安全案例20160412

1、2016年4月12日維修工程部安全案例分析AL-02Capital Airlines一、3月19日迪拜航空墜機事故二、越捷航空成都機場低于安全高度飛行事故癥候三、南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候四、探討：如何進行良好的溝通目錄Capital Airlines迪拜航空墜機事故3月19日，北京時間早上8點43，迪拜航空一架波音737-800型飛機，執(zhí)行迪拜到俄羅斯南部頓河畔羅斯托夫的FZ981航班，在第二次進近復(fù)飛時墜毀。飛機殘骸散落在機場跑道上，機上55名乘客以及7名機組人員全部遇難。據(jù)悉，惡劣天氣條件下，機據(jù)悉，惡劣天氣條件下，機組的決策失誤或是事故的主要原因。組的決策失誤或是事故的主要原

2、因。一事件描述事件描述Capital Airlines迪拜航空墜機事故事發(fā)時天氣狀況為：自22:30至00:30，頓河畔羅斯托夫機場附近風力比較大，風向維持在240-250度，風速9-12米/秒，陣風12-20米/秒；能見度在3900米至8000米之間變化，飛機墜地時段的能見度在6000米左右。飛行員沒有報告任何不正常的情況，飛行員沒有報告任何不正常的情況，外部的惡劣天氣為飛行事故埋下伏筆。外部的惡劣天氣為飛行事故埋下伏筆。二二事發(fā)時天氣情況事發(fā)時天氣情況Capital Airlines迪拜航空墜機事故18:37（UTC，以下同），F(xiàn)Z981航班從迪拜起飛；19:14， FZ981航班達到巡航

3、高度FL360；22:16， FZ981航班離開FL360開始下降；22:23-28，分別來自莫斯科和塔吉克斯坦的一架A319和另一架A320飛機在頓河畔羅斯托夫機場22號跑道著陸；22:39， FZ981航班開始向22號跑道實施進近；22:42， FZ981航班在高度航班在高度1725英尺，距離跑道英尺，距離跑道6.7公里時終止進近（第一次進近）公里時終止進近（第一次進近）；7分鐘后， FZ981航班上升高度至8000英尺并向機場東北方向飛行；22:54-23:20，一架蘇霍伊，一架蘇霍伊Super jet100型飛機曾型飛機曾3次嘗試次嘗試在頓河畔羅斯托夫機場在頓河畔羅斯托夫機場22號號跑

4、道著陸均不成功，最終選擇備降克拉斯諾達爾；跑道著陸均不成功，最終選擇備降克拉斯諾達爾；23:27-00:28， FZ981航班在機場東南側(cè)航線等待，高度保持15000英尺；三三事故經(jīng)過事故經(jīng)過Capital Airlines迪拜航空墜機事故00:28-36， FZ981航班脫離等待航線并在距離22號跑道18.5公里的位置再次建立航向道；00:40， FZ981航班在高度航班在高度1550英尺，距離跑道英尺，距離跑道5.6公里處再次終止進近；公里處再次終止進近；00:41， FZ981航班從高度航班從高度3975英尺以很陡的下降率墜地（第二進近失敗并墜地）英尺以很陡的下降率墜地（第二進近失敗并墜

5、地） 。三三事故經(jīng)過事故經(jīng)過飛機的飛行軌跡飛機的飛行軌跡模擬的飛機墜毀前軌跡模擬的飛機墜毀前軌跡Capital Airlines越捷航空成都機場低于安全高度飛行事故癥候越捷航空是越南的一家廉價航空公司，也是越南第一家100%由民營資本成立的廉價航空公司。IATA代碼為VJ，ICAO代碼為VJC。主運營基地為河內(nèi)內(nèi)排國際機場和胡志明市新山國際機場。一越捷航空簡介越捷航空簡介2011年12月2日，越捷航空股份公司正式成立，并同時正式開通了越南全國范圍內(nèi)的售票系統(tǒng)。2011年12月25日，越捷航空使用3架飛機正式開始運營。Capital Airlines越捷航空成都機場低于安全高度飛行事故癥候 3月

6、19日，越捷航空VietJet由芽莊飛往成都的VJ5316航班在成都雙流機場執(zhí)行ILS盲降進近的過程中，由于機組判斷和操作失誤，飛機一度以低于最低安全高度的狀態(tài)飛行了47秒，險些釀成可控飛行撞地，構(gòu)成一起運輸航空嚴重事故征候。 根據(jù)FDR24的數(shù)據(jù)顯示，在01:59:43-02:00:07這24秒內(nèi)，飛機從3975ft的海拔高度快速下降到2225ft（下降率約4300/min,正常進近下降率應(yīng)在700ft/min左右）。在距離跑道頭約12公里時，飛機無線電高度僅為555英尺（正常應(yīng)不低于1800ft），險些釀成可控飛行撞地，構(gòu)成一起運輸航空嚴重事故癥候。當班塔臺管制員、監(jiān)控員和主管及時發(fā)現(xiàn)異常

7、，指揮機組爬升復(fù)飛，避免了更嚴重的后果，當班管制員獲民航局安委會表彰。二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines越捷航空成都機場低于安全高度飛行事故癥候二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines3月18日南方航空CZ8444航班(清州-大連)在韓國清州機場侵入跑道，此時大韓航空KE1958剛降落。大韓航空飛行員急速向左滑行，并輕微偏出跑道，大韓航空機翼和南航機鼻僅距10米。當時大韓航空和南方航空的飛機上分別乘坐乘客和乘務(wù)員137人、90人。南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候一一事件描述事件描述Capital AirlinesKE1951執(zhí)行濟州-清州航班，飛機降落后時速148公里/小時南航飛往大連的CZ8444從滑行道進入跑道，時速37公里/小時大韓航空客機緊忙往左避讓，并且輕微偏離跑道跑道寬60米，大韓航空的波音737機身寬35.8米，南航機頭距離大韓航空737機翼約10米。南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候二二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines南航大連分公司