安全案例20160412

1、2016年4月12日維修工程部安全案例分析AL-02Capital Airlines一、3月19日迪拜航空墜機(jī)事故二、越捷航空成都機(jī)場(chǎng)低于安全高度飛行事故癥候三、南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候四、探討：如何進(jìn)行良好的溝通目錄Capital Airlines迪拜航空墜機(jī)事故3月19日，北京時(shí)間早上8點(diǎn)43，迪拜航空一架波音737-800型飛機(jī)，執(zhí)行迪拜到俄羅斯南部頓河畔羅斯托夫的FZ981航班，在第二次進(jìn)近復(fù)飛時(shí)墜毀。飛機(jī)殘骸散落在機(jī)場(chǎng)跑道上，機(jī)上55名乘客以及7名機(jī)組人員全部遇難。據(jù)悉，惡劣天氣條件下，機(jī)據(jù)悉，惡劣天氣條件下，機(jī)組的決策失誤或是事故的主要原因。組的決策失誤或是事故的主要原

2、因。一事件描述事件描述Capital Airlines迪拜航空墜機(jī)事故事發(fā)時(shí)天氣狀況為：自22:30至00:30，頓河畔羅斯托夫機(jī)場(chǎng)附近風(fēng)力比較大，風(fēng)向維持在240-250度，風(fēng)速9-12米/秒，陣風(fēng)12-20米/秒；能見度在3900米至8000米之間變化，飛機(jī)墜地時(shí)段的能見度在6000米左右。飛行員沒有報(bào)告任何不正常的情況，飛行員沒有報(bào)告任何不正常的情況，外部的惡劣天氣為飛行事故埋下伏筆。外部的惡劣天氣為飛行事故埋下伏筆。二二事發(fā)時(shí)天氣情況事發(fā)時(shí)天氣情況Capital Airlines迪拜航空墜機(jī)事故18:37（UTC，以下同），F(xiàn)Z981航班從迪拜起飛；19:14， FZ981航班達(dá)到巡航

3、高度FL360；22:16， FZ981航班離開FL360開始下降；22:23-28，分別來自莫斯科和塔吉克斯坦的一架A319和另一架A320飛機(jī)在頓河畔羅斯托夫機(jī)場(chǎng)22號(hào)跑道著陸；22:39， FZ981航班開始向22號(hào)跑道實(shí)施進(jìn)近；22:42， FZ981航班在高度航班在高度1725英尺，距離跑道英尺，距離跑道6.7公里時(shí)終止進(jìn)近（第一次進(jìn)近）公里時(shí)終止進(jìn)近（第一次進(jìn)近）；7分鐘后， FZ981航班上升高度至8000英尺并向機(jī)場(chǎng)東北方向飛行；22:54-23:20，一架蘇霍伊，一架蘇霍伊Super jet100型飛機(jī)曾型飛機(jī)曾3次嘗試次嘗試在頓河畔羅斯托夫機(jī)場(chǎng)在頓河畔羅斯托夫機(jī)場(chǎng)22號(hào)號(hào)跑

4、道著陸均不成功，最終選擇備降克拉斯諾達(dá)爾；跑道著陸均不成功，最終選擇備降克拉斯諾達(dá)爾；23:27-00:28， FZ981航班在機(jī)場(chǎng)東南側(cè)航線等待，高度保持15000英尺；三三事故經(jīng)過事故經(jīng)過Capital Airlines迪拜航空墜機(jī)事故00:28-36， FZ981航班脫離等待航線并在距離22號(hào)跑道18.5公里的位置再次建立航向道；00:40， FZ981航班在高度航班在高度1550英尺，距離跑道英尺，距離跑道5.6公里處再次終止進(jìn)近；公里處再次終止進(jìn)近；00:41， FZ981航班從高度航班從高度3975英尺以很陡的下降率墜地（第二進(jìn)近失敗并墜地）英尺以很陡的下降率墜地（第二進(jìn)近失敗并墜

5、地） 。三三事故經(jīng)過事故經(jīng)過飛機(jī)的飛行軌跡飛機(jī)的飛行軌跡模擬的飛機(jī)墜毀前軌跡模擬的飛機(jī)墜毀前軌跡Capital Airlines越捷航空成都機(jī)場(chǎng)低于安全高度飛行事故癥候越捷航空是越南的一家廉價(jià)航空公司，也是越南第一家100%由民營資本成立的廉價(jià)航空公司。IATA代碼為VJ，ICAO代碼為VJC。主運(yùn)營基地為河內(nèi)內(nèi)排國際機(jī)場(chǎng)和胡志明市新山國際機(jī)場(chǎng)。一越捷航空簡(jiǎn)介越捷航空簡(jiǎn)介2011年12月2日，越捷航空股份公司正式成立，并同時(shí)正式開通了越南全國范圍內(nèi)的售票系統(tǒng)。2011年12月25日，越捷航空使用3架飛機(jī)正式開始運(yùn)營。Capital Airlines越捷航空成都機(jī)場(chǎng)低于安全高度飛行事故癥候 3月

6、19日，越捷航空VietJet由芽莊飛往成都的VJ5316航班在成都雙流機(jī)場(chǎng)執(zhí)行ILS盲降進(jìn)近的過程中，由于機(jī)組判斷和操作失誤，飛機(jī)一度以低于最低安全高度的狀態(tài)飛行了47秒，險(xiǎn)些釀成可控飛行撞地，構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故征候。 根據(jù)FDR24的數(shù)據(jù)顯示，在01:59:43-02:00:07這24秒內(nèi)，飛機(jī)從3975ft的海拔高度快速下降到2225ft（下降率約4300/min,正常進(jìn)近下降率應(yīng)在700ft/min左右）。在距離跑道頭約12公里時(shí)，飛機(jī)無線電高度僅為555英尺（正常應(yīng)不低于1800ft），險(xiǎn)些釀成可控飛行撞地，構(gòu)成一起運(yùn)輸航空嚴(yán)重事故癥候。當(dāng)班塔臺(tái)管制員、監(jiān)控員和主管及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常

7、，指揮機(jī)組爬升復(fù)飛，避免了更嚴(yán)重的后果，當(dāng)班管制員獲民航局安委會(huì)表彰。二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines越捷航空成都機(jī)場(chǎng)低于安全高度飛行事故癥候二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines3月18日南方航空CZ8444航班(清州-大連)在韓國清州機(jī)場(chǎng)侵入跑道，此時(shí)大韓航空KE1958剛降落。大韓航空飛行員急速向左滑行，并輕微偏出跑道，大韓航空機(jī)翼和南航機(jī)鼻僅距10米。當(dāng)時(shí)大韓航空和南方航空的飛機(jī)上分別乘坐乘客和乘務(wù)員137人、90人。南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候一一事件描述事件描述Capital AirlinesKE1951執(zhí)行濟(jì)州-清州航班，飛機(jī)降落后時(shí)速148公里/小時(shí)南航飛往大連的CZ8444從滑行道進(jìn)入跑道，時(shí)速37公里/小時(shí)大韓航空客機(jī)緊忙往左避讓，并且輕微偏離跑道跑道寬60米，大韓航空的波音737機(jī)身寬35.8米，南航機(jī)頭距離大韓航空737機(jī)翼約10米。南航大連分公司在韓國跑道侵入事故癥候二二事件經(jīng)過事件經(jīng)過Capital Airlines南航大連分公司