理單位結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（三）受檢工程安全情況檢查表（監(jiān)理單位）單位名

3、稱：序號檢查內(nèi)容評價結(jié)果符合不符合1監(jiān)理單位按照監(jiān)理規(guī)范要求，編制含有安全監(jiān)理內(nèi)容的監(jiān)理規(guī)劃和監(jiān)理實施細則2項目總監(jiān)按規(guī)定審查施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施并簽字3監(jiān)理單位按規(guī)定審核施工單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證、“三類人員”和特種作業(yè)人員資格證書并有記錄4項目總監(jiān)按規(guī)定對危險性較大的分部分項工程安全專項施工方案審核簽字5監(jiān)理單位按規(guī)定組織有關(guān)人員參加危險性較大分部分項工程安全驗收6監(jiān)理單位對于發(fā)現(xiàn)的隱患按照要求督促施工單位整改到位并有相應(yīng)的記錄結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（四）受檢工程安全情況檢查表（施工單位）單位名稱：序號檢查內(nèi)容評價結(jié)果符合不符合

4、1總包單位按規(guī)定將工程發(fā)包給有相應(yīng)資質(zhì)和安全生產(chǎn)許可證的分包單位2總包與分包單位及時簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書，明確職責并簽字蓋章3項目部按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員 4施工單位項目負責人、專職安全生產(chǎn)管理人員按規(guī)定取得安全生產(chǎn)考核合格證書5特種作業(yè)人員按規(guī)定取得建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書6建立安全生產(chǎn)責任制和目標考核制度，內(nèi)容齊全7項目經(jīng)理認真履行帶班制度，并有記錄和簽字8按規(guī)定編制并審核施工組織設(shè)計中的安全技術(shù)措施9按規(guī)定編制危險性較大的分部分項工程清單10按規(guī)定編制審核危險性較大的分部分項工程專項施工方案，超過一定規(guī)模的，專項施工方案經(jīng)專家論證通過11按規(guī)定組織對危險性較大的分部分項工程

5、安全驗收12建立安全教育培訓制度，按規(guī)定對施工作業(yè)人員進行安全生產(chǎn)培訓教育，并建立安全培訓檔案。13按規(guī)定單獨列支和使用安全防護和文明施工措施費14建立建筑安全隱患排查制度，按規(guī)定對隱患及時進行排查整改15制定有針對性的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，并組織演練結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（五）受檢工程安全情況檢查表（模架工程）項目名稱： 序號檢查項檢查數(shù)據(jù)評價結(jié)果抽查樣本數(shù)量符合數(shù)量不符合數(shù)量樣本符合率符合不符合一、內(nèi)業(yè)資料檢查1模架工程施工單位具有相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)等級2模架工程按照規(guī)定編制審批安全專項施工方案3超過一定規(guī)模的模架工程安全專項施工方案按規(guī)

6、定進行專家論證4安全專項施工方案變更符合相關(guān)程序5安全技術(shù)交底齊全6驗收資料齊全7架體主要構(gòu)配件有質(zhì)量證明和檢驗報告8架子工等特種作業(yè)人員持證上崗二、實體檢查（一）支撐架 落地腳手架 懸挑腳手架1架體基礎(chǔ)符合要求2掃地桿距離符合要求3自由端長度符合要求4剪刀撐設(shè)置位置和角度符合要求5連墻件設(shè)置符合要求6卸載節(jié)點符合要求7懸挑鋼梁錨固支座符合要求8支撐架與結(jié)構(gòu)拉接符合要求9步距、跨距符合要求10安全網(wǎng)設(shè)置符合要求11作業(yè)層防護欄桿符合要求12腳手板符合要求13構(gòu)配件表觀質(zhì)量符合要求14構(gòu)配件尺寸偏差符合要求結(jié)果統(tǒng)計： 符合 項； 不符合 項（二）爬架 爬模 1附著支座設(shè)置符合要求2附著支座設(shè)置數(shù)

7、量符合要求3附著支座受力螺栓安裝質(zhì)量檢查符合要求4防墜落裝置符合要求5防傾覆裝置符合要求6同步控制裝置符合要求7架體支撐跨度符合要求8架體水平懸挑長度符合要求9懸臂高度符合要求10剪刀撐設(shè)置符合要求11腳手板鋪設(shè)符合要求12安全網(wǎng)設(shè)置符合要求13作業(yè)層防護符合要求14開口處防護符合要求15構(gòu)配件表觀質(zhì)量符合要求結(jié)果統(tǒng)計： 符合 項； 不符合 項（三） 吊籃1防墜安全鎖標定符合要求2上限位裝置符合要求3安全繩安全帶固定位置符合要求4支座設(shè)置（結(jié)構(gòu)）符合要求5前梁外伸長度符合要求6配重件重量檢查符合要求7懸掛機構(gòu)前支架與支撐面相互位置符合要求8工作鋼絲繩符合要求9安全鋼絲繩符合要求10防護欄桿符合

8、要求11防護頂板符合要求12吊籃內(nèi)作業(yè)人員數(shù)量符合要求結(jié)果統(tǒng)計： 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（六）受檢工程安全情況檢查表（起重機械）項目名稱： 序號檢查項檢查數(shù)據(jù)評價結(jié)果抽查樣本數(shù)量符合數(shù)量不符合數(shù)量樣本符合率符合不符合一、內(nèi)業(yè)資料檢查1起重機械安裝拆卸單位具有相應(yīng)的資質(zhì)等級2起重機械安裝拆卸工程按照規(guī)定編制和審批安全專項施工方案3超過一定規(guī)模的起重機械安裝拆卸工程安全專項施工方案進行了專家論證4安全專項施工方案變更符合相關(guān)程序5多塔作業(yè)制定專項施工方案并通過審批6起重機械司機、信號司索工及安裝拆除工持證上崗7起重機械產(chǎn)權(quán)備案、安裝驗收、使用登記、檢測報告

9、等齊全有效8起重機械租賃、拆裝合同，安全管理協(xié)議等簽字蓋章齊全9起重機械租賃、拆裝安全技術(shù)交底等簽字蓋章齊全10起重機械運行安全檢查、整改記錄齊全11起重機械安裝、加節(jié)、附著、拆除等符合規(guī)定12起重機械按規(guī)定進行維護保養(yǎng)，并留有記錄二、實體檢查（一）塔式起重機1塔式起重機載荷、行程、起升、回轉(zhuǎn)、變幅等安全裝置齊全、靈敏有效2塔式起重機采用TN-S接零保護系統(tǒng)供電3塔式起重機基礎(chǔ)（軌道）與承載力滿足起重機械的安全使用要求；4塔式起重機基礎(chǔ)（軌道）排水通暢，并與基坑保持安全距離5塔式起重機避雷接地裝置牢固可靠，符合規(guī)定6塔式起重機與架空線路安全距離符合規(guī)范要求7塔式起重機主要承重結(jié)構(gòu)無開焊、開裂、

10、變形、嚴重銹蝕8塔式起重機吊鉤、滑輪、卷筒應(yīng)符合規(guī)范要求，安裝鋼絲繩防脫裝置9塔式起重機鋼絲繩、吊索具的規(guī)格、使用符合規(guī)范要求 結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項（二） 施工升降機 物料提升機1地面防護圍欄符合規(guī)范要求2停層平臺等防護設(shè)施符合規(guī)范要求3按規(guī)定安裝起重量限制器、防墜安全器，且靈敏有效4安裝極限開關(guān)、上限位開關(guān)及下限位開關(guān)等安全裝置并靈敏有效5鋼絲繩的規(guī)格、使用符合規(guī)范要求 6附墻架采用標準產(chǎn)品且已進行設(shè)計計算7吊籠門符合相關(guān)規(guī)范要求結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（七）受檢工程安全情況檢查表(基坑工程)項目名稱： 序號檢查項檢查數(shù)據(jù)評價結(jié)果

11、抽查樣本數(shù)量符合數(shù)量不符合數(shù)量樣本符合率符合不符合一、內(nèi)業(yè)資料檢查1基坑工程施工單位具有相應(yīng)的資質(zhì)等級2基坑工程按照規(guī)定編制和審批安全專項施工方案3超過一定規(guī)模的基坑工程安全專項施工方案進行專家論證4安全專項施工方案變更符合相關(guān)程序5安全技術(shù)交底齊全有效6驗收資料齊全有效7基坑監(jiān)測由建設(shè)單位委托有資質(zhì)的第三方監(jiān)測8基坑監(jiān)測數(shù)據(jù)符合設(shè)計或規(guī)范要求二、實體檢查9基坑監(jiān)測項目符合規(guī)范要求10基坑支護結(jié)構(gòu)變形控制值符合規(guī)范要求11基坑坡頂、坡面和坡底有適當?shù)呐潘胧?2基坑支護結(jié)構(gòu)完整13基坑坡頂?shù)孛鏌o明顯裂縫14基坑周邊建筑物無明顯變形結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字：

12、檢查日期：（八）受檢工程安全情況檢查表（臨時用電）項目名稱： 序號檢查項檢查數(shù)據(jù)評價結(jié)果抽查樣本數(shù)量符合數(shù)量不符合數(shù)量樣本符合率符合不符合一、內(nèi)業(yè)資料檢查1編制臨時用電施工組織設(shè)計，并履行審核手續(xù)2總包單位與分包單位訂立臨時用電管理協(xié)議，明確安全責任3安全技術(shù)交底資料齊全、有效4臨時用電工程經(jīng)總包單位、安裝單位、使用單位等相關(guān)單位的安全、技術(shù)、工程人員進行驗收5臨時用電工程電工持證上崗二、實體檢查6接地電阻、絕緣電阻測定符合要求7施工現(xiàn)場專用電源中性點直接接地的低壓配電系統(tǒng)采用TN-S系統(tǒng)8配電系統(tǒng)（TN或TT）符合要求9配電系統(tǒng)采用三級配電、二級保護10配電設(shè)備、線路采取可靠防護措施11漏電

13、保護器參數(shù)符合要求12外電防護設(shè)施設(shè)置符合要求結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人員簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（九）受檢工程安全情況檢查表（安全防護）項目名稱：序號檢查項檢查數(shù)據(jù)評價結(jié)果抽查樣本數(shù)量符合數(shù)量不符合數(shù)量抽查樣本符合率符合不符合一、內(nèi)業(yè)資料檢查1安全帽、安全帶、安全網(wǎng)等安全防護用品具有產(chǎn)品質(zhì)量合格證2懸挑式物料鋼平臺、移動式操作平臺安裝、使用和拆除安全技術(shù)交底資料齊全有效3懸挑式物料鋼平臺制定專項施工方案4懸挑式物料鋼平臺驗收合格，資料齊全二、實體檢查5施工現(xiàn)場臨邊設(shè)置不低于1.2米的防護欄桿6施工現(xiàn)場安全防護網(wǎng)設(shè)置符合相關(guān)標準規(guī)范要求7施工現(xiàn)場樓梯口和預(yù)留洞口防護符合

14、要求8通道口搭設(shè)的防護棚嚴密、牢靠，防護棚長度符合墜落半徑要求9電梯井口有可靠的洞口防護措施，電梯井內(nèi)每隔兩層且不大于10m設(shè)置一道水平安全網(wǎng)10懸挑式物料鋼平臺在明顯處設(shè)置荷載限定標牌11懸挑式物料鋼平臺斜拉桿或鋼絲繩按規(guī)定設(shè)置12懸挑式物料鋼平臺的下部支撐或上部拉結(jié)點設(shè)置符合要求13移動式操作平臺組裝符合設(shè)計要求且驗收合格14移動式操作平臺四周按要求設(shè)置防護欄桿和登高扶梯結(jié)果統(tǒng)計 符合 項； 不符合 項檢查人簽字： 被檢查單位簽字： 檢查日期：（十）受檢工程安全情況檢查表（施工揚塵整治）項目名稱：序號檢查內(nèi)容評價結(jié)果備注符合不符合1施工現(xiàn)場及在建工程是否圍擋，圍擋嚴密程度或是否敞開施工2工程施工前，施工現(xiàn)場出入口和場內(nèi)主要道路混凝土硬化情況，是否使用其他軟質(zhì)材料鋪設(shè)3施工現(xiàn)場出入口是否配備車輛沖洗設(shè)施，加強雨天土方運輸管理、車體帶泥上路情況4施工現(xiàn)場集中堆放的土方和閑置場地是否覆蓋、固化或綠化，裸露情況5施工現(xiàn)場運送土方、渣土的車輛是否封閉或遮蓋，沿路遺