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申請(qǐng)授予醫(yī)師資格審核表姓 名性 別近期二寸免冠正面半身照片（單位蓋章）出生年月民 族畢業(yè)學(xué)校學(xué) 歷畢業(yè)證書(shū)編號(hào)專 業(yè)身份證號(hào)碼 準(zhǔn)考證號(hào)考試成績(jī)工作單位： 登記號(hào)（機(jī)構(gòu)代碼）:通訊地址:郵政編碼聯(lián)系電話申請(qǐng)授予醫(yī)師資格級(jí)別及類別: 申請(qǐng)人簽名: 年 月 日單位意見(jiàn)： 負(fù)責(zé)人： 公 章 年 月 日市級(jí)衛(wèi)生行政部門初審意見(jiàn)級(jí)別:類別:負(fù)責(zé)人: 公 章年 月 日省級(jí)衛(wèi)生行政部門意見(jiàn)類別: 醫(yī)師資格證書(shū)編碼：負(fù)責(zé)人: 公 章 年 月 日注：此表一式二份，一份存申請(qǐng)人人事檔案，一份留省級(jí)衛(wèi)生行政部門備案。類 號(hào)醫(yī)師（士）專業(yè)技術(shù)資格審核表姓 名性 別出生年月工作單位工作時(shí)間政治面貌民 族身體狀況學(xué) 歷畢業(yè)時(shí)間畢業(yè)學(xué)校專業(yè)學(xué)制學(xué)位考試級(jí)別類 別考試成績(jī)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)省或市衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)根據(jù)衛(wèi)人發(fā)2000462號(hào)文件規(guī)定。參加全國(guó)執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格考試合格，取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格，同時(shí)取得醫(yī)師（士）專業(yè)技術(shù)資格。專業(yè)技術(shù)資格時(shí)間從執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書(shū)發(fā)證日期起算。該同志從 年 月取得專業(yè)技術(shù)資格。（蓋章）法人代表 年 月 日 江蘇省衛(wèi)生廳印制附：同時(shí)需提供以下申請(qǐng)材料：1、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件；2、授予醫(yī)師資格審核表需一式2份；3、合格考生成績(jī)單粘貼于其中一份

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