國家十二項基本公共衛(wèi)生項目培訓課件

1、基本公共衛(wèi)生服務疾控項目培訓二0一五年五月內(nèi)容概要內(nèi)容概要基本公共衛(wèi)生服務項目背景基本公共衛(wèi)生服務項目背景中心職能中心職能重點人群健康管理工作要求重點人群健康管理工作要求基本公共衛(wèi)生服務定義基本公共衛(wèi)生服務定義: :是指由疾病預防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本是指由疾病預防控制機構(gòu)、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等城鄉(xiāng)基本醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)向全體居民提供，是公益性的公共衛(wèi)生干預措施，主要起疾病預防控制作用。預防控制作用。由政府根據(jù)由政府根據(jù)特定時期危害特定時期危害國家和公民的國家和公民的主要健康問題主要健康問題

2、的優(yōu)先權(quán)（次序）以及的優(yōu)先權(quán)（次序）以及當時國家可供給能力（籌資和服務能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營當時國家可供給能力（籌資和服務能力）綜合選擇確定，并組織提供的非營利的衛(wèi)生服務項目利的衛(wèi)生服務項目基本公共衛(wèi)生服務均等化有基本公共衛(wèi)生服務均等化有三方面含義三方面含義u一是城鄉(xiāng)居民，無論年齡、性別、職業(yè)、地域、收入等，都享有同等權(quán)利一是城鄉(xiāng)居民，無論年齡、性別、職業(yè)、地域、收入等，都享有同等權(quán)利u二是服務內(nèi)容將根據(jù)國力改善、財政支出增加而不斷擴大二是服務內(nèi)容將根據(jù)國力改善、財政支出增加而不斷擴大u三是以預防為主的服務原則與核心理念。三是以預防為主的服務原則與核心理念。背景背景基本醫(yī)療衛(wèi)生制

3、度的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的核心內(nèi)容核心內(nèi)容- -可負擔的基本醫(yī)療服務、免費的基本公共可負擔的基本醫(yī)療服務、免費的基本公共衛(wèi)生服務衛(wèi)生服務實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目：實施國家基本公共衛(wèi)生服務項目：立足于提高全體居民獲得基本公共衛(wèi)生服務公平性和可及性；立足于提高全體居民獲得基本公共衛(wèi)生服務公平性和可及性；立足于解決當前主要公共衛(wèi)生問題；立足于解決當前主要公共衛(wèi)生問題；立足于轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制立足于轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行機制是我國建國是我國建國6060多年來覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項公共衛(wèi)生干預策多年來覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項公共衛(wèi)生干預策略略u所需經(jīng)費主要由政府預算安排，有

4、明確的補助標準，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展所需經(jīng)費主要由政府預算安排，有明確的補助標準，并隨著社會經(jīng)濟發(fā)展不斷提高不斷提高-明確了政府在基本公共衛(wèi)生服務方面的籌資責任，為項目實明確了政府在基本公共衛(wèi)生服務方面的籌資責任，為項目實施提供了保障條件施提供了保障條件基本公共衛(wèi)生服務項目確定充分體現(xiàn)均等化理念基本公共衛(wèi)生服務項目確定充分體現(xiàn)均等化理念服務內(nèi)容服務內(nèi)容-傳統(tǒng)的傳染病防治、預防接種、健康教育、孕產(chǎn)婦保健和兒童傳統(tǒng)的傳染病防治、預防接種、健康教育、孕產(chǎn)婦保健和兒童保健，還增加了建立居民健康檔案、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾保健，還增加了建立居民健康檔案、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病管理

5、、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管；病管理、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管；服務對象服務對象- -從過去以婦女、兒童為主擴大到老年人、慢性病患者、流動人從過去以婦女、兒童為主擴大到老年人、慢性病患者、流動人口等重點人群和一般人群；口等重點人群和一般人群；基本公共衛(wèi)生服務項目，主要由農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生基本公共衛(wèi)生服務項目，主要由農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)提供人員培訓服務中心（站）等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)承擔，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)提供人員培訓、技術(shù)指導等、技術(shù)指導等-最大限度地提高了居民獲得公共衛(wèi)生服務的可及性。最大限度地提高了居民獲得公共衛(wèi)生服務的可及性。發(fā)

6、展發(fā)展歷程歷程修訂修訂浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2011年版）年版）2005年年2008年年2009年年2010年年2011年年2012年年2013年年印發(fā)印發(fā)浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（試行）浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（試行）統(tǒng)一并調(diào)整城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目統(tǒng)一并調(diào)整城鄉(xiāng)基本公共衛(wèi)生服務項目“三大類三大類12項項”啟動城市啟動城市“三大類三大類12項項”公共衛(wèi)生服務項目公共衛(wèi)生服務項目實施實施“三大類三大類12項項”農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目調(diào)整部分基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范調(diào)整部分基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范修訂修訂浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（浙江省基本公共

7、衛(wèi)生服務規(guī)范（2013年版）年版）2014年年經(jīng)費標準提高到經(jīng)費標準提高到35元元背景-我省基本公共衛(wèi)生服務項目的發(fā)展歷程浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核實施辦法（試行）浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核評分細則（2011年版）2013年浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核方案 2006浙江省農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務項目工作要求 2007浙江省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務項目考核評分辦法 2008浙江省城市社區(qū)公共衛(wèi)生服務項目工作考核細則（試行） 國家2009版規(guī)范國家考核+浙江省基本公共衛(wèi)生服務項目績效考核辦法（2014年版） 國家2011版規(guī)范+國家考核疾控中心承擔職能疾控中心承擔職能承擔規(guī)范承擔規(guī)范7

8、7個個城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范；城鄉(xiāng)居民健康檔案管理規(guī)范；健康教育服務規(guī)范；健康教育服務規(guī)范；預防接種服務規(guī)范預防接種服務規(guī)范; ;老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范高血壓患者健康管理規(guī)范；高血壓患者健康管理規(guī)范；2 2型糖尿病患者管理規(guī)范；型糖尿病患者管理規(guī)范；傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生衛(wèi)生事件報告與處理服務規(guī)范。傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生衛(wèi)生事件報告與處理服務規(guī)范。慢病背景慢病背景n 20042004年中國已成年中國已成全球第一代謝綜合大國全球第一代謝綜合大國 第一肥胖國第一肥胖國(30%,12%)(30%,12%) 第一三高國第一三高國 第一慢性病大國第一慢性病大國n20122012年年2

9、 2月世界銀行已發(fā)出警告月世界銀行已發(fā)出警告：“慢病在中國已進入高慢病在中國已進入高增長狀態(tài)。增長狀態(tài)。n20122012年年2 2月月衛(wèi)生部部長陳竺表示，中國人慢性病正處于井噴狀態(tài)（接近三個（接近三個80%80%、頭號殺手、年輕化、頭號殺手、年輕化:30-50:30-50歲死亡率最高）歲死亡率最高）86%86%慢病背景慢病背景n高血壓患者高血壓患者2 2.6.6億：每億：每1010個成年人中就有個成年人中就有2 2人人 25%25% n糖尿病患者糖尿病患者1.1391.139億：億：70%70%未被發(fā)現(xiàn)治療未被發(fā)現(xiàn)治療, 50%, 50%處于糖尿病處于糖尿病前期前期 9.7%9.7%n冠心病

10、患者冠心病患者650650萬萬n腦卒中患者腦卒中患者700700萬萬n每年新發(fā)癌癥每年新發(fā)癌癥312312萬，每年因癌癥死亡萬，每年因癌癥死亡270270萬，平均每天萬，平均每天約約73007300人人n每分鐘有每分鐘有6 6人被確診為癌癥，每分鐘人被確診為癌癥，每分鐘5 5人死于癌癥人死于癌癥嵊州市慢性病登記患病率逐年提升嵊州市慢性病登記患病率逐年提升年份年份高血壓高血壓糖尿病糖尿病登記數(shù)登記數(shù)患病率患病率(%)(%)登記數(shù)登記數(shù)患病率患病率(%)(%)2007350864.7830660.422008296524.1132100.452009525397.1673890.102010611

11、058.3392181.262011679919.26119051.622012702529.56129041.7620132014735477470210.0210.1814003150851.912.06三、各類重點人群健康管理要求三、各類重點人群健康管理要求1.城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范2.老年人健康管理服務規(guī)范3.高血壓患者健康管理服務規(guī)范4.糖尿病患者健康管理服務規(guī)范 城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范績效考核要求一一城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案自我保健 居民互動平臺、APP終端服務健康管理 開展個體醫(yī)療服務、群體健康管理 提供科研教學資源健康

12、決策 評價居民健康水平、醫(yī)療費用負擔、衛(wèi)生服務質(zhì)量和效果 居民健康檔案應遵循“為用而建”的宗旨，一份規(guī)范化的居民健康檔案，應體現(xiàn)“記錄一生、服務一生、管理一生、受益一生”的要求 真實性、科學性、完整性、連續(xù)性、可用性 15 轄區(qū)內(nèi)常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。以0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群為重點。 一、服務對象一、服務對象服務規(guī)范要點服務規(guī)范要點15城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范16二、服務內(nèi)容二、服務內(nèi)容：（家庭、居民）：（家庭、居民） 個人基本情況個人基本情況：姓名、性別等基礎信息和既往史、家族史等基本健康信息。

13、 健康體檢健康體檢：一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等。 重點人群健康管理記錄重點人群健康管理記錄：包括國家基本公共衛(wèi)生服務項目要求的06歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各類重點人群的健康管理記錄。 其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄其他醫(yī)療衛(wèi)生服務記錄：上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會診記錄等。16城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范（三）居民健康檔案的建立（三）居民健康檔案的建立轄區(qū)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生單位接受服務時建立;基層醫(yī)療衛(wèi)生單位入戶服務（調(diào)查）、疾病篩查、健康體檢時建立。 已建立居民電子健康檔案信息系統(tǒng)的地區(qū)建立規(guī)范化的居民電子健康

14、檔案 。健康檔案相關(guān)記錄表單，裝入居民健康檔案袋統(tǒng)一存放。居民電子健康檔案的數(shù)據(jù)存放在各縣（市、區(qū)）居民電子健康檔案基礎資源數(shù)據(jù)庫 。17城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范1818（四）居民健康檔案的使用（四）居民健康檔案的使用已建檔居民復診時，調(diào)閱并及時更新、補充相應記錄入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務時，查閱并補充相應內(nèi)容，更新電子健康檔案（37.4 %會調(diào)閱；門診量太大無暇翻閱 、信息利用價值不大，調(diào)取居民健康檔案繁瑣 ，已經(jīng)很了解患者基本信息 ）轉(zhuǎn)診、會診記錄所有的服務記錄統(tǒng)一匯總、及時歸檔 (使用：績效考核 社區(qū)診斷）城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范

15、19（一）建立、更新、保存。（二）遵循自愿與引導相結(jié)合的原則，注意保護隱私和數(shù)據(jù)安全。（三）多方式建立規(guī)范化居民健康檔案，醫(yī)療衛(wèi)生服務信息自動匯總到 電子健康檔案，及時更新信息。（四）統(tǒng)一為居民健康檔案進行編碼 采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時將建檔居民的身份證號作為身份識別碼。三、服務要求三、服務要求19城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范20（五）按照國家有關(guān)專項服務規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容（齊全、完整、真實）。（六）必需的檔案保管設施設備，指定專（兼）職人員負責 管理、維護。（七）積極應用中

16、醫(yī)藥方法為城鄉(xiāng)居民提供中醫(yī)健康服務。（八）電子健康檔案應遵循電子健康檔案管理的相關(guān)標準，與醫(yī)療保障系統(tǒng)相銜接，各醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間數(shù)據(jù)互聯(lián)互通、信息共享。20城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范考核要點考核要點健康檔案考核的重點是真實性、規(guī)范性真實性：居民對建檔的知曉情況-被建檔？ 內(nèi)容是否真實-閉門造車？規(guī)范性：檔案格式項目是否符合規(guī)范- 填寫內(nèi)容是否有缺項、錯項- 2、3項及以上為不規(guī)范使用率使用率：更新、區(qū)域內(nèi)信息資源的更新、區(qū)域內(nèi)信息資源的互聯(lián)互通互聯(lián)互通 22考核指標和目標要求考核指標和目標要求 （三個率）（三個率）得分得分= =（抽查的健康（抽查的健康檔案使用率檔案使用率/

17、50%/50%2020分分電子檔案建電子檔案建檔率檔率 電子檔案建檔率電子檔案建檔率80%80%；得分得分= =建立電子健建立電子健康檔案人數(shù)康檔案人數(shù)/ /轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)常住居民數(shù)常住居民數(shù)2020分分復核復核1010分分 健康檔案合健康檔案合格率格率 健康檔案合格率健康檔案合格率90%90%； 得分得分= =（抽查的健康（抽查的健康檔案合格率檔案合格率/90%/90%3030分）分）- -（不真實檔案數(shù)不真實檔案數(shù)1010分）分）復核復核1010分分 查閱統(tǒng)計查閱統(tǒng)計報表和電報表和電子健康檔子健康檔案案健康檔案使健康檔案使用率用率 健康檔案使用率健康檔案使用率50%50%； 抽查抽查1010

18、份不份不失訪檔案，失訪檔案，核實檔案真核實檔案真實性、規(guī)范實性、規(guī)范性性抽查抽查2020份健份健康檔案，核康檔案，核查檔案的動查檔案的動態(tài)使用情況態(tài)使用情況城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案服務規(guī)范-考核要點考核要點n1.合格的健康檔案： 健康檔案形式符合國家、省標準，個人信息表（空項錯項小于2項）、健康體檢表填寫空項、漏項或錯項各小于3項（包括3項）。 (一般人群)n2.有動態(tài)記錄的健康檔案： 是指1年內(nèi)有符合各類服務規(guī)范要求的相關(guān)服務錄的健康檔案即： 60歲以上老年人每年有健康檢查和健康管理記錄； 高血壓患者每年至少有4次面對面隨訪服務記錄、健康檢查記錄； 糖尿病患者每年至少有4次面

19、對面隨訪服務記錄、健康檢查記錄。24三級三級指標指標數(shù)據(jù)資料來源數(shù)據(jù)資料來源評分標準評分標準考核對考核對象象考核記錄考核記錄基層機基層機構(gòu)構(gòu)考核得考核得分分縣（市、縣（市、區(qū)）區(qū)）考核得分考核得分3.1.3.1.2 2 抽抽查的查的健康健康檔案檔案合格合格情況情況 （4040分）分） 提供提供20142014年度年度項目考核后的全項目考核后的全縣、各中心（衛(wèi)縣、各中心（衛(wèi)生院）健康檔案生院）健康檔案合格率?？己说暮细衤??？己说拿靠h（市、區(qū)）每縣（市、區(qū)）隨機抽查隨機抽查2020份份20152015年建立的居年建立的居民健康檔案，不民健康檔案，不足足2020份全部抽取，份全部抽取，剩余份數(shù)隨機抽

20、剩余份數(shù)隨機抽取取20142014年檔案補年檔案補足。足。根據(jù)檔案記根據(jù)檔案記錄、考核檔案填錄、考核檔案填寫是否符合寫是否符合20132013年省服務規(guī)范要年省服務規(guī)范要求。求。抽查中每抽查中每3份存在電話錯號、份存在電話錯號、號碼不存在的失號碼不存在的失訪檔案計為訪檔案計為1份份不真實檔案。不真實檔案。得分得分= =抽查的健抽查的健康檔案合格率康檔案合格率/90%/90%3030分分- -（不（不真實檔案數(shù)真實檔案數(shù)1010分）。抽查的健分）。抽查的健康檔案合格率康檔案合格率90%90%，按合格率，按合格率=90%=90%計算。計算。不真不真實檔案數(shù)實檔案數(shù)3 3份，份，現(xiàn)場考核不得分現(xiàn)場考

21、核不得分。機構(gòu)機構(gòu)1 1：抽查檔案數(shù)：抽查檔案數(shù)：現(xiàn)場考現(xiàn)場考核：核：合格檔案數(shù)：合格檔案數(shù)：機構(gòu)機構(gòu)2 2：抽查檔案數(shù)：抽查檔案數(shù)：合格檔案數(shù)：合格檔案數(shù)：復核情況：復核情況：1010分分得分得分=10=10（5%/5%/誤差）；誤差誤差）；誤差= =地地方自查考核電子方自查考核電子健康檔案合格率健康檔案合格率- -現(xiàn)場考核電子健現(xiàn)場考核電子健康檔案合格率；康檔案合格率；充許誤差充許誤差 5% 5% ，或地市自查考，或地市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場核結(jié)果小于現(xiàn)場考核結(jié)果的，復考核結(jié)果的，復核情況得滿分。核情況得滿分?？h（市、縣（市、區(qū)）：區(qū)）：抽查檔案總數(shù)：抽查檔案總數(shù)：復核得復核得分：分：合格檔

22、案總數(shù)：合格檔案總數(shù)：健康檔案合格健康檔案合格率：率：自考核健康檔自考核健康檔案合格率：案合格率：誤差：誤差：25問卷問卷序號序號 回答回答1 1基礎資料基礎資料1.11.1檔案編號檔案編號 1.21.2姓名姓名 1.31.3性別性別 男男 女女1.41.4聯(lián)系方式：聯(lián)系方式： 居民健康檔案核查表居民健康檔案核查表說明：1.隨機抽取2014年建立的居民健康檔案，每縣（區(qū)）核查20份。原則上每個基層機構(gòu)核查10份。2.第一步：隨機抽查10份不失訪的居民健康檔案。原則上每個基層機構(gòu)查5份。根據(jù)2014年檔案記錄，核查健康檔案真實性，核查其檔案填寫是否符合2013年版省規(guī)范要求。3.第二步：隨機抽查

23、10份健康檔案，核查健康檔案填寫是否符合2013年版省規(guī)范要求。4.根據(jù)核查結(jié)果，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。262 2居民健康檔案聯(lián)系情況及真實性居民健康檔案聯(lián)系情況及真實性2.12.1回答問題者與核查對象的關(guān)系：回答問題者與核查對象的關(guān)系： 本人本人 家屬家屬 其他（其他（ ）（結(jié)束問卷）（結(jié)束問卷） 未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）未聯(lián)系上（失訪，結(jié)束問卷）電話錯號電話錯號（失訪，結(jié)束問卷）（失訪，結(jié)束問卷） . .電話不存在電話不存在（失訪，結(jié)束問卷）（失訪，結(jié)束問卷）2.22.2您在過去一年內(nèi)您在過去一年內(nèi)/ /建檔時，接受過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康體檢嗎

24、或有醫(yī)生到家里體檢過建檔時，接受過基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康體檢嗎或有醫(yī)生到家里體檢過嘛？（根據(jù)檔案記錄核實）嘛？（根據(jù)檔案記錄核實）體檢過體檢過 與記錄相符與記錄相符 沒有體檢沒有體檢 與記錄相符與記錄相符沒有健康體檢沒有健康體檢 有體檢記錄（視為不真實，結(jié)束問卷）有體檢記錄（視為不真實，結(jié)束問卷）體檢過體檢過 沒有記錄（失訪，結(jié)束問卷）沒有記錄（失訪，結(jié)束問卷）記不清（失訪，結(jié)束問卷）記不清（失訪，結(jié)束問卷） 2.32.3這些體檢服務是免費的嗎？這些體檢服務是免費的嗎？是是 不是（收費金額及原因：不是（收費金額及原因： ）不清楚）不清楚2.42.4與健康檔案中的體檢記錄不符的內(nèi)容與健康檔案中的體

25、檢記錄不符的內(nèi)容（可多選。根據(jù)檔案記錄逐項核實，有（可多選。根據(jù)檔案記錄逐項核實，有1 1項與記錄項與記錄不符，即為不真實）不符，即為不真實）是否查體（心、肺、血壓）是否查體（心、肺、血壓） 生活方式（吸煙、飲酒情況）生活方式（吸煙、飲酒情況） 現(xiàn)存主要健康問題現(xiàn)存主要健康問題 疾病用藥情況疾病用藥情況2.52.5聯(lián)系情況聯(lián)系情況 失訪失訪 失訪，電話錯號失訪，電話錯號/ /不存在不存在 不失訪不失訪2.62.6真實性真實性 真實真實 不真實不真實273 3居民健康檔案規(guī)范性核查居民健康檔案規(guī)范性核查3.13.1健康檔案相應表單及內(nèi)容是否符合健康檔案相應表單及內(nèi)容是否符合浙江省基本公共衛(wèi)生服務

26、規(guī)范（浙江省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20132013年版）年版）的的要求要求是是 否（視為不合格）否（視為不合格）3.23.2居民居民“個人基本信息表個人基本信息表”填寫空項、漏項或錯項的欄目填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，（可多選，空項、漏項或錯項在空項、漏項或錯項在2 2項項及以上為不合格及以上為不合格）性別性別 出生日期出生日期 聯(lián)系電話聯(lián)系電話 電話錯號或不存在電話錯號或不存在（視（視為空項）為空項） 血型血型 藥物過敏史藥物過敏史 既往史既往史 家族史家族史 殘疾情況殘疾情況3.33.3居民居民“健康體檢表健康體檢表”填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，填寫空項、漏項或錯項的欄目（

27、可多選，空項、漏項或錯項在空項、漏項或錯項在3 3項項及以上為不合格及以上為不合格。）。）體檢日期體檢日期 癥狀癥狀 一般狀況一般狀況 生活方式生活方式 臟器功能臟器功能 查體（心、肺）查體（心、肺） 現(xiàn)存主要健康問題現(xiàn)存主要健康問題 主要用藥情況（主要用藥情況（無健康問題，可空項無健康問題，可空項） 健康評價健康評價 健康指導健康指導 危險因素控制（無明確危險因素，可空項）危險因素控制（無明確危險因素，可空項） 3.43.4是否合格是否合格 合格合格 不合格不合格考核人（簽字）： 考核時間： 考核單位負責人： 性性 別別0 0未知的性別未知的性別 1 1男男 2 2女女 3 3未說明的性別未

28、說明的性別 出生日期出生日期 身份證身份證號號工作單位工作單位本人電本人電話話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名聯(lián)系人聯(lián)系人電話電話常住類常住類型型1 1戶籍戶籍 2 2非戶籍非戶籍 民民 族族1 1漢族漢族 2 2少數(shù)民族少數(shù)民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不詳不詳 / RH/ RH陰性：陰性：1 1否否 2 2是是 3 3不詳不詳 / /文化程文化程度度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小學小學 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中專中專 5 5大學專科及以上大學專科及以上 6 6不詳不詳 7 7學齡前兒童學齡前兒童

29、職職 業(yè)業(yè)1 1、工人、工人 2 2、農(nóng)民、農(nóng)民 3 3、學生、學生 4 4、教師、教師 5 5、幼托兒童、幼托兒童 6 6、散居兒童、散居兒童 7 7、保育員及保姆、保育員及保姆 8 8、餐飲食品業(yè)、餐飲食品業(yè) 9 9、商業(yè)服務、商業(yè)服務 1010、醫(yī)務人員、醫(yī)務人員 1111、民工、民工 1212、牧民、牧民 1313、漁、漁船船民民 1414、干部職員、干部職員 1515、離退人員、離退人員 1616、家務及待業(yè)、家務及待業(yè) 1717、其他、其他 1818、保安、保安 1919、長途駕駛、長途駕駛員員 2020、美容足浴業(yè)、美容足浴業(yè) 2121、自由職業(yè)、自由職業(yè) 2222、建筑工人、建

30、筑工人 2323、個體、個體 2424、軍人、軍人 2525、科技、科技 婚姻狀婚姻狀況況1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3喪偶喪偶 4 4離婚離婚 5 5未說明的婚姻狀況未說明的婚姻狀況28個人基本信息表個人基本信息表姓名：姓名： 編號編號-29醫(yī)療費用醫(yī)療費用支付方式支付方式 1 1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2 2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3 3新型農(nóng)村合作醫(yī)療新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4 4貧困救助貧困救助 5 5商業(yè)醫(yī)療保險商業(yè)醫(yī)療保險 6 6全公費全公費 7 7全自費全自費 8 8其他其他 9 9職工家屬醫(yī)保職工家屬醫(yī)保 1010半勞保半勞保 1111學

31、生醫(yī)療基金或保險學生醫(yī)療基金或保險 1212市職工醫(yī)療保險市職工醫(yī)療保險1313省職工醫(yī)療保險省職工醫(yī)療保險 1414鐵路醫(yī)療保險鐵路醫(yī)療保險醫(yī)?？ㄌ栣t(yī)保卡號* * /藥物過敏史藥物過敏史1 1無無 有：有：2 2青霉素青霉素 3 3磺胺磺胺 4 4鏈霉素鏈霉素 5 5其他其他 /暴暴 露露 史史1 1無無 有：有：2 2化學品化學品 3 3毒物毒物 4 4射線射線 / / /既既 往往 史史疾疾病病1 1無無 2 2高血壓高血壓 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6惡性腫瘤惡性腫瘤 7 7腦卒中腦卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病9 9結(jié)核

32、病結(jié)核病 1010肝炎肝炎 1111其他法定傳染病其他法定傳染病 1212職業(yè)病職業(yè)病 1313其他其他 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月/ / 確診時間確診時間 年年 月月手手 術(shù)術(shù)1 1無無 2 2有：名稱有：名稱1 1 時間時間 / / 名稱名稱2 2 時間時間 外外 傷傷1 1無無 2 2有：名稱有：名稱1 1 時間時間 / / 名稱名稱2 2 時間時間 輸輸 血血 1 1無無 2 2有：原因有：原因1 1 時間時間 / / 原因原因2 2 時間時間 3

33、0家家 族族 史史父父 親親/ / / / / / 母母 親親/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1無無 2 2高血壓高血壓 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6惡性腫瘤惡性腫瘤 7 7腦卒中腦卒中8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9結(jié)核病結(jié)核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遺傳病史遺傳病史1 1無無 2 2有：疾病名稱有：疾病名稱 殘疾情況殘疾情況1 1無殘疾無殘疾 2 2 視力殘疾視力殘疾 3 3聽力殘疾聽力殘疾 4 4言語殘疾言語殘疾 5

34、5 肢體殘肢體殘疾疾6 6智力殘疾智力殘疾 7 7精神殘疾精神殘疾 8 8其他殘疾其他殘疾 殘疾證號殘疾證號* * 傷殘等級傷殘等級* * 級級/生育史生育史*現(xiàn)有子女人數(shù)現(xiàn)有子女人數(shù) 胎次胎次 產(chǎn)次產(chǎn)次 人流人流 次次 引產(chǎn)引產(chǎn) 次次避孕措施避孕措施:1:1無無 2 2絕育絕育 3 3放環(huán)放環(huán) 4 4藥物藥物 5 5皮埋皮埋 6 6男方落實男方落實 7 7其他其他 月經(jīng)史月經(jīng)史*初潮年齡初潮年齡 歲歲 絕經(jīng)年齡絕經(jīng)年齡 歲歲月經(jīng)周期月經(jīng)周期 天天 月經(jīng)持續(xù)時間月經(jīng)持續(xù)時間 天天 月經(jīng)量月經(jīng)量: 1: 1多多 2 2中中 3 3少少 4 4不穩(wěn)定不穩(wěn)定 / / 痛經(jīng)痛經(jīng): 1: 1有有2 2無

35、無3 3不詳不詳/ /簽約情況簽約情況*簽約：是簽約：是 否否簽約時間：簽約時間： 3131三三級指級指標標數(shù)據(jù)資料來數(shù)據(jù)資料來源源評分標評分標準準考核對考核對象象考核記錄考核記錄備備注注縣縣（市、（市、區(qū)）區(qū)）考核考核得分得分4.1.1抽抽查的查的健康健康檔案檔案使用使用率率（20分）分）每縣（市、每縣（市、區(qū)）機抽查區(qū)）機抽查40份健康檔案。份健康檔案。抽查的檔案中抽查的檔案中包括包括20份一般份一般人群，人群，20份重份重點人群。點人群。根據(jù)根據(jù)檔案記錄，核檔案記錄，核查其查其2014年健年健康檔案動態(tài)使康檔案動態(tài)使用情況，包括用情況，包括診療、健康教診療、健康教育、健康體檢育、健康體檢

36、（ 建檔體檢建檔體檢除外）除外） 滿分滿分20分。分。得分得分=抽抽查的健康查的健康檔案使用檔案使用率率/50%20分；分；抽查的抽查的健康檔案健康檔案動態(tài)使用動態(tài)使用率率50%，得分，得分=20分。分。機構(gòu)機構(gòu)1：抽查重點人群檔案數(shù)：抽查重點人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案：其中有動態(tài)記錄檔案：抽查一般人群檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：機構(gòu)機構(gòu)2： 抽查重點人群檔案數(shù)：抽查重點人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案：其中有動態(tài)記錄檔案：抽查一般人群檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：縣（市、縣（市、區(qū)）：區(qū)）：抽查重點人群檔

37、案數(shù)：抽查重點人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案：其中有動態(tài)記錄檔案：抽查一般人群檔案數(shù)：抽查一般人群檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：其中有動態(tài)記錄檔案數(shù)：抽查檔案總數(shù)：抽查檔案總數(shù)：有動態(tài)記錄檔案總數(shù)：有動態(tài)記錄檔案總數(shù)：健康檔案動態(tài)使用率：健康檔案動態(tài)使用率：3.使用率使用率321.隨機抽取2014年以前建立的居民健康檔案，每縣或市轄區(qū)至少核查20份一般人群的健康檔案，20份重點人群健康管理檔案，原則上每個基層機構(gòu)抽查1010份一般人群健康檔案一般人群健康檔案、1010份重份重點人員點人員健康管理檔案。根據(jù)2014年的記錄，核查檔案在2014年內(nèi)是否有按照2013年版省規(guī)范要求的動態(tài)記錄。2.

38、根據(jù)核查情況，在各題的選擇項中打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。問卷序號問卷序號 回答回答1 1基礎資料基礎資料1.11.1檔案編號檔案編號 1.21.2檔案類型檔案類型紙質(zhì)檔案紙質(zhì)檔案 電子檔案電子檔案1.31.3檔案種類：檔案種類：一般人群一般人群 老年人老年人 高血壓患者高血壓患者 糖尿病患者糖尿病患者 孕產(chǎn)婦孕產(chǎn)婦 兒童兒童居民健康檔案動態(tài)使用現(xiàn)場核查表居民健康檔案動態(tài)使用現(xiàn)場核查表33332 2居民健康檔案使用情況居民健康檔案使用情況2.2.1 120132013年是否有動態(tài)記錄年是否有動態(tài)記錄有有 沒有（結(jié)束問卷）沒有（結(jié)束問卷）2.2.2 2動態(tài)記錄種類（可多選）

39、動態(tài)記錄種類（可多選）健康體檢記錄（健康體檢記錄（建檔體檢除外建檔體檢除外） 隨訪記錄隨訪記錄 健康教育記健康教育記錄錄 就醫(yī)診療記錄就醫(yī)診療記錄考核人（簽字）：考核人（簽字）： 考核時間：考核時間： 考核單位負責人：考核單位負責人：城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范- -存在問題存在問題34u個別健康檔案缺乏真實性 吸煙、飲酒吸煙、飲酒u部分檔案只有個人基本信息只有個人基本信息而沒有沒有建檔時的一般體檢資料一般體檢資料。u健康檔案體檢表有缺項、漏項情況(現(xiàn)存主要健康問題沒有填寫，基本信息如電話號碼等缺失），對慢性病的健康評價和健康指導不規(guī)范。u自查考核合格率和現(xiàn)場考核合

40、格率差距大；自查考核合格率和現(xiàn)場考核合格率差距大；34 老年人健康管理服務規(guī)范績效考核要求一一老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范36基本概念 老年人健康管理：通過對老年人健康狀況的動態(tài)了解和綜合評估，早期發(fā)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)常見慢性疾病、常見腫瘤、損傷的危險因素，早期診斷早期診斷常見慢性疾病和常見腫瘤，及時向老年人進行相關(guān)健康教育，保障老年人的生活質(zhì)量。一、服務對象一、服務對象轄區(qū)內(nèi)60歲及以上常住居民。36老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范37二、服務內(nèi)容1.每年為老年人提供1次健康管理服務，包括：健康相關(guān)信息采集健康相關(guān)信息采集（詢問生活方式等、體格檢查、輔助檢查）健康狀況評估

41、健康狀況評估健康指導健康指導37老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范二、服務內(nèi)容（一）健康相關(guān)信息采集1.詢問生活方式等。通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。2.體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。3.輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。老年人健康管理服務規(guī)范老年

42、人健康管理服務規(guī)范39（二）健康狀況評估（二）健康狀況評估根據(jù)老年人體檢資料和生活方式等信息，對老年人健康狀況進行綜合評估，分為四種情況：存在慢性疾病、損傷危險因素；(將)新發(fā)現(xiàn)的、需要確診的常見慢性疾病、腫瘤患者；(剛)既往已經(jīng)確診高血壓或糖尿病等慢性疾病患者；(已)評估無異常發(fā)現(xiàn)。 （無）39老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范40( (三）健康指導三）健康指導 對所有加入管理的老年人，要告訴參加定期體檢，出現(xiàn)不適隨時就診，告知本次健康體檢結(jié)果，進行基本的健康教育和疾病預防知識宣傳，告知或預約下一次健康管理服務的時間。按照健康評估分類對不同情況的老年人進行相應的健康指導。 存在慢性

43、疾病、損傷危險因素的居民，針對具體情況進行健康教育及疾病危險因素干預，進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。 對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。 對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常、需要確診的老年人及時轉(zhuǎn)診，明確診斷，并建議定期復查。40老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范41三、服務要求三、服務要求具備服務內(nèi)容所需的基本設備和條件加強與相關(guān)單位或部門的聯(lián)系，及時掌握信息變化。加強宣傳，告知服務內(nèi)容，提高接受程度。及時將相關(guān)信息記入健康檔案。積極應用中醫(yī)藥方法提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導。4142考核指標目標要

44、求考核指標目標要求老年人健老年人健康管理率康管理率 老年人健康管理率老年人健康管理率65%65%；（3030分）分） 得分得分= =實際健康管實際健康管理率理率/65%/65%3030分分 , ,不真實檔案按比不真實檔案按比例扣除例扣除健康體檢健康體檢表完整率表完整率 健康體檢表完整率健康體檢表完整率70%70%； （3030分）分） 得分得分= =抽查的健康體抽查的健康體檢表完整率檢表完整率/70%/70%2020分分復核復核1010分分查閱統(tǒng)計查閱統(tǒng)計報表和電報表和電子健康檔子健康檔案，計算案，計算管理率管理率抽查抽查1010份老份老年人健康管年人健康管理檔案，核理檔案，核查體檢記錄查體檢

45、記錄的完整性的完整性老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范- -考核要點考核要點43三級三級指標指標數(shù)據(jù)資料來源數(shù)據(jù)資料來源評分標準評分標準考核對考核對象象考核記錄考核記錄基層基層機構(gòu)機構(gòu)考核考核得分得分縣（市、縣（市、區(qū)）考區(qū)）考核得分核得分3.6.2健康體健康體檢表完檢表完整率整率 （30分）分）考核的每縣考核的每縣（市、區(qū)）隨（市、區(qū)）隨機抽查機抽查20份份60歲及以上老年歲及以上老年人健康管理檔人健康管理檔案，案，核查核查2014（2015）年年X月月以后的健康體以后的健康體檢表記錄檢表記錄（不（不足足20份全部抽份全部抽取，剩余份數(shù)取，剩余份數(shù)隨機抽查隨機抽查2013年檔案補足

46、）年檔案補足）.根據(jù)檔案記錄根據(jù)檔案記錄，核查，核查2014年年度健康體檢表度健康體檢表填寫的內(nèi)容是填寫的內(nèi)容是否符合否符合2013年年省項目服務規(guī)省項目服務規(guī)范要求。范要求。現(xiàn)場考核：現(xiàn)場考核：20分分得分得分=抽查的健康體檢表抽查的健康體檢表完整率完整率/70%20分，抽查分，抽查的健康體檢表完整率的健康體檢表完整率70%，得分按，得分按20分計算。分計算。 機構(gòu)機構(gòu)1：合格體檢表合格體檢表數(shù)：數(shù)：機構(gòu)機構(gòu)2：合格體檢表合格體檢表數(shù)：數(shù)：核查情況：核查情況：10分分得分得分=10（5%/誤差）；誤差）；誤差誤差=地市自查考核老年人地市自查考核老年人健康體檢表完整率健康體檢表完整率-現(xiàn)場考現(xiàn)

47、場考核老年人健康體檢表完整核老年人健康體檢表完整率；充許誤差率；充許誤差5%， 或地或地市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場市自查考核結(jié)果小于現(xiàn)場考核結(jié)果的，復核情況得考核結(jié)果的，復核情況得滿分。滿分。 縣（市、縣（市、區(qū)）：區(qū)）：合格體檢表合格體檢表總數(shù)：總數(shù)：老年人健康老年人健康體檢表完整率體檢表完整率：自查考核老自查考核老年人健康體檢年人健康體檢表完整率：表完整率：誤差：誤差：復核復核得分：得分：年度老年人健康檢查和健康管理登記表.doc44問卷問卷序號序號 回答回答1 1基礎資料基礎資料1.11.1檔案編號檔案編號 1.21.2姓名姓名 1.31.3性別性別 男男 女女1.41.4聯(lián)系方式聯(lián)系方式

48、老年人健康體檢記錄核查表老年人健康體檢記錄核查表說明：1.隨機抽取60歲及以上老年人健康管理檔案，考核的每縣（區(qū)）隨機抽查20份，根據(jù)檔案記錄，核查2014年1月以后的健康體檢記錄以及相應的檢測表單是否符合2013年版省規(guī)范要求。2.根據(jù)核查結(jié)果，在各題的選擇項上打“”，將各題回答結(jié)果的選項序號填在“回答”欄中。452 2老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查老年人健康體檢記錄規(guī)范性核查2.12.1健康體檢表相應表單及內(nèi)容是否符合健康體檢表相應表單及內(nèi)容是否符合省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（省基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（20132013年版）年版）要求要求是是 否（視為不合格）否（視為不合格）2.22.2是否有健康

49、體檢中的輔助檢查化驗單是否有健康體檢中的輔助檢查化驗單（原件或復印件）（原件或復印件）有有 沒有（視為不合格）沒有（視為不合格）2.32.3健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選健康體檢記錄中填寫空項、漏項或錯項的欄目（可多選，空項、漏項或錯項在，空項、漏項或錯項在3 3項項及以上及以上，或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。），或血壓、空腹血糖任一項未填，為不合格。）癥狀癥狀 血壓血壓 空腹血糖空腹血糖 身高、體重身高、體重 老年人生活自理能力評老年人生活自理能力評估（有評估表）生活方式估（有評估表）生活方式 視力、聽力視力、聽力 運動功能運動功能 血常規(guī)血常規(guī) 尿尿常規(guī)常規(guī) 肝功

50、能肝功能（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素）（血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素） 腎功能腎功能（血（血清肌酐、血尿素氨）清肌酐、血尿素氨） 血脂血脂 心電圖心電圖 主要用藥情況（無健康問題，可空主要用藥情況（無健康問題，可空項）項） 健康評價健康評價 危險因素控制危險因素控制 考核人（簽字）： 考核時間： 考核單位負責人：老年人健康管理服務規(guī)范老年人健康管理服務規(guī)范- -存在問題存在問題46u健康管理率計算(體檢+評價+指導)u老年人年度健康體檢表有缺項、漏項情況u老年人生活自理能力評估表：有結(jié)果無原始記錄單u有體檢記錄而沒有體檢化驗單，有的體檢化驗單沒有姓名、性別、年齡，日期、審核人

51、員簽名等u老年人年度體檢健康評價錯誤，控制危險因素指導錯誤u健康指導無46 高血壓患者健康管理服務規(guī)范績效考核要求一一一、服務對象一、服務對象轄區(qū)內(nèi)轄區(qū)內(nèi)3535歲歲及以上及以上原發(fā)性原發(fā)性高血壓患者高血壓患者二、服務內(nèi)容二、服務內(nèi)容高血壓健康管理服務規(guī)范高血壓健康管理服務規(guī)范高高血血壓壓篩篩查查階段階段1階段階段2階段階段 3分分級級管管理理隨隨訪訪評評估估分分類類干干預預健健康康體體檢檢 對轄區(qū)內(nèi)對轄區(qū)內(nèi)3535歲及以上常住居民，在其歲及以上常住居民，在其每年第一次每年第一次來機構(gòu)就診時來機構(gòu)就診時測量血壓。測量血壓。 對對第一次發(fā)現(xiàn)第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓收縮壓140mmHg140mmHg和（或

52、）舒張壓和（或）舒張壓90mmHg90mmHg的居的居民，去除可能引起血壓升高的因素后預約復查，民，去除可能引起血壓升高的因素后預約復查，非同日非同日3 3次血壓次血壓高高于正常，初步診斷為高血壓，必要時建議轉(zhuǎn)診，于正常，初步診斷為高血壓，必要時建議轉(zhuǎn)診，2 2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果、對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可果、對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。疑繼發(fā)性高血壓患者及時轉(zhuǎn)診。高血壓健康管理服務規(guī)范高血壓健康管理服務規(guī)范高血壓患者分級管理要求高血壓患者分級管理要求（三個概念要理清三個概念要理清）按血壓值分級按血壓

53、值分級危險因素分層危險因素分層病人管理分級病人管理分級一級一級（140159/9099 140159/9099 ）低危低危一級管理（一級管理（3個月個月1次）次）二級二級（160179/100109160179/100109）中危中危二級管理（二級管理（2個月個月1次）次）三級三級（180/110180/110）高危高危三級管理（三級管理（1個月次）個月次）第一個概念第一個概念：成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級：成人原發(fā)性高血壓血壓水平分級(18(18歲）歲）類類 別別收縮壓收縮壓舒張壓舒張壓正常血壓120和80正常高值120-139或80-89高血壓高血壓1 1級高血壓級高血壓140-15914

54、0-159或或90-9990-992 2級高血壓級高血壓160-179160-179或或100-109100-1093 3級高血壓級高血壓180180或或110110單純收縮期高血壓140和3低危低危中危中危高危高危很高危很高危15%30% 30% 53 心血管病危險因素心血管病危險因素（7 7個）個）n男性55歲；女性65歲n早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L（注意（注意與高危人群的與高危人群的危險危險因素不同因素不同!）高血壓高危人群判定標準（高血壓高危人群判定標準（9 9個危險因素）個危險因素）正常高值血壓（收縮壓12

55、0139mmHg和/或舒張壓80-89mmHg），同時伴有下列一項及以上危險因素者： 男性55歲，女性65歲； 超重或肥胖（體重指數(shù)BMI24 kg/m2和/或腰圍男性85cm，女性80cm）； 高血壓家族史（一、二級親屬）； 吸煙； 長期過量飲酒（每日飲白酒100m1且每周飲酒4次）； 長期膳食高鹽（食鹽量10克/日）； 缺乏體力活動; 血脂異常：膽固醇5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白膽固醇3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯1.70mmol/L(150mg/dl)；(9) 糖調(diào)節(jié)異常：空腹血糖6

56、.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小時血糖7.8mmol/L(140mg/dl)。 高危人群每半年測量一次血壓高危人群每半年測量一次血壓,100/,100/鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)。高血壓危險分層高血壓危險分層 根據(jù)高血壓患者的血壓分級，根據(jù)高血壓患者的血壓分級，結(jié)合結(jié)合心血管病的危險因素、靶器官損害心血管病的危險因素、靶器官損害以及以及并存的臨床情況等影響預后并存的臨床情況等影響預后的因素確定高血壓危險分層，將危險的因素確定高血壓危險分層，將危險量化為低危、中危、高危和很高危量化為低危、中危、高危和很高危 低危層低危層：高血壓：高血壓1 1級無其他危險因素者級無其他危險因素者 中危層中危層：高血壓

57、：高血壓1 1級伴有級伴有1 12 2個危險因素者個危險因素者 高血壓高血壓2 2級伴有級伴有0 02 2個危險因素者個危險因素者 高危高危/ /很高危層很高危層：高血壓：高血壓1 12 2級同時有級同時有3 3個及以上危險因素或個及以上危險因素或靶器官靶器官損害或伴臨床疾患損害或伴臨床疾患，或高血壓，或高血壓3 3級者級者 分級管理分級管理u一級管理對象：一級管理對象： 1級高血壓且無其它危險因素的高血壓患者（低危）u二級管理對象二級管理對象： 1級高血壓伴有1-2個危險因素的高血 壓患者（中危） 2級高血壓伴有0-2個危險因素的高血壓患者（中危）u三級管理對象：三級管理對象： 除納入一、二

58、級管理以外的高血壓患者(高危、很高危） (一級血壓伴三個危險因素) u對初次納入管理的新發(fā)或既往確診患者，根據(jù)目前血壓/血糖水平、預后的危險分層、并發(fā)癥/合并癥情況確定管理級別u患者管理級別原則上每年調(diào)整每年調(diào)整1 1次次，如無特殊情況，不建議根據(jù)隨訪血壓/血糖變化頻繁調(diào)整管理級別.1212月分層月分層評估必須所有病例重新評估必須所有病例重新1 1次！次！u如隨訪管理中患者病情突然惡化，出現(xiàn)心、腦、腎、神經(jīng)等高血壓/糖尿病相關(guān)疾病時，應根據(jù)患者病情及時調(diào)及時調(diào)整管理級別整管理級別，按新的管理級別進行管理u社區(qū)如遇危險分層困難的患者，應請上級醫(yī)院專家會診，協(xié)助確定管理級別 管理級別調(diào)整管理級別調(diào)

59、整高血壓健康管理服務規(guī)范高血壓健康管理服務規(guī)范- -考核要點考核要點考核指標考核指標指標值指標值管理率管理率40%40%規(guī)范管理率規(guī)范管理率國家國家6060% %( (我市我市65%)65%)控制率控制率40%40%高血壓患者管理率高血壓患者管理率 高血壓患者管理率高血壓患者管理率=年內(nèi)已管理高血壓患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算： 轄區(qū)常住成年人（18歲及以上）口總數(shù)成年人高血壓患病率（通過當?shù)亓餍胁W調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。▍^(qū)、市）或全國近期高血壓患病率指標）23.56%現(xiàn)場核查不真實，按比例扣總數(shù)高血壓患者規(guī)范管理率高血壓患者規(guī)范管理率 規(guī)范

60、管理率規(guī)范管理率= =按照規(guī)范要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100 規(guī)范管理的含義：規(guī)范管理的含義： 1.建檔 2.隨訪管理（實施分級管理、隨訪評估和分類干預，其中每年提供至少4次面對面隨訪和1次較全面的健康體檢） 3.檔案填寫規(guī)范（信息真實，必填項目完整且無邏輯錯誤）管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率 管理人群血壓控制率管理人群血壓控制率=最后一次隨訪血壓達標人數(shù)/年內(nèi)管理的高血壓人數(shù)100 血壓控制達標值為達標值為140/90mmHg1、失訪判斷：失訪判斷：未聯(lián)系上、電話未接、電話錯號、電話不存在；不知道自己/核查對象的患病情況；不知道/不記得自己/核查對象隨訪或體