吸煙與肺癌問卷調(diào)查表

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上吸煙與肺癌關(guān)系的問卷調(diào)查【問卷說明】您好，由于我國近年來患肺癌的人數(shù)日益增加，而研究發(fā)明這不單是由于老年人口的增加所導(dǎo)致的。而肺癌的發(fā)生極有可能和吸煙有關(guān)，我做為一名福建醫(yī)科大學(xué)臨床專業(yè)的在校生，現(xiàn)在做一個(gè)吸煙與肺癌關(guān)系的問卷調(diào)查，謝謝您的配合，而你的一切資料我都會(huì)為你們保密不外泄。 調(diào)查人員： 【基本資料】1 您的性別 A 男 B 女2 您的年齡 3 您的經(jīng)濟(jì)狀況4 您的居住地 A 市區(qū) B 近郊區(qū) C 遠(yuǎn)郊區(qū) D 外區(qū)【問卷內(nèi)容】1 您是否是個(gè)吸煙者？（ ）（曾經(jīng)每天至少吸一支煙且至少一年以上稱為吸煙者）A 有 B 無（選A至3題，選B至2題）2 你是否長期處于被

2、動(dòng)吸煙環(huán)境，即你周圍有人在吸煙。（ ）A 是 B不是3 若有吸煙，什么時(shí)候開始吸煙的？（ ）A 20歲以下 B 2030 C 3040 D 40歲以上4 曾經(jīng)是否有過戒煙的經(jīng)歷？（ ）A 有 B 無5 若有戒過煙，則戒過幾次煙？- 6 戒煙的年數(shù)是多少？A 19年 B 1019年 C 2039年 D 40年以上 7 在開始患此病前，每天的吸煙量是多少？（ ）A O支 B 14支 C 514支 D 1524 支 E 2549支 F 50支以上8 每天吸煙的最大量是多少？-9 您吸的是紙煙還是煙斗？（ ）A 紙煙 B 煙斗 C 二者兼有10 您迄今為止的總吸煙量是多少？A 36549999支 B

3、50000支 C 支 D 支 E 支以上11 你是-吸到最大量? （ ） A 幾乎每天 B 一周一次 C 一月一次 D 極少12 排除特殊情況，通常情況下每天吸煙量是多少？ （ ） A 1支 B 5支 C 10支 D 15支 E 20支 F 25支 G 35支 H 50支13 你的吸煙習(xí)慣是什么？（多選）（ ） A 飯前 B 飯后 C 喝酒時(shí) D 聊天時(shí) E 工作時(shí) F 睡前 G 起床時(shí) H 其他-（可自己補(bǔ)充）【調(diào)查時(shí)間】： 年 月 日謝謝您的參與！吸煙與肺癌關(guān)系問卷調(diào)查表【問卷說明】您好，我是福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，正在做一項(xiàng)關(guān)于吸煙和肺癌關(guān)系的調(diào)查。本調(diào)查的目的在于為了確切了解吸

4、煙與肺癌是否確實(shí)相關(guān)以及關(guān)系的密切程度，以便更好的進(jìn)行宣傳預(yù)防，提高國民的健康水平。調(diào)查對象不僅為肺癌的患者，同時(shí)附帶調(diào)查其他類型癌癥的患者，以確定吸煙與肺癌關(guān)系的特異性。我們將與20個(gè)大醫(yī)院合作，請其在患以上各種癌癥的人入院時(shí)即給一通知，我們每調(diào)查一個(gè)患者都會(huì)同時(shí)調(diào)查一個(gè)非肺癌的病人作對照?，F(xiàn)在請您填寫以下調(diào)查表，衷心感謝您的合作，并祝您早日康復(fù)。您的各項(xiàng)資料我們會(huì)妥善保管，不會(huì)外泄。 調(diào)查人員： 【基本資料】1 您的性別 （ ） A 男 B 女2 您的年齡 -3 您的月收入大約 （ ） A 1000以下 B 10003000 C 3000以上4 您的居住地 A 市區(qū) （ ） B 近郊區(qū) C

5、 遠(yuǎn)郊區(qū) D 外區(qū)【問卷內(nèi)容】11 您迄今為止是否有過吸煙的行為？（ ） A 有 B 無 （若無吸煙，您的調(diào)查到此結(jié)束，感謝您的合作） 12 您現(xiàn)在還有吸煙嗎？（ ）A 有 B 無13 若有吸煙，幾歲開始吸煙？（ ） A 20歲以下 B 2029歲 C 3039歲 D 4049歲 E 5059歲 F60歲以上14 您曾經(jīng)有過每天吸煙一支以上并且持續(xù)一年的情況嗎？（ ）A 有 B 沒有15 在開始患此病前，您每天的吸煙量平均是多少？（ ）A 14支 B 514支 C 1524 支 D 2549支 E 50支以上16 您每天吸煙的最大量是多少？-17 您吸的是紙煙還是煙斗？（ ）A 紙煙 B 煙斗 C 二者皆有18 您是否有過戒煙的行為？（ ）A 有 B 無19 若有戒過煙，則戒過幾次煙？- 20 您開始戒煙的年齡是多少？（ ） A 20歲以下 B 2029歲 C 3039歲 D 40